Négy fő tényező, amelyek hozzájárulnak az intrahepatikus kövekhez

1 Általános sebészeti osztály, Huashan Kórház, Fudan Egyetem, Sanghaj, Kína

négy

2 Általános sebészeti osztály, Sanghaji Jing’an District Center Kórház, Fudan Egyetem, Sanghaj, Kína

Absztrakt

Az ázsiai országokban elterjedt az intrahepatikus kő; bár az incidencia csökken az elmúlt években, a betegek száma még mindig nagy mennyiségben van. A többszörös szövődmények, a magas megismétlődési arány, a súlyos szisztémás károsodások és a kezelésre vonatkozó rendkívül hatékony eljárás hiánya miatt fontosabb megismerni az intrahepatikus kövek etiológiáját és patogenezisét, hogy a betegség ne fordulhasson elő és ne gyógyuljon meg. Számos tényező járul hozzá a betegség kialakulásához, mint például kolesztázis, fertőzés és az epevezeték anatómiai rendellenességei és az epe anyagcsere-hibája. A négy tényezőt és a lehetséges patogenezist az áttekintésben részletesen tárgyaljuk.

1. Bemutatkozás

Az intrahepatikus kő az epevezeték kalkulusának része, utalva a bal és/vagy a jobb májcsatorna összefolyásánál proximálisan elhelyezkedő kövekre. Az intrahepatikus kövek közé tartoznak a barna pigmentkövek (kalcium-bilirubin kövek), a koleszterin kövek és ezek keveréke. Az intrahepatikus köveket általában extrahepatikus kövekkel kísérik, és többszörös szövődményekkel, magas posztoperatív kiújulási gyakorisággal és súlyos szisztémás károsodásokkal rendelkeznek. Az intrahepatikus kő előfordulása az egyes régiókban eltérő. Kelet-Ázsiában, így Kínában, Japánban és Dél-Koreában is gyakori. Tajvanon a morbiditás elérheti a 18,7% -ot, míg a nyugati országokban az átlagos morbiditás csak 0,6% –1,3% [1]. Az intrahepatikus kő előfordulása az utóbbi években csökken [2], de nem tűnhetnek el. A betegek száma továbbra is nagy mennyiségű, és a refrakter és bonyolult intrahepatikus kő problémáját nehéz kezelni.

2. Kolesztázis

Az epe a májsejtek által termelődik, és végül a nyombélbe ürül, hogy elősegítse az emésztést és a felszívódást. Az emésztési zavarok idején az epe nagy része az epehólyagban tárolódik. Az étel a természetes stimuláns, amely az epe kiválasztódását és kiválasztódását okozza. A magas fehérjetartalmú étel az epe legnagyobb stimuláló hatása, majd zsírtartalmú vagy kevert étel jön, a szénhidrátos étel pedig a legkisebb. Ezenkívül az epehólyag kiválasztásának folyamatában fontos szerepet játszik az epehólyag és az Oddi záróizom (SO) összehúzódásának és relaxációjának koordinációja is. Az epesók a fő oldott anyagok, amelyek alkotják az epe áramlásának fő áteresztő képességét. Bármely olyan tényező, amely befolyásolja az epe termelését és kiválasztását, kolesztázist okozhat.

3. Fertőzés

Az intrahepatikus epevezeték-fertőzés baktériumokat és parazitákat tartalmaz. A fertőzés jelentheti a pigmentkövek elsődleges okát. Szinte minden intrahepatikus kővel rendelkező betegnél baktériumok mutathatók ki az epekultúrán. Clemente és mtsai. [4] 73 beteg epéjéből 133 mikroorganizmust izoláltak intrahepatikus kővel, többek között Escherichia coli (E. coli) a leggyakoribb. Attól eltekintve Enterobacter, anaerob baktériumok is kimutathatók. A lehetséges fertőző módszerek magukban foglalhatják az emelkedő fertőzést SO-val, hematogén disszeminációt portál rendszeren keresztül és a nyirokrendszeren keresztül történő terjedést. Háromféleképpen a SO-n keresztül növekvő fertőzés a legfontosabb. A reflux cholangitis és a kövek széles körben elismertek. Miután az SO abbahagyja a megfelelő működését, az egyutas szelep funkciója eltűnt, és a nyombélfolyadék visszafolyik az epevezetékbe, baktériumos invázióval, majd reflux cholangitissel károsítva az epevezeték nyálkahártyáját. Ezek pedig elősegítik a kövek megismétlődését.

A bakteriális fertőzés patogenezisét viszonylag világosan megmagyarázták. Az epevezetékben lévő baktériumok termelődnek β-glükuronidáz, amely hidrolizálni tudja a konjugált bilirubint konjugálatlan bilirubinná. Ezután a konjugálatlan bilirubin és az ionizált kalcium összeolvadva kalcium-bilirubinátot képez. Ezenkívül a baktériumok az A1-foszfolipázt is termelik, a foszfatidilkolint szabad zsírsavakká és lizofoszfatidilkolinná alakítva, ezáltal felgyorsítva a zsírsav-kalcium lerakódását és a mucin szekrécióját az epevezeték hámjából, elősegítve a kövek képződését. Sőt, a baktériumok által termelt endotoxinok aktiválják a májsejteket, az epevezeték hámsejtjeit és az epében lévő fehérvérsejteket, hogy felszabadítsák az endogén sejteket. β-glükuronidáz hozzájárul a kövek formájához. Ezenkívül a bakteriális lipopoliszacharid (LPS) növeli a mucin 5AC-t (MUC5AC) a tumor nekrózis faktor által-

átalakító enzim (TACE)/transzformáló növekedési faktor-α (TGF-α)/növekedési faktor receptor (EGFR) útja az intrahepatikus biliáris hámsejtekben, amelyek szintén részt vesznek az intrahepatikus kő kialakításában és fejlődésében [5]. Eközben a bakteriális fertőzés súlyosbítja a kolesztázist és a kolangitikus szűkületet, hogy ördögi kört képezzen, serkenti folyamatosan a kövek képződését és növekedését [6]. Utóbbi időben, Helicobacter pylori (H. pylori) kiderült, hogy összefügg az intrahepatikus kő előfordulásával is [7]. H. pylori úgy gondolták, hogy elősegíti az epevezeték epitheliumjának szaporodását, amely fontos szerepet játszott abban a folyamatban, amelyben az intrahepatikus kő végül cholangiocarcinomává fejlődött.

Paraziták, mint pl Ascaris, májpehely (beleértve a Clonorchis sinensis, és Opisthorchis viverrini), és Schistosoma, vegye figyelembe az intrahepatikus követ is. Nem csak az epevezeték hámját károsíthatják, hogy gyulladást okozhassanak, hanem testükkel a kövek magját is kialakíthatják. Például a Ascaris tartalmazhat Ascaris különféle polipeptidek kiválasztása, amelyek allergiás megnyilvánulásokat eredményeznek, amelyek epefal károsodásához és epeutak gyulladásához vezetnek. Az elhalt férgek és a petesejtek alkotják a kövek magját, és a férgek blokkolják az epevezetéket, ami kolesztázist és bakteriális fertőzést okoz [8]. Ezenkívül ezek a férgek magas glükuronidáz aktivitással rendelkeznek, amely dekonjugálja a bilirubint és pigmentköveket képez.

A paraziták fertőzése azonban nem lehet az intrahepatikus kő vezető oka. Egyrészt a paraziták járványterületei különböznek a tajvani intrahepatikus kő járványterületeitől, és ritkán fedezhetünk fel parazitákat és petéiket kövekben; másrészt Japánban az intrahepatikus kő előfordulása magasabb, mint a nyugati országokban, bár ott a bélparazitákat kiirtották [2].

4. Az epevezeték anatómiai rendellenességei

Az intrahepatikus kőben gyakori kóros elváltozások a kövek, a szűkületek, a dilatáció, a krónikus proliferatív cholangitis, a kolangiocarcinoma, a máj parenchymás fibrózisa és a máj atrófiája [18]. A szűkület a kóros kiújulás és a műtéti kezelés sikertelenségének fő oka és gyakori oka [1]. Ezeknek a tényezőknek a kivételével az ischaemia által okozott szűkület és az epevezeték variciája az intrahepatikus kőre is releváns [19]. Amikor epe dilatáció vagy szűkület következett be, a kolesztázis később következett be és fertőzést okozott. A kövek, a gyulladás és a szűkület befolyásolják egymást, és kölcsönös okozati összefüggést jelentenek, elősegítve az intrahepatikus kő kialakulását és fejlődését egyidejűleg (1. ábra).


5. Epe anyagcsere-hiba

A koleszterin kövek legfontosabb oka az epe anyagcsere-hibájához kapcsolódó epekomponensek egyensúlyhiánya. Japánban, mivel az elsődleges intrahepatikus koleszterin kövek alakultak ki, a kövek sorozatkomponens elemzését végezték el, és ezek kimutatták, hogy az intrahepatikus koleszterin kövek koleszterinszintje magasabb, mint az extrakepatikus. A mechanizmusok összefüggésben lehetnek a koleszterinszint növekedésével, az epesav csökkentésével és a foszfolipid szekréció hibáival. Az ABCB4 a multidrug-rezisztencia 3 fehérjét (MDR3) kódolja, amely a foszfatidil-kolint a májsejtek csatornamembránjának belülről és kívülről szállítja. Tanulmányok kiterjedtek arra, hogy az ABCB4 gén variánsai az epe foszfatidilkolin-tartalmának befolyásolásával azonosultak az intrahepatikus kővel. [20] Az ABCB11 kódolja az epesó exportáló szivattyút (BSEP), amely közvetíti az epesók kiválasztását a májsejtekből az epevezetékbe. Egyidejűleg kimutatták, hogy az ABCB11 gén variánsai összefüggenek az intrahepatikus kővel az epesav szekréciójának csökkentése révén [20].

Ezenkívül az epekomponensek megváltozása és a nyálkahártyák túlzott kiválasztódása, amelyet az arachidonsav aktiválása okoz, kolesztázishoz vezetnek, és elősegítik a koleszterin kristályosodását, koleszterinkövek vagy koleszterinben gazdag kövek kialakulását eredményezve. Az intrahepatikus kővel rendelkező epeutakban a mucinok, köztük a MUC1, MUC2, MUC3, MUC5AC és MUC6 szintje nyilvánvalóan magasabb az intrahepatikus kő nélküli epevezetékekben. Ezek a mucinok gyenge likviditási tulajdonságokkal bírnak, és gélt képezhetnek az epevezetékben. Ezek közül a mucinok közül a MUC2 és a MUC5AC beszámolók szerint szerepet játszik krónikus proliferatív cholangitisben és intrahepatikus kőben akut cholangitis után. Például a PGE2 indukálja a MUC2 és MUC5AC expressziót EP4-p38MAPK jelátvitel útján az intrahepatikus epeúti epithel sejtekben, hozzájárulva az intrahepatikus kő megfogalmazásához és fejlődéséhez [21]. Továbbá bebizonyosodott, hogy a nukleáris receptoroknak, például a farnesoid X receptornak (FXR), hatása van az intrahepatikus kő kialakulásában is. A kísérlet során az FXR-knockout egerek szérum koleszterin- és trigliceridszintje megemelkedik, ami az epében a koleszterinszint emelkedését eredményezi, majd hozzájárul a kövek kialakulásához [22].

6. Összefoglalás

Az intrahepatikus kő elterjedt betegség Kelet-Ázsia országaiban. A betegség rendkívül hatékony kezelési stratégiájának megismerése mindig a jelentős aggodalom középpontjában áll. Az intrahepatikus kő etiológiájának és patogenezisének feltárása, valamint a betegség előfordulásának és kialakulásának megakadályozása potenciálisan jelentősebb lehet. Veleszületett és szerzett kockázati tényezőket fedeztek fel, amelyek hajlamosak a betegségre. Négy fő tényező a kolesztázis, a fertőzés, az epevezeték anatómiai rendellenességei és az epe metabolikus hibája. A kezelés hatékony kezelésének hiányában azonban az intrahepatikus kövek etiológiájának és patogenezisének további tanulmányozásával több stratégiát fogunk megfogalmazni a megelőzésre és kezelésre.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.

Hivatkozások

  1. W. M.-S. Tsui, Y.-K. Chan, C.-T. Wong, Y.-F. Lo, Y.-W. Yeung és Y.-W. Lee: „Hepatolithiasis és a visszatérő pyogén cholangitis szindróma: klinikai, radiológiai és kóros jellemzők” Szemináriumok májbetegségben, köt. 31. szám 1, 2011. 33–48. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  2. Y. Suzuki, T. Mori, M. Yokoyama et al., „Hepatolithiasis: a japán országos felmérések elemzése 40 év alatt” Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, köt. 21. sz. 9, 2014. 617–622. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. T. Li és U. Apte: „Epesav anyagcsere és jelátvitel kolesztázisban, gyulladásban és rákban” A farmakológia fejlődése, köt. 74., 263–302., 2015. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. G. Clemente, A. M. De Rose, R. Murri, F. Ardito, G. Nuzzo és F. Giuliante: „A máj reszekciója az elsődleges intrahepatikus kövek számára: a posztoperatív fertőző szövődményekre összpontosít”. World Journal of Surgery, köt. 40. sz. 2, 2016. 433–439. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. Z. Liu, F. Tian, ​​X. Feng és munkatársai: „Az LPS TACE/TGF-rel növeli a MUC5AC értéket-α/ EGFR útvonal az emberi intrahepatikus epeúti epithel sejtekben ” BioMed Research International, köt. 2013, cikkazonosító: 165715, 8 oldal, 2013. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  6. F. Y. Li, N. S. Cheng, H. Mao et al., „A krónikus proliferatív cholangitis kontrolljának jelentősége a hepatolithiasis kezelésében” World Journal of Surgery, köt. 33. szám 10, 2155–2160, 2009. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  7. Kuroki T., Fukuda K., Yamanouchi K. és mtsai.,Helicobacter pylori felgyorsítja a biliáris hámsejtek proliferációs aktivitását hepatolithiasisban ” Hepato-gasztroenterológia, köt. 49. sz. 45, pp. 648–651, 2002. Megtekintés: Google Scholar
  8. S. Alam, G. Mustafa, S. Rahman, S. A. Kabir, H. O. Rashid és M. Khan, „Összehasonlító tanulmány az epeúti ascariasis bemutatásáról elhalt és élő férgekkel”. Saudi Journal of Gastroenterology, köt. 16. sz. 3, 203–206, 2010. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. T. Qiao, R.-H. Ma, X.-B. Luo, Z.-L. Luo és P.-M. Zheng: „A kolecisztolithiasis társul Clonorchis sinensis fertőzés," PLOS ONE, köt. 7. szám 8. cikk, ID: e42471, 2012. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  10. H.-J. Rim, „Clonorchiasis: frissítés” Helminthology folyóirat, köt. 79. sz. 3, 269–281., 2005. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  11. D. Choi, J. H. Lim, K. T. Lee és mtsai: „Epekövek és Clonorchis sinensis fertőzés: kórházi alapú eset-kontroll tanulmány Koreában” Gasztroenterológiai és Hepatológiai Közlöny, köt. 23. sz. 8., p. E399 – e404, 2008. Megtekintés: Kiadói oldal | Google ösztöndíjas
  12. P. D. Katsoulos, G. Christodoulopoulos, M. A. Karatzia, K. Pourliotis és A. Minas: „A májpelyhek elősegítik a juhok kolelithiasisát”. Állatorvosi parazitológia, köt. 179. sz. 1–3, 262–265, 2011. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  13. E. Mairiang, T. Laha, J. M. Bethony és mtsai: „A hepatobiliaris rendellenességek ultrahangvizsgálata 3359 Opisthorchis viverrini fertőzésben szenvedő alany Thaiföld endemikus területein” Parazitológia Nemzetközi, köt. 61. sz. 1, 208–211., 2012. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  14. B. Sripa, P. Kanla, P. Sinawat és M. R. Haswell-Elkins: „Opisthorchiasishoz kapcsolódó epekövek: fény- és pásztázó elektronmikroszkópos vizsgálat” World Journal of Gastroenterology, köt. 10. szám 22, 3318–3321, 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  15. Y. K. Cheon, Y. D. Cho, J. H. Moon, J. S. Lee és C. S. Shim: „Hosszú távú eredmények és visszatérő tényezők értékelése a hepatolithiasis operatív és nem operatív kezelése után” Sebészet, köt. 146. sz. 5, p. 843–853, 2009. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  16. T. Uenishi, H. Hamba, S. Takemura et al., „A máj reszekciójának eredményei a hepatolithiasisban” American Journal of Surgery, köt. 198. sz. 2, 199–202, 2009. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  17. S. Ma, S. Hu, F. Gao és R. Liang: „Endoszkópos litotómia intrahepatikus epekövekhez: metaanalízis” Sebészeti laparoszkópia, endoszkópia és perkután technikák, köt. 25. szám 4, 269–274, 2015. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  18. K. Deniz, E. Torun, M. Çelikbilek és E. Sözüer: „Kombinált hepatocelluláris és cholangiocarcinoma hepatolithiasissal összefüggésben: jelentés egy esetről” Műtét ma, köt. 41. sz. 4, 2011. 591–595. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  19. K. Okudaira, A. Kawaguchi, T. Inoue és mtsai. „Endoszkóposan eltávolított hepatolithiasis, amely a portális véna kavernás transzformációjával és az antifoszfolipid antitest szindrómával társult”. Emésztőrendszeri betegségek és tudományok, köt. 51. sz. 11., 1952–1955., 2006. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  20. S. Pan, X. Li, P. Jiang és mtsai: „Az ABCB4 és ABCB11 gének variációi összefüggenek az elsődleges intrahepatikus kövekkel”. Molecular Medicine Reports, köt. 11. sz. 1, 2015. 434–446. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  21. Y. Li, J. Song, H. Yu és S. Wu: „A PGE2 MUC2 és MUC5AC expressziót indukál az emberi intrahepatikus biliáris hámsejtekben EP4/p38MAPK aktivációval”. A hepatológia évkönyvei, köt. 12. szám 3, 479–486., 2013. Megtekintés: Google Scholar
  22. S. Anakk, M. Watanabe, S. A. Ochsner, N. J. McKenna, M. J. Finegold és D. D. Moore: „Az Fxr és Shp kombinált deléciója egerekben a Cyp17a1-et indukálja és fiatalkori kolesztazist eredményez”. A Journal of Clinical Investigation, köt. 121. sz. 1, 2011. 86–95. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas