Papilláris stenosis

A papilláris szűkület egy mechanikus probléma, amely a Vater duodenális papillájának gyulladásos szűkületével jár (Hogan, 2007).

sciencedirect

Kapcsolódó kifejezések:

  • Epevezeték
  • Endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia
  • Kolesztázis
  • Anális záróizom
  • Szigorú
  • Hasnyálmirigy-csatorna
  • Hasnyálmirigy-gyulladás
  • Epevezeték-betegség
  • Citomegalovírus
  • Szklerotizáló cholangitis

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Az epeutak mozgása és egyéb rendellenességei ☆

Járványtan

Motilitási rendellenességek: A papilláris stenosis oka lehet choledocholithiasis, ascariasis, sclerosis cholangitis, pancreatitis, a nyombél papillájának iatrogén károsodása az eljárások során használt eszközökből, peptikus duodenitis és Crohn-betegség, amely a duodenumot és a papilla koleszterózisát vonja maga után (Hogan, 2007). Az Oddi-diszkinézia záróizma (SOD) ritka rendellenesség, még kolecisztektómia után is.

Choledocholithiasis: A pigmentált fogkő esetében a rizikófaktor a hemolitikus vérszegénység, a májcirrhosis és az epeúti fertőzések. A koleszterintartalmú kövek miatti choledocholithiasis kockázati tényezői megegyeznek a kolelithiasiséval, mivel ezek a kövek az epehólyagban szerveződnek, beleértve az elhízást, a magas kalóriatartalmú étrendet, a klofibrát terápiát, az epesavak súlyos felszívódási zavarával járó gyomor-bélrendszeri rendellenességeket, a cisztás fibrózist hasnyálmirigy-eredetű orális fogamzásgátlót és más ösztrogén készítményt szedő nőknél.

Elsődleges szklerotizáló kolangitisz: Bár a primer szklerotizáló kolangitisz oka ismeretlen, gyakran autoimmun gyulladásos rendellenességekkel társul. Leggyakrabban férfiaknál fordul elő, különösen fekélyes vastagbélgyulladásban és ritkábban Crohn-betegségben szenvedőknél.

Biliáris szűkületek: Ezek a szűkületek gyakran a jobb felső negyedrész előzetes műtétéből származnak. A tünetek csak a sértés után hónapokban vagy években jelentkezhetnek. Az alkoholisták hasnyálmirigy-fibrózisával is összefüggenek.

Strukturális rendellenességek: A csatornaelzáródás olyan szerkezeti rendellenességekből származhat, mint a choledochalis ciszták és a duodenalis diverticuli.

Neoplazmák: Az epehólyagrák nem gyakori rosszindulatú daganat, az Egyesült Államokban évente 6 500 halálozás következik be ebből az állapotból. Az epeúti rákok 54% -át képviselik. Bár kockázati tényezők hiányában előfordulhat kolangiokarcinóma, gyakran krónikus kolesztatikus májbetegséggel társul, például primer szklerotizáló kolangitisz (PSC), koledokális ciszták és tartós azbeszt-kitettség. A cholangiocarcinoma az epeúti daganatok 25% -át, az ampulláris rák pedig 8% -át teszi ki.

AIDS, epeúti megnyilvánulások

Orvosi

Hatékony kezelés hiányzik azokról a betegekről, akiknél nincs papilláris stenosis. Megkísérelték az alapbetegség felszámolását célzó orvosi kezeléseket. A kriptosporidiózishoz paromomicint, CMV-fertőzésekhez a gancyclovirt használó vizsgálatok nem javították sem a tüneteket, sem a betegség progresszióját. Más vizsgálatok kipróbálták az ursodeoxycholsavat, de nincsenek nagy, prospektív vizsgálatok, amelyek bizonyítanák a hatékonyságot. Ezenkívül még nem jelentek meg a HAART hatását leíró jelentések. Valószínű, hogy a HAART javíthatja a tüneteket, vagy legalábbis akadályozhatja a betegség kialakulását vagy progresszióját, de ez nem bizonyított. Azoknál a betegeknél, akiknél kiderült, hogy KS vagy limfóma van, kemoterápiát kell fontolóra venni, mivel a disszeminált non-Hodgkin-limfóma miatt másodlagos cholangiopathiáról esett jelentés, amely kemoterápiás kezelés után megszűnt.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás etiopatogenezise és patofiziológiája

Ductalis obstrukció

A hasnyálmirigy ductalis elzáródása az (a) hasnyálmirigy divisum és a kapcsolódó kiegészítő papilláris stenosis következtében; b) a csatorna szűkítése vagy kő; (c) trauma és (d) régóta fennálló hasnyálmirigy-csatorna stent a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ismert okai. A hasnyálmirigy-csatorna elzáródása magasabb hasnyálmirigy-légnyomást indukálhat, ami hasnyálmirigy-lé regurgitációt és autodemésztést okoz, végül a hasnyálmirigy károsodását eredményezi.

Másrészről a hasnyálmirigy-csatorna szűkületei általában krónikus hasnyálmirigy-gyulladás következményei. Ez a hasnyálmirigy visszatérő akut gyulladásának következménye, amely végül periductalis fibrózishoz és szűkülethez vezet. Az epe szűkület a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyakori szövődménye, és változó klinikai megjelenéssel járhat, leggyakrabban obstruktív sárgaságként. 124 Ez gyakoribb a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás előrehaladott eseteiben, és a meszes változatban fordul elő a legnagyobb gyakorisággal. 125

Akut hasnyálmirigy

Henrique J. Fernandez, MD, Jamie S. Barkin, MD, MACP, MACG, in GI/Liver Secrets (negyedik kiadás), 2010

1 Melyek az akut pancreatitis (AP) okai?

Elzáródás: epekövek, mikrolithiasis (epeúti iszap), ampulláris vagy hasnyálmirigy-daganatok, papilláris stenosis, férgek vagy idegen testek, amelyek elzárják az ampullát, Oddi-diszfunkció záróizma, choledochocele, duodenális diverticula és esetleg hasnyálmirigy divisum

Toxinok: alkohol (etil-alkohol, metil-alkohol), skorpióméreg, szerves foszfát rovarölő szerek, gyógyszerek (amelyek az AP eseteinek 1-2% -át okozzák).

Trauma: véletlen tompa hasi trauma, iatrogén (endoszkópos retrográd cholangiopancreatography [ERCP], posztoperatív trauma)

Anyagcsere-rendellenességek: hipertrigliceridémia, hiperkalcémia

Örökletes állapotok: cisztás fibrózis, örökletes hasnyálmirigy-gyulladás

Fertőző: parazita, vírusos és baktériumos

Vaszkuláris: iszkémia (szívműtét után), érelmeszesedéses embóliák, vasculitis (szisztémás lupus erythematosus, polyarteritis nodosa)

Vegyes: peptikus fekélybetegség, Crohn-betegség, Reye-szindróma, hipotermia

Az epeutak fertőzései

Eljárás

Az ERCP-t csak hasi fájdalommal, kolesztatikus sárgasággal vagy lázzal járó tüneti betegeknél szabad elvégezni. Az ERCP kolangiográfiás eredményei közé tartozik a papilláris szűkület, intrahepatikus szűkületekkel vagy anélkül (51%) (leggyakoribb), valamint izolált vagy kombinált intrahepatikus és extrahepatikus epeúti szűkület (25%) 79,81,85 (55.2. Táblázat). Egyéb jelentett kolangiográfiai rendellenességek közé tartoznak a tapadó polipoid töltési hibák; Ezen hibák biopsziás mintái granulációs szövetet mutatnak. 86

A közelmúltban egyetlen operátoros kolangioszkópiáról számoltak be egy AIDS-kolangiopathiás betegben. A kolangioszkópia a közös májvezeték (CHD) fibrotikusan megjelenő szűkületét mutatta pseudodiverticulával és több, nem akadályozó gyűrűvel a disztális CHD-ben. 87 Érdekes, hogy a pancreatográfia abnormális az AIDS-kolangiopathiában szenvedő betegek felében, felfedve a hasnyálmirigy-csatorna szűkületeit a hasnyálmirigy fejében. 79,88

A szokásos ERCP eljárás ES-ből áll, ha papilláris szűkület van jelen. Az ES nem előnyös papilláris szűkület hiányában. A domináns szűkületeket a citológia céljából citológiai ecsettel vagy biopsziás csipesszel kell mintavételezni, hogy kizárják a kolangiokarcinómát vagy más rosszindulatú folyamatot. Tüneti páciensnél ballon vagy katéteres dilatáció hajtható végre, de a sztent hosszú távú elhelyezését el kell kerülni, hogy korlátozzuk az enterális kórokozók migrációját az epeúti traktusba.

Az ERCP során a duodenumot meg kell vizsgálni a nyálkahártya rendellenességeit, például eróziókat vagy fekélyeket, amelyek enterális fertőzésre utalhatnak. A nyombél/ampullás biopsziás mintákat és az epe-aspirációs mintákat meg kell szerezni, és el kell küldeni mikrobiológiai és citológiai elemzésre. Az epe aspirációja tenyésztés céljából, valamint a theduodenum és a papilla többszörös biopsziás mintája az esetek 92% -ában egy kórokozót tár fel. 88,89

Papillectomia/Ampullectomia

Ann M. Chen, Kenneth F. Binmoeller, az ERCP-ben, 2008

KOMPLIKÁCIÓK

A szövődmények a jelentett esetek 8-35% -ában fordulnak elő, de általában enyhék és endoszkóposan kezelhetők. Ezek közé tartozik az akut hasnyálmirigy-gyulladás, a kolangitis, a vérzés, a papilláris szűkület és a perforáció.

Az endoszkópos ampullectomia következtében bekövetkező haláleset nagyon ritka.

Vita van a malignus transzformációval járó elváltozás és az esetlegesen nem észlelt daganatos gócok megfelelő endoszkópos kezeléséről.

Jelenleg nincs randomizált, kontrollált, prospektív vizsgálat, amely összehasonlítaná a műtétet az ampulla daganatok endoszkópos reszekciójával.

Az ampullectomia előtti submucosalis injekció, az ampullectomia utáni reszekciós peremek termikus ablációja, a sphincterotomia és a sztent profilaktikus elhelyezése még vitatható.

A postampullectomia megfigyelésének optimális stratégiája szintén ismeretlen.

Az endoszkópos ampullectomia szövődményei 8 és 35% között mozognak. Leggyakrabban akut hasnyálmirigy-gyulladás (5–15%) és vérzés (0–16%) enyhe eseteiről számoltak be (19.2. Táblázat). A 26, 30 perforációk és a 26, 30 perforációk sokkal ritkábban fordulnak elő, és az ampullás reszekció következtében bekövetkező 17, 25, 34 halálozás ritka.

Az FAP-ban szenvedő betegek, valamint a súlyos dysplasia vagy adenocarcinoma betegeknél magasabb lehet a szövődmények aránya. Egy prospektív vizsgálatban 25 FAP-ban szenvedő és ampullectomia után rutinszerű hasnyálmirigy-stentben szenvedő 25 betegnél 14% -nál hasnyálmirigy-gyulladás alakult ki. Ezeknek a betegeknek azonban kiegészítő termikus ablációja volt, és néhány betegnél intraduktális abláció volt az adenomatózus szöveten, így ezekből az adatokból nem lehet érdemi következtetéseket levonni.

A legtöbb esetben a szövődményeket műtéti beavatkozás nélkül sikerült kezelni. Az endoszkópos ampullás reszekciókból eredő hasnyálmirigy- és epeúti szűkület sphincterotomiával, 26 sztenttel, 22 és/vagy ballon dilatációval kezelhető. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás általában konzervatív terápiával oldódik meg, míg a posztampullectomia vérzése endoszkópos epinefrin injekcióval, elektrokauterrel vagy hemoklipszel szabályozható, és ritkán igényel vérátömlesztést vagy embolizációt. Norton és mtsai. A 26. ábrán egy duodenális perforációban szenvedő beteget írtak le, akit endoszkóposan hemoklipszel kezeltek. A klipek duodenoszkópon keresztül történő alkalmazása technikailag kihívást jelent a munkacsatorna végén lévő szöglet miatt. A legfontosabb szempontok, amelyeket érdemes megjegyezni, hogy a liftet a csíptető kinyitásakor (így a kapcsot vakon kinyitva) tartsuk lenyomva, emeljük meg a liftet, hogy a kinyitott kapcsot láthassuk, hogy a célhelyen megfelelően elhelyezhessük, majd a liftet ismét lehajtva helyezzük el, vagy a hemoclip lezárása (ismét vakon).

Endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia

Szokatlan epeúti fertőzések

Humán immunhiányos vírussal (HIV) kapcsolatos kolangiopathiát írtak le gyermekeknél. 95 Mint az felnőtteknél, az epe rendellenességei közé tartoznak az intrahepatikus és az extrahepatikus csatornák kontúrjának és kaliberének szabálytalanságai, valamint a papilláris szűkület. A változások az opportunista szervezetek, például a citomegalovírus és a Cryptosporidium parvum egyidejű fertőzéséből származhatnak.

Az epeúti parazita fertőzések az epeelzáródás gyakori okai az endémiás területeken. 96,97 trópusi és szubtrópusi országban fordulnak elő és gyakoribbak ezek a fertőzések. A radiológiai képalkotás intrahepatikus ductalis dilatációt mutathat. Az ERCP diagnosztikailag és terápiásán alkalmazható. 98 Az epeúti ascariasis endoszkópos extrakciója sphincterotomia nélkül végezhető drótvezető kosarak segítségével. 99,100

ERCP gyermekeknél

Victor L. Fox, Ercp (harmadik kiadás), 2019

Szokatlan epeúti fertőzések

Humán immunhiányos vírus (HIV) asszociált kolangiopathiát írtak le gyermekeknél. 68 Mint az felnőtteknél, az epe rendellenességei közé tartoznak az intrahepatikus és az extrahepatikus csatornák kontúrjának és kaliberének szabálytalanságai, valamint a papilláris szűkület. A változások az opportunista szervezetek, például a citomegalovírus és a Cryptosporidium parvum egyidejű fertőzéséből származhatnak. Az ascariasis fertőzés lehet a legelterjedtebb epeúti fertőzés világszerte, bár trópusi éghajlaton koncentrálódik. 69 Az észak-indiai hepatobiliaris és hasnyálmirigy-ascariasis kezelése miatt kórházba került 214 gyermek közül 20 (9%) endoszkópos beavatkozáson esett át, 7 (4%) műtéti beavatkozáson. 70