Polycythemia Vera

BRIAN J. STUART, LT, MC, USNR és ANTHONY J. VIERA, LCDR, MC, USNR, Naval Hospital Jacksonville, Jacksonville, Florida

Am Fam orvos. 2004. május 1.; 69 (9): 2139-2144.

Betegtájékoztató

Cikk szakaszok

A polycythemia vera egy krónikus mieloproliferatív rendellenesség, amelyet a vörösvérsejtek tömegének megnövekedése jellemez. A vér ebből adódó hiperviszkozitása hajlamosítja az ilyen betegeket a trombózisra. A policitémia verát meg kell gyanítani azoknál a betegeknél, akiknél megemelkedett hemoglobin vagy hematokrit szint, splenomegalia vagy portális vénás trombózis van. A vörösvértestek megnövekedett tömegének másodlagos okai (pl. Erős dohányzás, krónikus tüdőbetegség, vesebetegség) gyakoribbak, mint a policitémia vera, ezért ezeket ki kell zárni. A diagnózist a Polycythemia Vera vizsgálati csoport által kidolgozott kritériumok alapján végzik; fő kritériumok a megnövekedett vörösvértestek tömege, a normál oxigéntelítettség és a tapintható splenomegalia. A kezeletlen betegek 6-18 hónapig élhetnek túl, míg a megfelelő kezelés 10 évnél hosszabbra növelheti a várható élettartamot. A kezelés magában foglalja a phlebotomiát, mieloszuppresszív szerek lehetséges hozzáadásával, kockázat-rétegzett megközelítés alapján. A vizsgált szerek közé tartozik az alfa-2b-interferon, az anagrelid és az aszpirin. Javasolt konzultáció hematológussal.

A polycythemia vera (PV) krónikus myeloproliferatív rendellenesség, amelyet megnövekedett vörösvértest-tömeg (RCM) vagy eritrocitózis jellemez, ami hiperviszkozitáshoz és a trombózis fokozott kockázatához vezet. A betegek fürdés után viszketés, égő fájdalmak a disztális végtagokban (eritromelalgia), gyomor-bélrendszeri rendellenességek vagy nem specifikus panaszok, például gyengeség, fejfájás vagy szédülés jelentkezhetnek. Más betegeket a teljes vérképen megemelkedett hemoglobin- és/vagy hematokritszint véletlenszerű megállapítása után diagnosztizálnak.

A PV-vel diagnosztizált betegek medián életkora 60 év, bár ez minden korcsoportban előfordulhat. 1 A PV enyhe túlsúlyban fordul elő a férfiaknál. Egy átfogó áttekintés1 beszámolt arról, hogy a PV előfordulása évente 2,3/100 000 fő. Ezért egy tipikus háziorvos számíthat arra, hogy karrierje során egyszer vagy kétszer diagnosztizálja a PV-t, és a betegtábláján gyakran van legalább egy beteg, aki a diagnózist viseli. A PV komolyságát aláhúzza az a tény, hogy a kezeletlen tüneti betegeknél a diagnózis után a medián túlélés hat-18 hónap. 2 A kezeléssel a medián túlélés több mint 10 év

Diagnózis

PV-re gyanakodni kell, ha a hemoglobin és/vagy a hematokrit szintje megemelkedik (azaz a fehér férfiaknál a hemoglobinszint meghaladja a 18 g/dl [180 g/l], a feketéknél és a nőknél a 16 g/dl [160 g/l]; szint meghaladja a fehér férfiak 52% -át (0,52), a feketéknél és a nőknél 47% -át (0,47)). 3 PV-t is gyanítani kell portál vénás trombózisban és splenomegaliaban szenvedő betegeknél, thrombocytosis és leukocytosis nélkül vagy anélkül. Az egyéb jeleket és tüneteket az 1., 1., 4. táblázat sorolja fel

A PV diagnózisának felállításakor az orvosnak először ki kell zárnia a másodlagos eritrocitózist.5, 6 A másodlagos ok kizárása után (27. táblázat) a PV diagnózisát a Polycythemia Vera által meghatározott főbb és kisebb kritériumok kombinációjának felhasználásával kell elvégezni. Tanulmányi csoport (PVSG). Bár új diagnosztikai módszereket fejlesztettek ki, ezek a kritériumok továbbra is a PV.8 diagnosztizálásának standard módszerei

A fő diagnosztikai kritériumok közé tartozik a megnövekedett RCM, a normál oxigéntelítettség és a splenomegalyia. Az RCM teszt egy nukleáris gyógyászati vizsgálat, amely magában foglalja a rádióval jelölt vörösvérsejtek autológ infúzióját, majd soros phlebotomiát az eloszlás meghatározásához. Az orvosok erre a vizsgálatra egy speciális laboratóriumba utalhatják a betegeket.

A polycythemia Vera jelei és tünetei

A hematokrit szint> 52 százalék (0,52) a fehér férfiaknál,> 47 százalék (0,47) a feketéknél és a nőknél

Hemoglobinszint> 18 g/dl (180 g/l) fehér férfiaknál,> 16 g/dL (160 g/l) feketéknél és nőknél)

Fürdés után viszketés

Átmeneti neurológiai panaszok (fejfájás, fülzúgás, szédülés, homályos látás, paresztézia)

Atipikus mellkasi fájdalom

Információk az 1. és 4. referenciából .

A polycythemia Vera jelei és tünetei

A hematokrit szint> 52 százalék (0,52) a fehér férfiaknál,> 47 százalék (0,47) a feketéknél és a nőknél

Hemoglobinszint> 18 g/dl (180 g/l) fehér férfiaknál,> 16 g/dL (160 g/l) feketéknél és nőknél)

Fürdés után viszketés

Átmeneti neurológiai panaszok (fejfájás, fülzúgás, szédülés, homályos látás, paresztézia)

Atipikus mellkasi fájdalom

Információk az 1. és 4. referenciából .

A jogtulajdonos nem adott jogot e cikk elektronikus médiában történő reprodukálására. A hiányzó elemről lásd a kiadvány eredeti nyomtatott változatát.

A szérum eritropoietint (EPO), a csontvelő hisztopatológiáját és kariotípusát, valamint az endogén eritroid kolóniák (EEC) jelenlétét javasolták a PV diagnosztikai teszteként. Mivel a PV autonóm (azaz EPO-független) eritroid proliferáció, a szérum EPO-szintje a PV-ben alacsony vagy normális. 1, 5 A PV alacsony szérum-EPO-szintje 70 százalékos érzékenységgel és 90 százalékos specificitással rendelkezik.

A polycythemia Vera értékelése

Algoritmus a policitémia vera értékelésére és kezelésére.

A polycythemia Vera értékelése

Algoritmus a policitémia vera értékelésére és kezelésére.

PV-ben a csontvelő jellegzetes szövettani eredményeket mutat, 10 és klonális citogenetikai rendellenességek detektálhatók.5 Ennek a tesztnek az alkalmazásához szükség van egy speciálisan a csontvelő szövettanában betanított hisztológusra. Végül az EEC növekedés azon az alapon van, hogy a PV-ben lévő perifériás vér- és csontvelő-minták eritroid sejtjei képesek in vitro növekedni EPO hozzáadása nélkül. 12, 13 Ez az egyedülálló eredmény a szérum EPO-szintjével együtt egy új diagnosztikai megközelítés, 5 de hátrányai vannak a költségeknek és a korlátozott rendelkezésre állásnak.10

Bár a szérum EPO szintje és a velő biopsziák rutin diagnosztikai lehetőséggé válhatnak, a PVSG kritériumai továbbra is a diagnózis standardjai. A diagnózis elősegítése érdekében a hematológussal folytatott konzultáció helyénvaló, és ha rendelkezésre áll, mérlegelni kell a szérum EPO-szintet és a csontvelő biopsziát. A PV értékelését és kezelését összefoglaló algoritmust az 1. ábra mutatja be .

Kezelés

A PV esetében egyetlen kezelés nem áll rendelkezésre. A trombózis okozza a morbiditást és a mortalitást. A kezelés fő célja a trombotikus események megelőzése. A trombotikus események példái közé tartozik az artériás és vénás trombózis, az agyi érrendszeri baleset, a mélyvénás trombózis, a szívizominfarktus, a perifériás artériás elzáródás és a tüdőinfarktus.14 A háziorvos számára további jelentőségű a zavaró mikrovaszkuláris következmények, például a viszketés és distalis végtagi eritromelalgia (31. táblázat, 15–17. táblázat). Mivel a PV ritka állapot, nehéz volt beteget összeállítani jól megtervezett, randomizált, kontrollált vizsgálatokra, hosszú távú nyomon követéssel. Ezért a kezelésre vonatkozó ajánlások az esetek sorozatából és az ellenőrizetlen vizsgálatokból származó gyengébb minőségű bizonyítékokon alapulnak.

Tüneti kezelések a polycythemia Vera-ban

H1 és H2 blokkoló antihisztaminok15 (difenhidramin [Benadril], ciproheptadin [Periactin], hidroxi-zin [Atarax, Vistaril], fexofenadin [Allegra], terfenadin [Seldane])

Zabpehely- vagy keményítőfürdők (langyos vízben) 16

Rekombináns interferon alfa-2b (Intron A) 1

Aspirin, napi 50–100 mg17

Információk az 1., 15. és 17. referenciából .

Tüneti kezelések a polycythemia Vera-ban

H1 és H2 blokkoló antihisztaminok15 (difenhidramin [Benadril], ciproheptadin [Periactin], hidroxi-zin [Atarax, Vistaril], fexofenadin [Allegra], terfenadin [Seldane])

Zabpehely- vagy keményítőfürdők (langyos vízben) 16

Rekombináns interferon alfa-2b (Intron A) 1

Aspirin, napi 50–100 mg17

Információk az 1., 15. és 17. referenciából .

A PVSG és a Gruppo Italiano Studio Policitemia (GISP) két olyan prospektív vizsgálat, amelyek terápiás dilemmát tártak fel a két alapvető kezelési megközelítés - önmagában a flebotomia és a flebotomia, valamint a mieloszuppresszív szerek - tekintetében. Számos új terápiás szert fejlesztettek ki. Az interferon alfa-2b (Intron A) terápián túl potenciális terápiákként vizsgálják a vérlemezkeszámot megcélzó szereket (pl. Anagrelid [Agrylin]) és a vérlemezkefunkciót (pl. Aszpirin).

Myeloszuppresszív szerek a polycthemia Vera kezelésére

Vérszegénység, neutropenia, szájüregi fekélyek, bőrfekélyek, hiperpigmentáció, körömelváltozások

Lábfekélyek, hányinger, hasmenés, láz, megemelkedett májfunkciós teszt eredmények

Rekombináns interferon alfa-2b (Intron A)

Influenzaszerű tünetek, fáradtság, étvágytalanság, fogyás, alopecia, fejfájás, hányinger, álmatlanság, testfájdalom

Zavartság, depresszió, autoimmunitás, hiperlipidémia

Pszichiátriai betegség, szív- és érrendszeri betegségek

Radioaktív foszfor (32 P)

A kezelés után vérszegénység, thrombocytopenia, leukopenia, leukémia alakulhat ki

Hasmenés, láz, hányinger, hányás

Pancytopenia, hiperpigmentáció, petefészek szuppresszió

Tüdőfibrózis, leukémia, rohamok, máj veno-elzáródás

A Tefferi A. engedélyével adaptálva. Polycythemia vera: átfogó áttekintés és klinikai ajánlások. Mayo Clin Proc 2003; 78: 184, további információkkal a 26. és 27. hivatkozásból .

Myeloszuppresszív szerek a polycthemia Vera kezelésére

Vérszegénység, neutropenia, szájüregi fekélyek, bőrfekélyek, hiperpigmentáció, körömelváltozások

Lábfekélyek, hányinger, hasmenés, láz, megemelkedett májfunkciós teszt eredmények

Rekombináns interferon alfa-2b (Intron A)

Influenzaszerű tünetek, fáradtság, étvágytalanság, fogyás, alopecia, fejfájás, hányinger, álmatlanság, testfájdalom

Zavartság, depresszió, autoimmunitás, hiperlipidémia

Pszichiátriai betegség, szív- és érrendszeri betegségek

Radioaktív foszfor (32 P)

A kezelés után vérszegénység, thrombocytopenia, leukopenia, leukémia alakulhat ki

Hasmenés, láz, hányinger, hányás

Pancytopenia, hiperpigmentáció, petefészek szuppresszió

Tüdőfibrózis, leukémia, rohamok, máj veno-elzáródás

A Tefferi A. engedélyével adaptálva. Polycythemia vera: átfogó áttekintés és klinikai ajánlások. Mayo Clin Proc 2003; 78: 184, további információkkal a 26. és 27. hivatkozásból .

Kockázatrétegzés a polycythemia Vera-ban

60 évnél fiatalabb életkor

Anamnézisében nincs trombocitózis

A vérlemezkeszám kevesebb, mint 150 000/mm 3 (1500 × 10 9/L)

60 évnél fiatalabb életkor

Anamnézisében nincs trombocitózis

A thrombocytaszám meghaladja a 150 000/mm 3 értéket

A kardiovaszkuláris kockázati szereplők jelenléte

60 éves vagy annál idősebb

A trombózis pozitív története

A Tefferi A. engedélyével adaptálva. Polycythemia vera: átfogó áttekintés és klinikai ajánlások. Mayo Clin Proc 2003; 78: 184 .

Kockázatrétegzés a polycythemia Vera-ban

60 évnél fiatalabb életkor

Anamnézisében nincs trombocitózis

A vérlemezkeszám kevesebb, mint 150 000/mm 3 (1500 × 10 9/L)

60 évnél fiatalabb életkor

Anamnézisében nincs trombocitózis

A thrombocytaszám meghaladja a 150 000/mm 3 értéket

A kardiovaszkuláris kockázati szereplők jelenléte

60 éves vagy annál idősebb

A trombózis pozitív története

A Tefferi A. engedélyével adaptálva. Polycythemia vera: átfogó áttekintés és klinikai ajánlások. Mayo Clin Proc 2003; 78: 184 .

A myelosuppresszív szerek, például a radioaktív foszfor (32 P), a klorambucil (Leukeran), a buszulfán (Myleran), a pipobromán (Vercyte) és a hidroxi-karbamid (Hydrea) használatát a phlebotomiával összefüggésben tanulmányozták. A klorambucil, a buszulfán és a pipobromán, az összes alkilező szer, az iatrogén leukémia gyakoriságával kapcsolatos aggodalmak miatt elmaradt a kedvességtől. A PVSG adatai szerint14 és 11,8 év a GISP szerint.20 A myelosuppresszív gyógyszerek, például a 32 P, a kezelés első három évében a trombózis mértékét tekintve kezdeti előnyt élveztek a csak a phlebotomiával szemben. Ez a hatás azonban három év elteltével eltűnt, és az azt követő trombózis aránya ekvivalens volt. 8, 14, 19 a kontrollcsoportoké körülbelül hatéves kezelés után. A csak phlebotomiával kezelt betegeknél ugyanolyan volt a rák aránya, mint a kontrollcsoportban szenvedő betegeknél. 2, 14, 20

A nem alkilező mieloszuppresszív hidroxiureát széles körben alkalmazzák a PV kezelésében, mivel kevésbé leukemogén. 22 PVSG-adatok alapján ez a szer hatékony csontvelőt elnyomó. A hidroxiureával a trombózis kockázata alacsonyabb, mint a kizárólag flebotomizált betegeknél. A hidroxi-karbamid hosszú távú alkalmazásának biztonságával kapcsolatos aggodalmakat megjegyezték. 14, 19

A rekombináns interferon alfa-2b csökkenti a myeloproliferációt és a splenomegaliát, valamint enyhíti a viszketés tüneteit. 23 Nincs kimutatott mutagén potenciálja, így értékes lehetőség lehet fiatalabb és lenyűgöző splenomegaliaval rendelkező betegek számára.19 11 betegből álló kis esetsorozat található hogy a betegek vörösvérsejt-indexei csak interferon-terápiával és trombózis bizonyítéka nélkül normalizálódhatnak hat-12 hónap alatt.24 Sok beteg azonban mellékhatások miatt abbahagyja az interferont, és a kezelés költsége magas. 23, 25 Myelosuppresszív a kezelési lehetőségeket a 4. táblázat tartalmazza .1, 26, 27

A vérlemezkeszám csökkentését anagreliddel javasolták a PV kezelésére, mint más myeloproliferatív rendellenességekre, de ezt a lehetőséget még nem vizsgálták alaposan. 19, 25 A vérlemezkefunkció aszpirinnel történő megcélzása további lehetőség. Az egyik PVSG-protokoll szerint napi 300 mg aszpirin a phlebotomiával és a dipiridamollal (Persantine) együtt járva fokozta a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázatát. placebót és nem talált megnövekedett vérzési vagy szövődményszámot.1 Az alacsony dózisú aszpirin alkalmazását az alacsony dózisú aszpirin európai együttműködése vizsgálja. 19, 22, 25

A PV mikrovaszkuláris következményeket hoz létre, amelyeknek tünetei ugyan nem életveszélyesek, de zavaróak lehetnek a betegek számára (1. táblázat) .1, 4 Mivel a PV ritka, hiányoznak a kezelést alátámasztó, magas színvonalú bizonyítékok. A viszketés, különösen fürdés után (aquagenicus viszketés), gyakori tünet, és különféle kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre (31. táblázat, 15–17. Táblázat). Az olyan tünetek, mint a tranziens neurológiai rendellenességek, válaszolhatnak az alacsony dózisú aszpirin terápiára. Az eritromelalgia ritka, a PV-ben szenvedő betegek körülbelül 3 százalékában fordul elő. Általában alacsony dózisú aszpirint alkalmaznak, a mieloszuppresszív terápiát azoknak a betegeknek tartják fenn, akik nem reagálnak erre