Nem-Helicobacter pylori Gyomor-bél metaplázia gyermekeknél: Esetek sora és az irodalom áttekintése

1 Gyermekgyógyászati Klinika, Mississippi Egyetem Orvosi Központ, 2500 North State Street, Jackson, MS 39216, USA

2 Patológiai Osztály, Mississippi Egyetem Orvosi Központ, 2500 North State Street, Jackson, MS 39216, USA

Absztrakt

Gyermekpopulációban a gyomor-bél metaplázia (GIM) ismeretlen gyakoriságú, és ami még fontosabb, ismeretlen klinikai következményekkel jár. A kapcsolat köztük Helicobacter pylori A (HP) fertőzés és a GIM jól dokumentált, valamint összefüggést mutat a duodenogastricus reflux és a GIM között. A GIM-ben szenvedő gyermekbetegek két esetét mutatjuk be az irodalom áttekintésével együtt. A GIM diagnózisának kedvezőtlen klinikai következményei lehetnek, és óvatosan kell elvégezni gyermeknél. A GIM és az adenoma/diszplázia és a karcinóma társulása ritkán fordul elő gyermekeknél, elsősorban azért, mert ezek kialakulásához szükséges idő az egyént felnőttkorba viszi. A kezelés, a hosszú távú következmények és a felügyeleti protokollok nincsenek jól megalapozva a gyermekpopulációban. Tanulmányokra van szükség a GIM-ben szenvedő gyermekek hosszú távú természeti történetének, kezelésének és megfigyelési protokolljának értékeléséhez.

1. Bemutatkozás

A gyomor-bél metaplázia (GIM) ismeretlen gyakoriságú, és ami még fontosabb, ismeretlen klinikai következményekkel jár a gyermekeknél. Két esetet mutatunk be GIM-ben szenvedő gyermekbetegeknél és az irodalom áttekintését. Megbeszéljük a GIM epidemiológiáját a Helicobacter pylori (HP) gyomorhurut és a HP gyomorhurut és epesav reflux lehetséges szerepe a GIM kialakulásában. Megbeszéljük a GIM gyomorrákra való progressziójának szövettani kockázati tényezőit. Megvitatjuk továbbá a gyermekek GIM hosszú távú megfigyelésének és természettudományi tanulmányainak lehetséges szükségességét.

2. Esettanulmány

2.1. 1. eset

2.2. 2. eset

Egy 8 éves nőstény, általános, de nem sugárzó hasi fájdalommal, amelyet az elmúlt egy évben görcsösnek és élesnek neveztek, bemutatták klinikánknak. Szokásos hányingerről számolt be, amely nem véres és nem epés hányással jár. Éjszaka gyakoribb volt a hányás. A családban nem volt gyomorrák. A páciensnek figyelemre méltatlan vérvizsgálata volt (beleértve a teljes vérképet, a kémiai panelt, a HP elleni antitesteket és a coeliakia panelt). A hasi számítógépes tomográfia szignifikáns volt a mesenterialis adenopathia szempontjából. Az EGD egy prepylorus csomót (2. ábra (a)) és epe-tavat mutatott. A szövettani vizsgálat hiányos bél gyomormetapláziát mutatott, szabálytalan mucin cseppekkel és hiányzó kefe szegéllyel (lásd a 2. b) és 2. c) ábrát). A HP és az immunfoltok gyors ureázvizsgálata negatív volt. Dupla dózisú PPI-terápiával kezelték. A hányás javult a ciproheptadinnal. Az EGD ismétlése 6 hónappal később megmutatta a prepyloros erózió feloldódását és a prepyloricus csomó folyamatos jelenlétét. A szövettani vizsgálat kimutatta a hiányos gyomor-bél metaplázia fennmaradását a diszplázia előrehaladása nélkül.

3. Megbeszélés

A GIM a gyomoroszlopos sejtek helyettesítése a bélmorfológia sejtjeivel, amelyet mucin tartalmú serleg, Paneth és abszorpciós sejtek jellemeznek [1]. A bélsejtek könnyen megkülönböztethetők a gyomornyálkahártyában, mivel az egészséges gyomornyálkahártyában nincsenek jelen [2]. Megállapították, hogy a GIM hisztopatológiai diagnózisa magas megfigyelők közötti egyeztetést mutat [3, 4]. A gyermekeknél szükséges biopsziák optimális számáról vagy helyéről nincs konszenzus [5]. Felnőtteknél a gyomor biopszia-feltérképezéséhez legalább 5 biopsziás mintára van szükség: 2 az antrumból a pylorustól 2-3 cm-re (egyenként a kisebb és nagyobb görbületből); 2 a korpusztól körülbelül 8 cm-re a kardiától (egyenként 1 a kisebb és nagyobb görbületektől); és 1 az incisura angularisból [6].

A gyermekeknél a GIM prevalenciája nagyrészt ismeretlen [7]. Továbbá, a GIM endoszkópos jellemzői gyermekgyógyászati betegeknél rosszul vannak meghatározva. A keskeny sávú képalkotással (M-NBI) végzett endoszkópiával történő nagyítással látható fehér átlátszatlan anyag hasznos indikátornak tűnik a GIM szövettani diagnózisában [8]. A GIM gyakori megállapítás a rutin endoszkópián felnőtteknél [9], és gyakrabban társul a HP-vel, mint a gyermekeknél [10]. A HP-pozitív gyomorhuruthoz kapcsolódó gyermekek GIM gyakorisága a HP-negatív gyomorhuruthoz képest változó. Shabib és mtsai. [11] a HP-pozitív gyomorhurutban szenvedő gyermekeknél 42% -os gyakoriságról számoltak be, míg a HP-negatív gyomorhurutban szenvedő gyermekek 6% -áról. Kato és mtsai. [12] nem dokumentált különbséget a bélmetaplazia jelenlétében a HP fertőzéssel vagy anélkül szenvedő gyermekek vizsgálati csoportjai között. Ugyanakkor 96 HP-gyulladással küzdő brazil kohorszban egyetlen gyermeknél sem találtak GIM-et [13].

A HP fertőzés gyulladásos sejtek beszivárgását idézi elő a gyomor nyálkahártyájában, ami a foveoláris hám atrófiáját és hosszú távú nyálkahártya-változásokat eredményez, például a bélmetaplazia, amelyek a gyomorrák elődjei [13–15]. Úgy tűnik, hogy a HP organizmusok a gyomor mikrobiota legfontosabb tagjai, ahol jelen van a legnagyobb relatív bőség, de ha nincs, a gyomor mikrobiotája változatos [16]. A proteobaktériumok, a Firmicutes, az Actinobacteriumok, a Bacteroidetes és a Fusobacteriumok a leggyakoribb phyla mind HP-pozitív, mind HP-negatív betegeknél [16].

A reaktív gasztropátia az életkor függő nyálkahártya-elváltozások második leggyakoribb oka [17]. Az elsődleges duodenogastricus reflux (DGER) gyomornyálkahártya elváltozásokat okozhat, ami gyermekeknél bélmetapláziaként nyilvánul meg. A DGER valószínűleg független etiológiai tényező, és szinergikus szerepet játszhat a gyomornyálkahártya-elváltozások patogenezisében, a gyomorsavval és a HP-fertőzéssel együtt [18]. A felnőttek GIM-hez társuló egyéb okai közé tartozik a magas gyomor-pH, az epesav-expozíció megnövekedése, a dohányzás és a gyomor denervációja jóindulatú betegség műtétje után [20].

A bélmetaplázia diagnózisának kedvezőtlen klinikai következményei lehetnek, és elővigyázatossággal kell elvégezni gyermeknél [21]. A GIM összefüggése az adenoma/dysplasia/carcinoma progressziójával általában felnőtteknél tapasztalható, de gyermekeknél ritkán tapasztalható. A gyomorrákos esetek csak 10% -át találják 40 évnél fiatalabb betegeknél [22]. Nagyon valószínű, hogy az idő fontos tényező a GIM adenómává válásában. A bélmetapláziából a gyomor adenokarcinóma felé történő progresszió felnőtt tanulmányokban átlagosan körülbelül 7 évet vesz igénybe [23]. Így mire a GIM neoplasztikus átalakuláson megy keresztül, a páciens felnőtté válik, és ezért a felnőtt szolgálatban kezeli [5, 10]. Kimutatták, hogy a GIM malignus potenciálja a szövettani altípustól, a nyálkahártya érintettségének helyétől és mértékétől függően változik [24, 25]. A hiányos GIM altípussal rendelkező felnőttek, szemben a teljes GIM altípussal, az antrum és a gyomor testének diffúz részvétele, szemben az antrummal, és az endoszkópos mintavétel között a nyálkahártya érintettségének több mint 20% -os kiterjedése nagyobb volt a gyomorrák kockázatában [25, 26]. A gyomorrák családi kórtörténete az első értékeléskor a későbbi gyomorrák megnövekedett kockázatával társult felnőtt betegeknél [9, 23, 24].

A GIM kezelése, hosszú távú következményei és felügyeleti protokolljai nincsenek jól megalapozva a gyermekpopulációban. Első bemutatott esetünkkel ellentétben egy 15 éves, a kriptikus antral epitheliumban elhelyezkedő GIM-es esetről szóló jelentés 3 hónapos PPI-kezelést követően teljes feloldódást mutatott [27]. Felnőtteknél az évenkénti endoszkópos értékelés pragmatikus magatartásnak tűnik indokoltnak minden olyan GIM-es betegnél, akinél az alábbi állapotok közül legalább az egyik fennáll: (1) IM-kiterjesztés> 20% nyálkahártya-érintettség az endoszkópiák között; (2) hiányos típusú IM jelenléte; (3) a gyomorrákos betegek első fokú rokona; és (4) dohányosok [24]. Viták vannak arról, hogy rutinszerű megfigyelést kell-e végezni a GIM-ben szenvedő egyénekben alacsony HP prevalenciájú régiókban, például az Egyesült Államokban [28]. Kevés kockázati tényezővel rendelkező betegeknél 2-3 évenkénti felügyelet javasolható [24].

Úgy gondoljuk, hogy fontos a GIM-ben szenvedő gyermekbetegek bejelentése, és ami még fontosabb, a felnőttkor hosszú távú nyomon követésének biztosítása annak érdekében, hogy jobban megértsük a betegség természetes kórtörténetét és a dysplasia korai felismerését, ha ez bekövetkezne. Áttekintést nyújtunk be a GIM-ben szenvedő betegek felderítésével és megfigyelésével kapcsolatos jelenlegi ismeretekről. A kezelés, a hosszú távú következmények és a felügyeleti protokollok azonban nincsenek megfelelően kialakítva gyermekgyógyászati betegeknél, valószínűleg a rendelkezésre álló korlátozott irodalom és a hisztopatológiai eredmények nyomon követésével kapcsolatos konszenzus szükségessége miatt. Jelenleg a klinikai gyakorlatban a GIM-et gyakran figyelmen kívül hagyják, vagy a nyomon követés gyakorisága vagy a kezelés nagymértékben változik. Ezek a bizonytalanságok további kutatásokat igényelnek a gyermekpopulációban.

Közzététel

Ennek a munkának egy korábbi verzióját plakátként mutatták be a Clinical Vignette Abstracts NASPGHAN 2017-ben.

Összeférhetetlenség

A szerzőknek nem jelentenek összeférhetetlenséget e kiadvány kapcsán.