Nátriumkorlátozás szívelégtelenség esetén: előny vagy kár?

Matthew C. Konerman

1 Belgyógyászati Klinika, Kardiovaszkuláris Orvosi Osztály, Michigani Egyetem, Ann Arbor, MI, USA

Scott L. Hummel

1 Belgyógyászati Klinika, Kardiovaszkuláris Orvosi Osztály, Michigani Egyetem, Ann Arbor, MI, USA

2 Kardiológiai osztály, Ann Arbor Veterans Affairs Health System, Ann Arbor, MI, USA

Absztrakt

A jelenlegi irányelvek eltérnek a szívelégtelenségben (HF) szenvedő betegek étrendi nátrium-bevitelének ajánlott mennyiségétől. Megfigyelési tanulmányok és a hipertónia szakirodalma alátámasztják azt az elképzelést, hogy a nátrium-korlátozás javítja a HF eredményeit. Ezzel szemben számos randomizált, kontrollált vizsgálat azt sugallja, hogy az étrendi nátrium-korlátozás a hypovolemia és a fokozott neurohormonális aktiváció révén kárt okozhat. Hipertóniás állatmodellek és emberek adatai azt sugallják, hogy az étrendi nátrium bevitelt egyedileg kell szabni a HF súlyossága és a nátriumterhelésre adott fiziológiai válasz alapján. A jövőbeni vizsgálatoknak ki kell értékelniük a nátriumbevitel, a folyadékbevitel és a vizelethajtók közötti kölcsönhatásokat, hogy megfeleljenek a klinikai gyakorlatnak és javítsák a biztonságot. Több információra van szükség több területen, ideértve a nátrium bevitel pontos mérését, az étrendi változások végrehajtását a HF betegeknél, valamint olyan biomarkerek létrehozását, amelyek megjósolják a reakciót a nátrium bevitel változásaira. További vizsgálatokra van szükség sürgősen a leggyakrabban ajánlott öngondoskodási stratégia valódi hatásának megállapításához.

Bevezetés

Az országosan reprezentatív felmérési adatok szerint több mint ötmillió amerikai él szívelégtelenségben (HF). Az Egyesült Államok népességének öregedésével a HF előfordulása várhatóan 25% -kal nő az elkövetkező évtizedekben. 1 2012-ben becslések szerint 32 milliárd dollárt költöttek a HF-vel kapcsolatos ellátásra az Egyesült Államokban, e kiadások nagy része a HF dekompenzációja miatt történő kórházi ápoláshoz kapcsolódott. 1 A Medicare és Medicaid Services Központ most pénzügyileg bünteti a kórházakat az idősebb HF betegek túlzott 30 napos visszafogadási arányai miatt. A HF és az ezzel járó morbiditás, különösen a kórházi ápolás előfordulásának csökkentése a biztosítási ügyfelek és az állami egészségügyi hatóságok egyik fő céljává vált.

Ezen irányelvek változékonysága nem meglepő, tekintve a HF nátrium-korlátozására vonatkozó adatok kevésségét. A nátrium-korlátozás indoklásának nagy része a magas vérnyomásban, a HF egyik fő kockázati tényezőjében végzett vizsgálatokból származik, de nem világos, hogy ezek a tanulságok hogyan fordulnak át prevalens HF-ben szenvedő betegek számára. A legtöbb megfigyelési tanulmány alátámasztja azt az elképzelést, hogy az alacsony nátrium-bevitel javítja a HF eredményeit. Az elvégzett néhány ellenőrzött vizsgálat azonban, bár nehezen értelmezhető, azt sugallja, hogy a szigorú nátriumkorlátozás káros lehet egyes HF-es betegeknél. Ennek a nyilvánvaló ellentmondásnak a fényében érdemes áttekinteni azokat a bizonyítékokat, amelyek a HF nátrium-korlátozása mellett és ellen érvelnek.

A nátriumkorlátozás mellett szóló érvek

A szisztémás magas vérnyomás a populációnak tulajdonítható HF-kockázat több mint 40% -át teszi ki, és az esetek 91% -ában megelőzi a HF kialakulását. 14 A HF életkori kockázata megduplázódik, ha a vérnyomás ≥ 160/100, szemben a 15-zel, és a szisztolés hipertónia kezelése még nagyon idős felnőtteknél is jelentősen csökkenti az incidens HF-t. 16 A magas nátrium-fogyasztást régóta a hipertóniát elősegítő egyik fő módosítható tényezőnek tekintik a populációkban. 17 34 vizsgálat metaanalíziséből származó adatok, amelyek 3230 résztvevőt tartalmaznak, alátámasztják a só (nátrium-klorid) bevitel és a vérnyomás közötti dózis-válasz összefüggést napi 3–12 gramm tartományban. 18 A közösségekben a mérsékelt nátrium-korlátozást elérő számos beavatkozás szintén sikeresen csökkentette a populáció vérnyomását. 19.

A HF-ben már diagnosztizált betegek esetében sokan azt állítják, hogy a térfogat-visszatartás patofiziológiája szigorú nátriumkorlátozást ír elő. A HF-t a csökkent vesefúziós állapot jellemzi, ami szimpatikus és renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódáshoz vezet, 31, 32 elősegíti a nátrium visszaszívódását és a víz retencióját a proximális és disztális nephronnál. Ebben a „só-avid” állapotban a neurohormonális aktiváció hátterében a felesleges nátriumbevitel elősegíti a volumen megtartását és a pangásos tünetek kialakulását a HF-ben. Kórházban fekvő HF-betegeknél a kórházi mentesítés elégtelen klinikai dekongesztációja megjósolja a HF visszafogadását és minden okból bekövetkező halálozást. A felmerülő adatok azt mutatják, hogy a HF vaszkuláris túltöltése aktiválja a prooxidáns és a gyulladásgátló génprogramokat az endothelsejtekben, 34 és fontos szerepet játszhat a cardiorenalis diszfunkcióban. 35, 36

Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a zavart nátriumkezelés már a HF folyamán nyilvánvaló. Volpe és mtsai. (1993) 12 magas nátriumtartalmú étrendre adott hemodinamikai választ vizsgált 12 NYHA I-II osztályú HF-ben szenvedő betegnél. Az egészséges kontrollokkal ellentétben a HF-ben szenvedő betegeknél megnövekedett a vég-szisztolés és a diastolés bal kamrai térfogat, anélkül, hogy a nátriumterhelés hatására a stroke térfogata kompenzatív módon növekedett volna. Ennek eredményeként a HF-betegeknél a kontrollokhoz képest megnövekedett a nátrium-visszatartás és a súlygyarapodás. 37 Még a strukturális szívbetegségben szenvedő betegeknél is, akiknek soha nem voltak HF-tünetei, fennáll a natriuresis károsodása. McKie és mtsai. (2011) két, 20 tünetmentes szisztolés vagy legalább mérsékelt diastolés bal kamrai diszfunkciójú betegből álló csoportban tanulmányozták a folyadék túlterhelésére adott választ. A kontrollokhoz képest ezek a betegek nem növelték a vizelet nátrium-kiválasztásának sebességét a normál sóoldat térfogat-bővülésére reagálva, és csökkentett vizeletszintet engedtek el a cGMP-ből, amely a natriuretikus peptidek downstream effektora. 38

Számos HF-betegek megfigyeléses vizsgálata összefüggéseket mutatott ki az alacsonyabb étrendi nátrium-bevitel és a jobb HF-állapot között. 232 NYHA III-IV osztályú HFREF-ben szenvedő beteg prospektív vizsgálatában Son és mtsai. megállapította, hogy azok a betegek, akiknek a 24 órás vizelet-nátrium kiválasztása meghaladja a 3 grammot, nagyobb tünetterhelést és rövidebb szívritmus-mentes intervallumot mutatnak egy 12 hónapos periódus alatt. Arcand és munkatársai 123 orvosilag stabil, ambuláns HFREF-ben szenvedő nátrium-kiválasztást mértek 24 órás vizelettel 3 évig. A nátrium-bevitel legnagyobb tertilitása a dekompenzált HF megnövekedett epizódjaival, a megnövekedett HF-kórházi kezelésekkel és a megnövekedett mortalitással járt. 40 Előrehaladott betegségben szenvedő HFREF-es betegeknél a sós ételek gyakori bevitele összefüggésben áll a sürgős transzplantáció szükségességével. 41

Összefoglalva, részben a vérnyomáscsökkentő hatása révén a nátrium-korlátozás csökkentheti a HF előfordulását. Ez társulhat olyan fiziológiai változásokkal is, amelyek késleltetik a HF kialakulását vagy lassítják a HF progresszióját. Megfigyelési adatok arra utalnak, hogy a nátrium-korlátozás javíthatja a HF eredményeit.

A nátriumkorlátozás elleni érvek

Annak ellenére, hogy az étrendi nátrium-korlátozás betartását „a HF-betegség kezelésének sarokkövének” írták le, 2 HF-betegnek nehézségekbe ütközik az alacsony nátriumtartalmú étrend betartása. Az ételnaplók áttekintése után Friediani et al. arra a következtetésre jutott, hogy az NYHA II-III. osztályú HF-betegek csak harmada fogyasztott kevesebb, mint 2000 mg nátriumot naponta. 45 Számos akadály létezik, amelyek csökkentik a nátriumtartalmú étrend betartását. Bentley és mtsai. (2005) a következő három témát határozta meg: az ismeretek hiánya, a szocializációba való beavatkozás (pl. A családtagok preferenciái, gyakran étkezések) és a megfelelő ételválasztékhoz való hozzáférés hiánya. 46 Ezen túlmenően a HF-betegek 42% -a egy vizsgálatban nem tudta számszerűsíteni a nátriumtartalmat az élelmiszer-címkék olvasásával. 47 Sok HF-ben szenvedő betegeknél fokozottabban élvezik a sót, így nehezebb ellenállni a magas nátriumtartalmú ételeknek. 48

Míg a kórházak gyakran korlátozzák az étrendi nátriumot kórházi betegeknél, 55 meglepően kevés tanulmány formálisan értékelte a nátriumkorlátozás értékét a fekvőbetegekben. Aliti és mtsai. (2013) nemrégiben randomizált 75 beteget akut dekompenzált HFREF-ben (átlagos EF 26%) szigorú nátrium- (800 mg/24 óra) és folyadék (800 ml/24 óra) korlátozásra vagy liberális nátrium- és folyadékbevitelre. Három nap elteltével nem volt szignifikáns különbség a fogyásban, a vizeletmennyiségben, a klinikai javulásban, az alkalmazott vizelethajtó mennyiségében vagy a kisütés idejében. A visszafogadási arány a 30. napon hasonló volt a két csoport között. 56 Bár a tanulmány nem tudta elkülöníteni a folyadékkorlátozás és a nátriumkorlátozás hatását, az eredmények azt sugallják, hogy a sok kórházban alkalmazott szokásos 2000 mg/napnál intenzívebb nátriumkorlátozás nem gyorsítja a klinikai javulást vagy csökkenti a tartózkodás hosszát.

A nátrium-korlátozással foglalkozó néhány ellenőrzött tanulmány a krónikus HF kezelésében egyetlen olasz kutatócsoportból származik. Paterna és mtsai. (2008) 232 II osztályú tünettel rendelkező HFREF beteget vont be harminc nappal a felvétel után a IV osztályú tünetekre és a vizelethajtó rezisztenciára. A beiratkozott betegeknek EF 57-re volt szükségük. Az alacsony nátriumtartalmú étrend növelte az aldoszteron és a renin szintjét, és rosszabb vesefunkcióval járt. Ezen tanulmányok mellett, a nátrium-korlátozás, a folyadék-korlátozás és a diuretikus adagolás ideális kombinációjának meghatározása érdekében ugyanaz a csoport 410 HFREF-es beteget randomizált (a fent felsorolt azonos felvételi kritériumok alapján választottak ki) 2 × 2 × 2 faktoriális tervezést alkalmazva. az alábbiak szerint: 1,8 vagy 2,8 gramm nátrium naponta, 1 vagy 2 liter folyadék naponta, valamint 125 vagy 250 mg furoszemid naponta kétszer. Az a csoport, amely napi 2,8 gramm nátriumot, napi 1 liter folyadékot és napi kétszer 250 mg furoszemidet kapott, csökkentette a visszavételeket és az alacsonyabb mortalitás felé mutató tendenciát követett 180 napos követés után. 58

Eddigi legnagyobb vizsgálatuk során ugyanaz a csoport 1771 kórházi HFREF-es beteget randomizált III osztályú tünetekkel, akik nem reagáltak a járóbeteg-kezelésre. Az intervenciós csoport hipertóniás sóoldatot kapott hurok diuretikumokkal, miközben közepes nátriumtartalmú étrendet fogyasztott (2,8 g/nap); a kontrollcsoport diurézist kapott hipertóniás sóoldat nélkül, miközben alacsony nátriumtartalmú étrendet fogyasztott (1,8 g/nap). Valamennyi beteg napi kétszer 250 mg furoszemidet kapott IV-ben, 1 liter folyadékkorlátozás mellett a 4-6 napos kezelési periódus alatt. A hipertóniás sóoldatot és a mérsékelt nátriumtartalmú étrendet kapó betegek rövidebb kórházi tartózkodás alatt nagyobb diurézist és natriuresist, alacsonyabb NYHA osztályt és alacsonyabb B típusú natriuretikus peptidszintet értek el. Kibocsátáskor minden beteg naponta kétszer 50-125 mg furoszemidet kapott (a fekvőbeteg igényeinek megfelelően adagolva), és folytatták az eredetileg kijelölt étrendet. Az 57 hónapos követés során az intervenciós csoportba tartozó betegeket ritkábban fogadták vissza, és alacsonyabb volt a halálozásuk. 59

Összefoglalva, ezek a provokatív eredmények azt sugallják, hogy a nátrium-korlátozás elkerülése fokozhatja a diurézisre adott reakciót, gyorsabb kompenzációhoz vezethet, és kedvezőbb hosszú távú kimenetelre hajlamosíthatja a betegeket. Azonban, amint azt az Orvostudományi Intézet nemrégiben készített felülvizsgálata kiemelte, ezeknek a vizsgálatoknak számos gyengesége van. 60 Először is, az általánosíthatóságot korlátozza az a tény, hogy ezek a vizsgálatok csak HFREF betegeket vontak be kórházba refrakter III-IV osztályú szívelégtelenséggel egyetlen földrajzi régióból. Ezenkívül nagyon nagy adag diuretikumot használtak, gyakran szigorú folyadékkorlátozások mellett. A diuretikus adagolás és a folyadékkorlátozás nem változott a követés során, és a nemkívánatos események összefüggésben állhattak az intravaszkuláris térfogat kimerülésével. Sok résztvevő nem kapott optimális neurohormonális blokádot a HFREF-hez (például a csoport hozzárendelésétől függően ezekben a tanulmányokban a résztvevők 7-70% -át béta-blokkolókkal kezelték, szemben az amerikai OPTIMIZE-HF nyilvántartás 7% -ával). Végül a közelmúltban visszavonták ezeknek a tanulmányoknak a metaanalízisét, mert aggodalomra ad okot, hogy duplikált adatokat tartalmaznak. Ezen okok miatt további randomizált vizsgálatokra van szükség a nátrium-korlátozás hatásának felderítéséhez a HF-betegek kimenetelére.

A moderálás vagy az egyénre szabott célok érvei

Egyes kutatók azzal érvelnek, hogy „J-alakú” kapcsolat van a nátrium-bevitel és a kardiovaszkuláris kimenetel között. 9 randomizált, kontrollált vizsgálat és 23 megfigyelési vizsgálat (amelyek többségében az USA általános lakosságának alanyait vették figyelembe, nem pedig a HF-betegek körében) áttekintését követően Alderman & Cohen azt állítja, hogy a napi 2,5-6,0 gramm közötti és alatti nátrium-bevitel összefüggésben áll fokozott kardiovaszkuláris kockázat. 62 O'Donnell és mtsai. (2011) 28 880 betegnél megfigyelt elemzést végeztek kardiovaszkuláris betegségben vagy cukorbetegségben, éhomi reggeli vizeletminta felhasználásával becsülték meg a 24 órás vizelet-nátrium kiválasztást. A medián 56 hónapos követés után mind a 7 g/napnál nagyobb nátrium-kiválasztás, mind a 3 g-nál kevesebb napi nátrium-kiválasztás szignifikánsan megnövekedett kockázatot jelentett a HF kórházi kezelésére. 63

Megfigyelési adatok arra utalnak, hogy szükség lehet a nátrium-korlátozásra a beteg HF súlyosságához. Lennie és mtsai. (2011) prospektív módon 302 NYHA I-IV osztályú HF-s beteget vizsgált, egyetlen 24 órás vizelet-nátrium-kiválasztás mérést alkalmazva a kiindulási nátrium-bevitel rétegzésére. A beiratkozás előtt a gyógyszeres kezelésnek (beleértve a vizelethajtókat is) legalább három hónapig stabilnak kellett lennie. A betegeket 12 hónapon keresztül követték a sürgősségi osztály látogatásainak összesített eredménye miatt, súlyosbodva a HF, a HF kórházi kezelés és a halál miatt. A kiindulási vizelet-nátrium> 3 gramm/24 óra szignifikánsan hosszabb eseménymentes túléléssel volt összefüggésben az NYHA I-II osztályú betegeknél. Ezzel szemben a vizelet-nátrium> 3 gramm/24 óra több mint kétszeresére növelte az elsődleges kimenetel veszélyét az NYHA III-IV osztályú betegeknél. Ez arra utal, hogy a nátrium-korlátozás előnyösen előnyös lehet az előrehaladott HF-ben szenvedő betegek számára, és alátámasztja azt a hipotézist, hogy a korábban kompenzált HF-betegek neurohormonális aktiválása kiküszöbölheti vagy csökkentheti az étrendi nátrium-korlátozás előnyeit. 64.

A dilemma megoldása abban a tekintetben, hogy korlátozzuk-e és mennyire korlátozzuk a nátriumot a HF-hez kapcsolódó szövődmények megelőzésére, összefüggésbe hozható-e az egyéni válasz különbségeivel. Ellenőrzött táplálkozási vizsgálatok azonosították a „sóérzékeny” vérnyomás fenotípussal rendelkező alanyokat, vagyis azokat, akiknél a vérnyomás magasabb a magas nátrium bevitel alatt, mint az alacsony nátrium bevitel alatt, és azokat, akiknek a „sónak ellenálló” vérnyomása van, és akiknek a válaszai minimális vagy akár depresszor. 65 A sóérzékeny fenotípus következetesen növeli a hosszú távú általános mortalitást és a kardiovaszkuláris morbiditást, függetlenül a kiindulási vérnyomástól. 66, 67 A sóérzékeny állatmodellekben kamrai diasztolés diszfunkció, bal kamrai hipertrófia, megnövekedett artériás merevség és HF alakul ki a magas nátrium-bevitel mellett. 68 A célszerv károsodásának mechanizmusait, amelyek magukban foglalják az étrend által kiváltott oxidatív stresszt és az érgyulladást, nem kevesebb, mint 16 sóérzékeny kísérleti modell osztozik. 68-72 Megjegyzendő, hogy a felmerülő adatok arra utalnak, hogy az oxidatív stressz és az érrendszeri gyulladás kulcsfontosságú szerepet játszik az emberekben a HF előfordulásában, a progresszióban és az akut dekompenzációban. 34, 73-75

Az állatmodellekhez hasonlóan a sóérzékeny embereknél is HF-sel összefüggő kardiovaszkuláris rendellenességek alakulnak ki, beleértve a magasabb bal kamrai tömeget, a nagyobb bal pitvari méretet, a kamrai diasztolés diszfunkciót és a kiindulási vérnyomástól független fokozott mikrovaszkuláris betegség bizonyítékát. 76, 77 Míg a genetikai tényezőket összekapcsolják a sóérzékenységgel, a 78, 79 demográfiai adatok és a társbetegségek még fontosabbak lehetnek. A sóérzékeny fenotípussal összefüggő tényezők, például az időskor, a magas vérnyomás, a központi elhízás, az alvási apnoe, az inzulinrezisztencia és a krónikus veseelégtelenség nagyon elterjedtek a HF kohorszokban. 8, 80-82 A napi vérnyomás „nem merül”, a vérnyomás alvás közbeni csökkenésének kudarca szorosan összefügg a sóérzékenységgel. 65 A vérnyomás nem süllyedő előrejelzi a HF, 83 esetet, és prevaláló HF esetén a HF kórházi kezelés vagy halál együttes kimenetelét. 84.

Az étrendi nátrium-korlátozás, különösen a magas vérnyomás leállításának (DASH) táplálkozási megközelítésével összhangban, csökkenti a vérnyomást, csökkenti az oxidatív stresszt és javítja az érrendszer működését sóérzékeny egyéneknél. 85, 86 Egy nemrégiben végzett intervenciós kísérleti tanulmányban Hummel és mtsai. 21 napig alacsony nátriumtartalmú DASH diétát alkalmazott 13 magas vérnyomásban szenvedő HFPEF-ben szenvedő betegnél, diuretikus dózismódosítással a klinikai állapot, a vesefunkció és a fizikai vizsgálat alapján. A DASH/SRD csökkent vérnyomással, oxidatív stresszel és artériás merevséggel, valamint javult diasztolés funkcióval, kontraktilitással, artériás elasztanciával és kamrai-artériás kapcsolással társult. 82, 87 Ezeket a megállapításokat továbbra is meg kell erősíteni a randomizált, kontrollált vizsgálatokban, és nem ismert, hogy a hipertóniás HFREF vagy a nem magas vérnyomású HF betegek hasonló fiziológiai változásokat mutatnának-e be.

Távlatok/következtetések

Összefoglalva, jelenleg nincsenek bizonyítékok a HF-ben szenvedő betegek napi nátrium-bevitelére vonatkozó konkrét ajánlások alátámasztására. Megfigyelési vizsgálatok alátámasztják azt a hagyományos bölcsességet, miszerint az étrendi nátrium-korlátozás javítja a HF kimenetelét, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a betegség súlyossága nagyobb és a tünetek nagyobbak. Ezzel szemben számos randomizált vizsgálat azt sugallja, hogy az étrendi nátrium-korlátozás kárt okozhat, de nem szabványos kezelési módszerekkel megzavarhatja. Hipertóniás állatmodellek és emberek adatai azt sugallják, hogy „egy méret nem feltétlenül felel meg mindenkinek”, és a HF étrendi nátrium-korlátozását egyedileg kell szabni. Függetlenül attól, hogy ezt a vitát miként tekintik meg, a korábbi tanulmányok teljesen világossá teszik, hogy az étrendi nátrium-korlátozás mély hatással lehet a fiziológiára és a HF kimeneteleire. Sürgősen további kutatásokra van szükség az általánosan ajánlott stratégia hatásainak tisztázása érdekében.

Lábjegyzetek

Az etikai irányelvek betartása

Összeférhetetlenség

Dr. Matthew C. Konerman és Dr. Scott L. Hummel támogatást kapott az NIH/NHLBI-től (# K23HL109176).

Emberi és állati jogok és tájékozott beleegyezés

Ez a cikk nem tartalmaz olyan tanulmányokat emberekkel vagy állatokkal, amelyeket egyik szerző sem végzett.