Nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás: jelenlegi kezelés és terápiák

Christine Boumitri

1 Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Orvostudományi Tanszék, Missouri Egyetem, Columbia, MO, USA

Elizabeth Brown

2 Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Orvostudományi Intézet, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA

Michel Kahaleh

2 Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Orvostudományi Intézet, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA

Absztrakt

Az akut nekrotizáló pancreatitis az akut pancreatitis (AP) esetek 10% -át teszi ki, és magasabb mortalitással és morbiditással jár. A nekrózis kialakulásának első 4 hetében bekövetkező nekrózis akut nekrotikus gyűjtésként (ANC) van meghatározva, míg a falazott hasnyálmirigy-nekrózis (WOPN) a betegség 4 hetes megjelenése után alakul ki. A fertőzött vagy tüneti WOPN vízelvezetést igényel. A hasnyálmirigy-nekrózis kezelése eltért a nyílt nekrosektómiáról, mivel ez magas morbiditással jár, kevésbé invazív technikákra. Ebben az áttekintésben összefoglaljuk az akut nekrotizáló pancreatitis jelenlegi kezelését és terápiáit.

BEVEZETÉS

Nagy retrogasztrikus hasnyálmirigy-folyadékgyűjtés mágneses rezonancia képalkotáson.

NECROTIZÁLÓ PANCREATITIS: KEZELÉS ÉS KEZELÉS

Az AP kezdeti értékelésének tartalmaznia kell a betegség súlyosságának és a szervelégtelenség jeleinek megállapítását. Ez az élesség diktálja a rendszeres padlóra való belépést az intenzív osztályhoz képest. Az AP-ben szenvedő betegnek át kell esnie a hasnyálmirigy-gyulladás etiológiáján, figyelemmel az epeelzáródás és/vagy kolangitisz esetleges jeleire, amelyek sürgős endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát (ERCP) indokolhatnak.

Az AP kezelésének első lépése az agresszív intravénás folyadékhidratáció az intravaszkuláris térfogat fenntartása érdekében, valamint a hasnyálmirigy és a szisztémás perfúzió. Az antibiotikumoknak nincs megelőző szerepük a fertőzés megelőzésében, és nem mutatták ki előnyüket a steril hasnyálmirigy-nekrózisban [14]. Használatuk tehát erősen feltételezett vagy megerősített fertőzött hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegek számára van fenntartva. A nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésében alapvető fontosságú a megfelelő táplálkozási támogatás biztosítása. Ha a hasnyálmirigy-gyulladás enyhe és az orális bevitel tolerálható, akkor a betegeket korai táplálással nulla per os (NPO) értéken tartják. A súlyosabb betegségben szenvedő betegeket hagyományosan NPO-ban tartják a hasnyálmirigy-enzimek kiváltása, a gyulladás további súlyosbítása miatt. Megtanultuk azonban, hogy a súlyos hasnyálmirigy-gyulladással járó megnövekedett katabolikus állapot és a táplálkozási támogatás hiánya magas halálozással jár [15].

Táplálkozási támogatás és enterális táplálás

A súlyos AP-ban szenvedő betegek ellátásának standardja a teljes parenterális táplálás (TPN) volt, azonban a Treitz-szalagon túlmutató enterális táplálkozást előnyösebbnek találták. Egy nagyméretű Cochrane-metaanalízis feltárta, hogy az enterális táplálkozás meghaladja a TPN-t a súlyos AP-ban, csökkentve a fertőző szövődményeket, a kórházi tartózkodás hosszát és az általános mortalitást [16]. Ezért az enterális táplálkozást részesítik előnyben a TPN helyett, a korai táplálkozás (48 órán belül) beadása inkább a késői, de a pontos időzítés továbbra is vitatható [17].

Kevés tanulmány jelent meg az optimális enterális táplálékképlet tekintetében, ideértve az elemi (monomer), a félelemi (oligomer) vagy a polimer [25-27] elemeket. Habár az elemi és a félelemi tápszerek körülbelül 400% -kal kerülnek többe, mint a polimer formulák, mégis használják őket, mert úgy gondolják, hogy alacsony zsírtartalmuk és a szabad aminosavak jelenléte miatt kevesebb exokrin hasnyálmirigy-stimulációt okoznak hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél ép fehérjék, amelyek a bélben szabad tripszinhez kötődnek [28,29]. Meta-elemzésükben Petrov és mtsai. arra a következtetésre jutott, hogy a polimer tápszer a félelemi összetételhez képest nem jár magasabb etetési intolerancia, fertőző szövődmények vagy halál kockázatával AP-betegeknél [30].

Az enterális táplálék kiegészítők, például arginin, glutamin, ω-3 többszörösen telítetlen zsírsavak és prebiotikumok hozzáadása nem ajánlott, annak ellenére, hogy kevés tanulmány mutat pozitív hatást az eredményre [31-37]. A probiotikumok enterális táplálékhoz való hozzáadásával kapcsolatos vizsgálatok a fertőző szövődmények csökkentése érdekében ellentmondásosak voltak, és a probiotikumok előnyei továbbra is ellentmondásosak. Az enterális táplálkozás és a probiotikumok kombinációja, amelyet ökoimmun-tápláléknak is neveznek, a gyulladásos markerek csökkenését mutatta, összehasonlítva az egyedüli enterális táplálkozással [38]. Más vizsgálatok azonban megnövekedett mortalitást mutattak ki a probiotikumok alkalmazásával, és ezért azok alkalmazása súlyos AP-ban szenvedő betegeknél rutinszerűen nem ajánlott [39,40].

A nekrotikus gyűjtemények elvezetésének megközelítései

A nekrotikus hasnyálmirigy-gyűjtemények kétharmada steril és konzervatív kezeléssel oldódik meg, míg a fennmaradó rész megfertőződik, és további beavatkozást igényel [41]. Így a további beavatkozások irányításának legfontosabb tényezője a tünetek vagy a fertőzött nekrózis jelenléte. A beavatkozás javallatai a nekrotikus gyűjtés minden szakaszában a következők:

▪ Steril ANC tünetek, például hasi fájdalom vagy mechanikus obstrukció jelenlétével: a beavatkozást lehetőleg 4 hétig vagy tovább kell halasztani [42].

▪ Fertőzött hasnyálmirigy-folyadékgyűjtés: diktálja a vízelvezetést, az endoszkópos vízelvezetést előnyben kell részesíteni a radiológiával szemben, ahol csak lehetséges, a jobb elvezetés és a perkután fistula kockázatának csökkenése, valamint a műtét helyett a magas morbiditás és mortalitás miatt [42].

▪ A tünetmentes WOPN és a steril ANC méretétől függetlenül nem igényel beavatkozást, mert ezek idővel spontán megoldódhatnak [42].

A vízelvezetés három jól megalapozott megközelítése sebészeti, radiológiai és endoszkópos. Az elmúlt két évtizedben a paradigma a műtéti beavatkozásról a radiológiára és végül az endoszkópiára tért át, a kevésbé invazív megközelítésekre helyezve a hangsúlyt.

Sebészeti

Perkután

Endoszkópos

Az endoszkópos nekrosectomia során látható nagy nekrotikus törmelék.