Neutrofil cholangitis macskáknál: Hiányzik egy egyszerű diagnózis?

cholangitis

A gyulladásos és fertőző máj- és epebetegségek a macskák morbiditásának és ritkábban a mortalitásának jelentős okai. 1 A gyulladásos máj- és epebetegség a második leggyakoribb macskamájbetegség az Egyesült Államokban. 2 2003-ban a Kisállat-Állatorvosi Világszövetség (WSAVA) szabványosítási bizottsága szövettani osztályozási rendszert javasolt annak érdekében, hogy meghatározza a limfocita portális hepatitis és a krónikus lymphocytás cholangitis közzétett szövettani jellemzői közötti eltéréseket, és nemzetközi diagnosztikai terminológiát alakítson ki a hepatopathiákra vonatkozóan. 3,4 Ez a séma 4 kategóriába sorolta az epevezeték gyulladását (cholangitis): neutrofil, limfocita, destruktív és krónikus (a májrák fertőzésével jár). 4 Ez a cikk az akut neutrofil cholangitisre és a krónikus neutrofil cholangitisre összpontosít macskákban.

A jelzés, a klinikai tünetek, a minimális adatbázis és a képalkotás elősegítheti a gyulladásos, fertőző és neoplasztikus hepatopathiák és a máj lipidózisának prioritását; a végleges diagnózis eléréséhez azonban elengedhetetlen a máj- vagy az epe-citológia és a tenyésztés vagy a szöveti biopszia.

Pathophysiologia és klinikai jelek

A neutrofil cholangitis gyakrabban fordul elő macskáknál, mint kutyáknál. 4 Akut és krónikus neutrofil kolangitiszbe soroljuk. 1 A javasolt patogenezis másodlagos a felszálló bélbakteriális fertőzések refluxja miatt. 1,5 Szövettanilag a neutrofilek az epevezeték lumenén belül találhatók, szorosan kapcsolódnak az epevezetékhez, vagy az epeutak hámsejtjei közé. Ha a gyulladás túlmutat a határoló lemezen és a máj parenchymájába, akkor a diagnózis cholangiohepatitis. A progresszív betegség epeutak megrepedését eredményezheti epe szivárgással, nekrózissal és tályogokkal. 4

Korábbi tanulmányok azt sugallták, hogy az akut neutrofil betegségben szenvedő macskák fiatalabbak voltak, és valószínűbb, hogy lázuk van, súlyuk csökken és neutrofil bal elmozdulásuk van; 3,6,7, azonban a későbbi kutatások a klinikai és laboratóriumi eredmények átfedését azonosították akut és krónikus betegségekkel. 1 A leggyakoribb klinikai tünetek közé tartozik a letargia, hányás, fogyás és csökkent étvágy. A fizikális vizsgálati rendellenességeket általában nem észlelik, de ezek közé tartozik a láz (az esetek 22% -a), az icterus (34%) és a hepatomegalia (21%). A teljes vérsejtszám-rendellenességeket a neutrofil kolangitiszben szenvedő macskák kevesebb mint felénél fedezik fel, ezek közé tartozik a leukocitózis (39%), a sávos neutrofilek (33%) és a vérszegénység (34%). Mérsékelt vagy súlyos kolangitiszben szenvedő macskáknál is normális lehet a szérum májenzim aktivitása. 6.

LABORATÓRIUMI JELEK

A vizsgálattól függően a szérum biokémiai panel eredményeinek legkonzisztensebb rendellenessége az aszpartát-transzamináz aktivitás emelkedése (AST; a macskák 98% -a). Az alanin-transzamináz (ALT; a macskák 50–57% -a), az alkalikus foszfatáz (ALP; 14–48%) és a gamma-glutamil-transzferáz (GGT) változóan fokozott aktivitását figyelték meg. Bizonyos szérum májenzimek (ALT, ALP, GGT) érzékenysége alacsonynak tűnik a cholangitisben szenvedő macskáknál. 6 Sok macska hiperbilirubinémiás (66%); a máj szintetikus paraméterei azonban ritkán rendellenesek. 1,6 májfunkciós teszt, éhomi és étkezés utáni szérum epesavkoncentrációk alkalmazásával, 15 µmol/L, illetve 20 µmol/L határértékekkel, magasabb volt a specifitás, mint az enzimatikus vizsgálatoknál, és figyelembe kell venni, ha májbetegség gyanúja merül fel normál enzimtartalmú macskáknál aktivitások és a bilirubin koncentrációja. 8.

A koagulációs paraméterek, a koagulációs rendszer gátlóinak és a fibrinolitikus fehérjék rendellenességei gyakoriak a máj- és epebetegségben szenvedő macskáknál. A rendellenességek magukban foglalják a protrombinidő meghosszabbodását (az esetek 4% -tól 77% -áig) és a részleges thromboplastin-időt (25% -tól 55% -ig), a csökkent VII-es faktort (68%) és a XIII-at (31% -tól 78% -ig, 75% -ot a gyulladásos májban szenvedő macskáknál) betegség) aktivitása és a megnövekedett PIVKA (a K-vitamin hiánya által kiváltott fehérje; 75%), a D-dimer koncentrációk (83%) és az α2-plazmin inhibitor aktivitása (67%). 9-11

KÉPKÉPEZÉS

CITOLÓGIA

A finom tűvel történő aspirációnak (FNA), citológiai vizsgálattal, különös előnyei és korlátai vannak a májbetegségben szenvedő macskák értékelésében. Költséghatékony; célszerűen és egyszerűen elvégezhető, általában szedáció vagy érzéstelenítés nélkül; korlátozott előkezelési tesztet igényel (a koaguláció általában nem szükséges); és diagnosztikai információkat szolgáltat gyorsan összehasonlítva a máj hisztopatológiájával. 14 A szövődmények nem gyakoriak. Ultrahangos útmutatással diffúz vagy fokális betegség esetén is elvégezhető. Fontos korlátja a nagyon kicsi mintaméret (sejtek), amely nem tükrözi a parenchimális architektúra morfológiáját, és nem tudja helyesen azonosítani az elsődleges májbetegséget. 14 A macskák hepatopátiáit értékelő egyik tanulmányban az esetek csak 51% -ában volt általános egyezés a citológiai és a hisztopatológiai diagnózis között. A gyulladásos betegséget az esetek 27% -ában helyesen diagnosztizálták. Ez a szerző egyetért másokkal abban, hogy az FNA-citológia hasznos diagnosztikai eljárás, számos előnnyel, de előnyösebb a többlépcsős diagnosztikai megközelítés, különösen nonvacuoláris betegségek 16 vagy egyértelmű diagnózisok esetén, vagy macskáknál, akiknél a máj lipidózisának citológiai diagnózisa nem javul. kezelés.

HISTOPATOLÓGIA

A májbetegségek hisztopatológiája leírja a kóros rendellenességek eloszlását a máj- és érrendszerekben, és fokális, multifokális, zonális, lokálisan kiterjedt vagy diffúz panlobularis lehet. 17 A cholangitist eleinte diffúz folyamatként írták le; azonban, hasonlóan a hasnyálmirigy-gyulladáshoz, 18 azóta megállapítást nyert, hogy diffúz vagy korlátozott eloszlású (fókuszos, multifokális), 4 a macskák májlebenyei között a hisztopatológia súlyossága változó. 1 Ezek az eredmények alátámasztják azt az ajánlást, hogy biopsziás mintákat vegyenek több májlebenyből, hogy teljes mértékben megértsék a betegség súlyosságát. 1

A 3 fő májbiopsziás technika az ultrahang-vezérelt perkután tűbiopszia, a laparoszkópos asszisztált biopszia és az ékbiopszia laparotómiával. Minden technikának vannak előnyei és hátrányai. A tűbiopszia gyors, költséghatékony, minimálisan invazív módszer a májszövet előállítására; az ékbiopsziához képest azonban kimutatták, hogy ez a technika egyharmad csökkenést eredményez a biopsziás minta középső felületén. Ez a csökkentés mintavételi hibákat eredményezhet, és a fontos patológiás elváltozások figyelmen kívül hagyhatók vagy tévesen megítélhetők. A tűbiopszia során a leggyakoribb mellékhatás a vérzés, amely független a koagulációs vizsgálattól, de valószínűbb, ha thrombocytopeniát (≤80 × 10 3/µL vérlemezkék) vagy megnövekedett aktivált parciális thromboplastin-időt észlelnek. Ritkábban nem szándékos szövetekből (pl. Nagy erek, epe struktúrák, testfal, emésztőrendszer, hasnyálmirigy, rekeszizom, tüdő) vesznek mintát, és fájdalmat észlelnek. 17,19-21 A súlyos szövődmények 10 órán belül 21 felismerhetők, de jellemzően az eljárás után 0,5-1 órán belül jelentkeznek. 14

A laparoszkópos asszisztált biopszia és az ékbiopszia laparotómián keresztüli fő előnye a szövetminta nagyobb mérete, amely pontosabban korrelál a mögöttes patológiával. 17 A laparoszkópos biopsziás csipesszel általában körülbelül 5 mm átmérőjű mintákat kapunk (45 mg májszövet); a műtéti mintavétel a mintaméretek szélesebb skáláját biztosítja (ideális esetben legalább 1 cm, előnyösen 2 cm mély). 14,22

A baktériumok tenyésztése (aerob és anaerob) fontos eleme a macska hepatobiliaris betegségeinek diagnosztikai értékelésében. Egy tanulmányban, amely máj- és epebetegségben szenvedő macskákat vont be, az epeminták 36% -ánál pozitív baktérium növekedés volt tapasztalható 23

BAKTERKULTÚRA ÉS ÉRZÉKENYSÉG VIZSGÁLATA

Az enterális baktériumok növekvő fertőzése a máj- és epebetegségek fertőzésének legvalószínűbb forrása; azonban hematogén vetés lehetséges. 3,5 A közös epe és a hasnyálmirigy-csatornák egyedülálló kettős bejutása a duodenumban lévő duodenum major papillájához az enterális tartalom és/vagy a hasnyálmirigy váladékának megnövekedett kockázatához vezethet. 3 A hasnyálmirigy-gyulladás és a kolangitis társulása elméletileg összefüggésbe hozható a hasnyálmirigy és a közös epeutak közös megnyílásával a macskában. 1

TERÁPIA

A neutrofil cholangitis/cholangiohepatitis elsődleges specifikus terápiája az antibiotikumok ( Asztal 1 ), 26 ideális esetben baktériumtenyésztéssel és érzékenységvizsgálattal irányítva. Az antibiotikumokat gyakran feltételezhetően a tenyésztési eredmények függvényében kell megválasztani. Az antibiotikumoknak aktívaknak kell lenniük az aerob és az enterális baktériumok ellen, és aktív formában kell kiválasztódniuk az epével. A leggyakrabban alkalmazott antibiotikumok közé tartozik az ampicillin, az amoxicillin-klavulanát-kálium, az ampicillin-szulbaktám, a ticarcillin-dinátrium-klavulanát-kálium és a metronidazol. Potenciális mellékhatásaik alapján a ritkábban alkalmazott antibiotikumok közé tartozik a kloramfenikol, a tetraciklin és az eritromicin. 2 hónapos terápiát javasoltak. 25 A kezelés optimális időtartamát prospektív vizsgálatokkal nem határozták meg.

A nem specifikus terápiák fontosak, mivel néhány neutrofil cholangitisben/cholangiohepatitisben szenvedő macska súlyos betegségben szenved. Szükség lehet dehidráció kezelésére és az elektrolit-rendellenességek, koagulopátiák és/vagy hipotenzió korrekciójára. Az étvágystimulánsok hasznosak lehetnek alacsony fokú inappetencia esetén; tartós inappetencia esetén azonban meg kell fontolni egy enterális tápláló cső (ezophagostomia vagy gyomorcső) elhelyezését. A fehérje korlátozása csak máj encephalopathiában szenvedő macskáknál szükséges; különben gyakran emészthető, közepesen zsíros étrendet választanak. Úgy tűnik, hogy a hepatikus encephalopathia ritkábban fordul elő szerzett májbetegségben szenvedő macskáknál; ha van, laktulózzal vagy orális antibiotikumokkal kezelhető.

Egyéb nem specifikus kezelések közé tartozik az émelygés és/vagy hányás visszaszorítása, a gyomorsav csökkentése és ritkábban a fájdalom enyhítése (gyakrabban hasnyálmirigy-gyulladás esetén észlelhető). Ha teljes epeelzáródás van jelen, és egyes esetekben kololeitok, akkor műtéti beavatkozás javasolt. Korábban az epehólyag-bél elterelését (vagyis kolecisztoduodenosztómiát vagy kolecisztojejunosztómiát) ajánlották teljes extrahepatikus epevezetékelzáródás esetén. A magas posztsebészeti morbiditás miatt 28 alternatív technikát javasoltak, ideértve a choledochalis stentelést is; 29 a kutyákkal összehasonlítva azonban a macskák nagyobb betegségben szenvedhetnek choledochalis stenteléssel. 29 Az urzodeoxikolsavat gyakran használják gyulladáscsökkentő, immunmoduláló és antifibrotikus tulajdonságai miatt. Az urzodeoxikolsav növeli az epeváladékok folyékonyságát, de használatának előnyeit mérlegelni kell az epeelzáródás vagy kololeitok kockázatának kitett macskáknál.

A fehérje korlátozása csak máj encephalopathiában szenvedő macskáknál szükséges; különben gyakran emészthető, közepesen zsíros étrendet választanak. 27.

KÖVETKEZTETÉS

Az akut cholangitisben szenvedő macskák prognózisa jónak tűnik, a medián túlélési idő meghaladja az 1 évet. 3,6 A gyenge eredmények nagy valószínűséggel összefüggenek az egyidejű betegségekkel 6, például a hasnyálmirigy-gyulladással, a gyulladásos bélbetegséggel és kisebb mértékben a vesegyulladással. 30,31

A Forman MA-ból adaptálva. Macskagyulladásos/fertőző májbetegség. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, szerk. Az állatorvosi belgyógyászat tankönyve.
8. kiadás St Louis, MO: Elsevier; 2017.

1. Callahan Clark JE, Haddad JL, Brown DC és mtsai. Macska cholangitis: boncolási vizsgálat 44 macskán (1986-2008). J Feline Med Surg 2011; 13 (8): 570-576.

2. Caney SMA, Gruffed-Jones TJ. Macskagyulladásos májbetegség. In: Ettinger SJ, Feldman EC, szerk. Az állatorvosi belgyógyászat tankönyve. 6. kiadás Philadelphia, PA: WB Saunders; 2005: 1448-1453.

3. Brain PH, Barrs VR, Martin P és mtsai. Macskagyulladás és akut neutrofil kolangitisz: klinikai eredmények, bakteriális izolátumok és a kezelésre adott válasz hat esetben. J Feline Med Surg
2006; 8 (2): 91-103.

4. Cullen JM. A Kisállat-állatorvosi Világszövetség szabványosítási bizottságának útmutatója a kutyák és macskák májbetegségének osztályozásához. Vet Clin North Am Small Anim Practice
2009; 39 (3): 395-418.

5. Twedt DC, Cullen J, McCord K és mtsai. Fluoreszcencia in situ hibridizáció értékelése baktériumok kimutatására macskagyulladásos májbetegségben. J Feline Med Surg 2014; 16 (2): 109-117.

6. Gagne JM, Weiss DJ, Armstrong PJ. A macskák gyulladásos májbetegségének kórszövettani értékelése. Vet Pathol 33, 521-526 (1996);.

7. Napi főigazgatóság. Macska kolangiohepatitis komplex. Vet Clin North Am Small Anim Practice 1995; 25 (2): 375-385.

8. Center SA, Erb HN, Joseph SA. A szérum epesav-koncentrációjának mérése macskák hepatobiliaris betegségének diagnosztizálásához. JAVMA 1995; 207 (8): 1048-1054.

9. Dircks B, Nolte I, Mischke R. Haemostaticus rendellenességek a természetben előforduló májbetegségben szenvedő macskáknál. Vet J 2012; 193 (1): 103-108.

10. Lisciandro SC, Hohenhaus A, Brooks MB. Alvadási rendellenességek 22 macskában, természetesen előforduló májbetegségben. J Vet Intern 1998; 12 (2): 71-75.

11. Center SA, Warner K, Corbett J és mtsai. A K-vitamin hiánya és az alvadási idők által kiváltott fehérjék klinikailag beteg macskáknál. J Vet Intern 2000; 14 (3): 292-297.

12. Feeney DA, Anderson KL, Ziegler LE és mtsai. Az ultrahangvizsgálati kritériumok statisztikai relevanciája a diffúz májbetegség értékelésében kutyáknál és macskáknál. Am J Vet Res 2008; 69 (2): 212-221.

13. Marolf AJ, Leach L, Gibbons DS és mtsai. A macska cholangitis ultrahangvizsgálata. JAAHA 2012; 48 (1): 36-42.

14. Rothuizen J, Twedt DC. Májbiopsziás technikák. Vet Clin North Am Small Anim Practice 2009; 39 (3): 469-480.

15. Wang KY, Panciera DL, Al-Rukibat RK és mtsai. A máj ultrahang-vezérelt finom tűvel történő beszívásának pontossága és a citológiai eredmények kutyáknál és macskáknál: 97 eset (1990–2000). JAVMA 2004; 224 (1): 75-78.

16. Willard MD, Weeks BR, Johnson M. Finomtűs aspirációs citológia, amely máj lipidózist javasol négy infiltratív májbeteg macskában. J Feline Med Surg 1999; 1 (4): 215-220.

17. Cole TL, Center SA, Flood SN és mtsai. A máj tű- és ékbiopsziás mintáinak diagnosztikai összehasonlítása kutyáknál és macskáknál. JAVMA 2002; 220 (10): 1483-1490.

18. De Cock HE, Forman MA, Farver TB és mtsai. A pancreatitis prevalenciája és szövettani jellemzői macskákban. Vet Pathol 2007; 44 (1): 39-49.

19. Proot SJ, Rothuizen J. Macska májbiopsziához használt automatikus Tru-Cut biopszia fegyver magas szövődményességi aránya. J Vet Intern 2006; 20 (6): 1327-1333.

20. Leveille R, Partington BP, Biller DS és mtsai. A hasi struktúrák ultrahang-vezérelt biopsziája után szövődmények kutyáknál és macskáknál: 246 eset (1984-1991). JAVMA 1993; 203 (3): 413-415.

21. Bigge LA, Brown DJ, Penninck DG. Korreláció az alvadási profil eredményei és a vérzési szövődmények között ultrahang-vezérelt biopsziák után: 434 eset (1993-1996). JAAHA 2001; 37 (3): 228-233.

22. Mayhew PD. Fejlett laparoszkópos eljárások (hepatobiliaris, endokrin) kutyáknál és macskáknál. Vet Clin North Am Small Anim Practice 2009; 39 (5): 925-939.

23. Wagner KA, Hartmann FA, Trepanier LA. A máj, az epehólyag vagy az epe baktériumtenyészete 248 kutyán és macskán máj- és epebetegségre értékelve: 1998-2003. J Vet Intern Med, 2007; 21 (3): 417-424.

24. Savary-Bataille KC, Bunch SE, Spaulding KA és mtsai. Perkután ultrahang-vezérelt cholecystocentesis egészséges macskáknál. J Vet Intern 2003; 17: 298-303.

25. Marks SL. Frissítés a macska cholangiohepatitis diagnózisáról és kezeléséről. Waltham Feline Medicine Symposium. 2003.

26. Plumb DC. Plumb's Veterinary Drug Handbook [online kiadás]. 7. kiadás Stockholm, WI: PharmaVet Inc; 2012.

27. Center SA. Táplálkozási támogatás máj- és epebetegségben szenvedő kutyáknak és macskáknak. J Nutr 1998; 128 (12 Suppl): 2733S-2746S.

28. Bacon NJ, White RA. Extrahepatikus epeúti műtét macskában: esetsorozat és áttekintés. J kis állatgyakorlat 2003; 44 (5): 231-235.

29. Mayhew PD, Weisse CW. A hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő extrahepatikus epeúti elzáródás kezelése choledochalis stenteléssel hét macskában. J kis állatgyakorlat 2008; 49 (3): 133-138.

30. Forman MA, Marks SL, De Cock HE és mtsai. A szérum macska hasnyálmirigy lipáz immunreaktivitásának és a spirális komputertomográfia értékelése a hagyományos vizsgálatokkal szemben a macska hasnyálmirigy-gyulladásának diagnosztizálásához.
J Vet Intern 2004; 18 (6): 807-815.

31. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. A gyulladásos májbetegség és a gyulladásos bélbetegségek, a hasnyálmirigy-gyulladás és a vesegyulladás közötti összefüggés macskáknál. JAVMA 1996; 209 (6): 1114-1116.