Preoperatív utasítások és posztoperatív ellátás a 21. században

David E. Kearney, David Liska, Stefan D. Holubar

preoperatív

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: Minden szerző; (II) Igazgatási támogatás: Nincs; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: Nincs; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: Nincs; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Nincs; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Kulcsszavak: Fokozott helyreállítás; vastagbél rák; jobb hemicolectomia

Beérkezett: 2019. május 10 .; Elfogadva: 2019. július 31 .; Publikálva: 2019. augusztus 30.

Bevezetés

A vastagbélrák miatt jobb kolektómiában részesülő betegek perioperatív kezelése az elmúlt 20 évben jelentős változáson ment keresztül. Történelmi szempontból a nyílt jobb oldali kolektómián átesett betegeket egy-két nappal a műtét előtt befogadják a fekvőbél előkészítésére és borotválkozására, néha hosszabb ideig, ha szükség van rá, és egy hét és 10 nap közötti műtét utáni tartózkodás standard, gyakran posztoperatív antibiotikumokkal 48–72 órán át és hosszan tartó nasogastricus cső dekompresszióval. A fokozott gyógyulás és az aznapi felvétel modern korszakában a jobb kolektómián átesett betegek számíthatnak arra, hogy ugyanazon a napon lépnek be műtétjükkel és a műtét utáni 1. – 2. Napon 30–1,5% -os 30 napos halálozási kockázattal járnak (1)., 2).

Preoperatív

Betegképzés és tanácsadás

A betegoktatás és az elkötelezettség a modern integrált kolorektális ellátási utak központi eleme. A sebészek és az ápolónők részt vesznek a betegek részletes oktatásában arról, hogy mire számítsanak a betegnek műtétjük preoperatív és posztoperatív szakaszában. A betegek elvárásainak korai meghatározása, különös tekintettel a várható elbocsátás időpontjára, jelentős hatással van a posztoperatív lefolyásukra. Felvázolják azokat a legfontosabb posztoperatív célokat, amelyeket a betegek várhatóan elérnek, valamint azokat a kritériumokat, amelyeknek teljesülniük kell a kirakodáshoz. Bebizonyosodott, hogy a betegoktatással való idő csökkentése csökkentheti a perioperatív szorongást és a műtét utáni fájdalmat (16-20). Egy randomizált kontrollált vizsgálat és a Cochrane-áttekintés bebizonyította, hogy a pszichológiai támogatás és a részletes preoperatív oktatás csökkenti az LOS-t és javítja a posztoperatív eredményeket (21, 22). A megbeszélésbe bevont csapattagok között szerepelnie kell a sebésznek, az aneszteziológusnak, az ápolónőknek és/vagy a haladó gyakorlatot ellátóknak (23).

A módosítható kockázati tényezők kezelése

Bizonyos preoperatív rizikófaktorok optimalizálása pozitív hatással van a beteg kimenetelére (24–27). Számos operáció előtti kockázatértékelési eszköz áll rendelkezésre online és az irodalomban, amelyek segíthetik az orvosokat a betegek kockázati rétegződésében (28-31). Bár ezek az eszközök kiemelhetik az egyedi azonosítható kockázatot, kevés bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy ezek a pontozási rendszerek hatással lennének a posztoperatív kimenetelre (28). Kimutatták, hogy az olyan módosítható kockázati tényezők kezelése, mint a dohányzás, alkohol, vérszegénység és táplálkozás, javítja a betegek kimenetelét, és ezt a műtét előtti látogatás során kell megkeresni.

Dohányzás és alkohol

A dohányzás a műtét utáni szövődmények, különösen a sebekkel és a légzéssel járó szövődmények bizonyított kockázati tényezője, és az első konzultáció során foglalkozni kell vele (32). Mivel a jobb oldali vastagbélrákos betegeknél nincs olyan luxus, hogy műtétüket néhány hétnél tovább elhalasszák, a dohányzásról való leszokás hatása korlátozott. A komplikációk csökkentéséhez szükséges dohányzás abbahagyásának minimális szintje 4–8 hétnek tűnik, de ennek ellenére intuitív, hogy a dohányzással a műtét előtti látogatások során kell foglalkozni (24,25,33).

Az alkoholfogyasztásról kiderült, hogy növeli a műtét utáni morbiditást, különösen a fertőzéseket, de nem a halálozást (34). A megfigyelési tanulmányok és az RCT szisztematikus áttekintése kimutatta, hogy a napi kettőnél több egység fogyasztása hatással van a műtét utáni morbiditásra. Bár legalább négy hétig tartó absztinencia ajánlott, még a rövidebb ideig tartó tartózkodás is segít a perioperatív fázisban, különösen azoknál a betegeknél, akik hajlamosak az alkoholelvonási szindrómára. Ezen a látogatáson szintén foglalkozni kell a nehéz alkoholfogyasztók táplálkozási hiányosságaival (pl. Tiaminhiány).

Anémia

Táplálkozási optimalizálás

A posztoperatív hányinger és hányás megelőzése

Profilaktikus antibiotikumok és bőr előkészítése

A metszést megelőző 60 percen belül beadott, preoperatív intravénás antibiotikumok egyértelműen bizonyítják, hogy csökkentik az SSI-ket. A megelőző antibiotikumokkal kapcsolatos Cochrane-felülvizsgálat 2014-ben SSI csökkenést mutatott 39% -ról 13% -ra (57). Az antibiotikum-profilaxist a helyi kórházi politikának kell vezérelnie; az intézményünkben alkalmazott szokásos adagolási rend a metronidazol egy harmadik generációs cefalosporinnal kombinálva a bélbetegségekben; metronidazollal és ciprofloxacinnal penicillin-allergiás betegeknél. A bőr dekontaminálását hagyományosan jódtartalmú oldatokkal végezték. A klórhexidin-alkohol oldatok vastagbélben szenvedő betegeknél történő alkalmazásának legfrissebb első szintű bizonyítékai megmutatták ezen szerek jelentős előnyét a hagyományos jódos bőr előkészítéssel szemben (58). Korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre a pre-operatív antiszeptikus zuhanyok alátámasztására a vastagbél-műtétben, de ez a „legjobb gyakorlat” intézkedésnek minősül, és SSI-megelőzési csomagunk részeként szerepel (59,60). A műtéti területen lévő hajat le kell nyírni, nem pedig leborotválni, és ezt közvetlenül a műtét előtt kell elvégezni.

Mechanikus bélkészítés

A mechanikus bélkészítés kolorektális műtétekben történő felhasználását alaposan megvizsgálták, és a friss Cochrane-felülvizsgálatok következetesen nem mutattak különbséget az SSI, az anasztomotikus szivárgás, a szervtér fertőzésének, a mortalitásnak, az LOS-nak vagy az újbóli működésnek (61). A legutóbbi nagy adatbázis-vizsgálatok azonban ezt megkérdőjelezték az NSQIP-adatokkal, amelyek azt mutatják, hogy orális antibiotikumok hozzáadása a mechanikus bélkészítéshez csökkenti az SSI-arányt, az anasztomotikus szivárgás mértékét, az ileust és a súlyos morbiditást (62). Úgy tűnik, hogy az orális antibiotikumok hozzáadása a mechanikus bélkészítményhez a fertőző szövődmények csökkentését eredményezi. A kolorektális betegeket magában foglaló RCT-k metaanalízise 2016-ban, amelyek mechanikus bélpreparátumot, valamint orális és IV antibiotikumokat kaptak, az incisiós SSI arányának csökkenését mutatták, de a szervi tér SSI arányában nem volt különbség (63). Folyamatban vannak a jobboldali vastagbél reszekciók során végzett vizsgálatok annak megállapítására, hogy az enterális antibiotikumok megfelelőek-e a mechanikus előkészítés nélkül.

Operáció előtti éhgyomorra és folyadékkezelésre

Intraoperatív szempontok

Érzéstelenítés

Fájdalomcsillapítás

Műtét után

Korai mozgósítás

A fokozott gyógyulási program részeként határozottan ösztönzik a korai mozgósítást, és a betegeket arra ösztönzik, hogy műtétjük este üljenek ki ágyból és járjanak az osztályon; az ételeket a székben is el kell venni. A hosszan tartó ágynyugalom a mélyvénás trombózis (DVT), az atelectasis és az izomtömeg csökkenésének fokozott kockázatával jár (80,81). Bár a colorectalis betegek korai mobilizációjának bizonyítékai főleg más tudományágakból származnak, a közelmúltban végzett szisztematikus áttekintésből származó néhány bizonyíték rövidebb LOS-t javasol a hasi műtétek során (82). Ismert, hogy a hasi műtétek után elhúzódó ágynyugalom a tüdő szövődményeinek háromszoros növekedésével jár (83). Hasonlóan a továbbfejlesztett helyreállítási programok itt tárgyalt elemeihez, ezeknek a beavatkozásoknak is párhuzamosan kell történniük, mivel a nem megfelelő fájdalomcsillapítás vagy a Foley-katéter eltávolításának elmulasztása csökkenti a korai mobilizáció valószínűségét.

Műtét utáni fájdalomcsillapítás

Lefolyók/csövek

Az érzéstelenítés kiváltása után behelyezett orogasztrikus csöveket intézményünkben nyitott és laparoszkópos esetekre használják, és még a beteg felébredése előtt eltávolítják. Ezek elősegítik a gyomor dekompresszióját, és hasznosak laparoszkópos esetekben, mivel növelik az operatív teret és csökkentik a gyomor sérülésének kockázatát. A műtét után hagyott nasogastricus ürítőcső behelyezésének egyetlen javallata az, ha a betegnek elzáródó jobb vastagbélrákja van, és ehhez társul a vékonybél tágulata. A hasi lefolyók rutinszerű használata a vastagbélrák műtétjében nem ajánlott. A Foley katétereket a műtét utáni első napon korán eltávolítják, hogy megkönnyítsék a korai mozgósítást.

IV folyadékok és táplálkozás

A fokozott gyógyulási protokoll részeként a betegeknek folyadékot engednek a műtétüket követő este, és ha ezt tolerálják, gyorsan áttérnek az alacsony maradványtartalmú étrendre. A diéta újrakezdésének késése a nagyobb műtét után növeli a morbiditást, meghosszabbítja a műtét utáni ileust és növeli a LOS-t (85). Az étrend-kiegészítőket a megnövekedett fiziológiai és kalóriaigények kielégítésére használják (86). Az étrend és az orális táplálék-kiegészítők korai folytatásával az intravénás folyadékok nem szükségesek a legtöbb beteg számára a jobb colectomia után (6). Ha fenntartó folyadékokra van szükség, kerülni kell a túlzott mennyiségű, 0,9% -os sóoldat használatát, mivel ez kimutatták, hogy hiperklorémiás acidózist és intersticiális folyadék túlterhelést okoz. Több tanulmány kimutatta a 0,9% -os fiziológiás sóoldat műtét utáni túlbuzgó használatának káros hatásait (87–89).

A műtét utáni ileus elkerülése

Könyvvizsgálat

Hangsúlyozni kell az Audit fontosságát a kolorektális betegek modern kezelésében. Számos európai ország éves ellenőrzéseket végez a nyers eredményekről, hogy biztosítsa a minőségellenőrzést és a protokoll betartását, az Egyesült Államokban pedig az ACS NSQIP program több száz kórház adatait gyűjti és hasonlítja össze. Az egyes kórházaknak vagy kórházi csoportoknak saját ellenőrzéseket kell végrehajtaniuk annak biztosítása érdekében, hogy a perioperatív ellátás olyan elemeit betartsák, amelyek nem szerepelnek az országos nagyobb ellenőrzésekben. A vastagbélrák miatt jobb oldali hemikolektómián átesett betegeket sok egészségügyi szakember gondozza, és a betegek kimenetelének auditálásának minden tudományterületet tartalmaznia kell, és az eredményeket vissza kell adni az egész csoportnak. A Cochrane-felmérés azt mutatta, hogy az ellenőrzés és a visszajelzés jelentős hatással van az egészségügyi szakmák betartására a meghatározott protokollhoz (92). Azt is kimutatták, hogy ha a továbbfejlesztett helyreállítási programok ellenőrzése elmarad, akkor a megfelelés visszaesik és az LOS nő (93).

Vitatott témák

Fokozott gyógyulás az időseknél

Opioid receptor antagonisták

Az opioid receptor antagonistákat a colorectalis műtétekben használják a posztoperatív ileus hatásainak csökkentésére. Ezek a µ-opioid receptor antagonisták enyhíthetik az opioidok által kiváltott bélműködési zavarokat anélkül, hogy visszafordítanák a fájdalomcsillapítást, mivel korlátozottan képesek átjutni a vér-agy gáton. Ezek a szerek magukban foglalják az alvimopánt, a metil-naltrexont, a naloxont ​​és a naloxegolt (5). Az alvimopánt a vastagbél-műtétben tanulmányozták a legszélesebb körben, és ez az egyetlen szer, amelyet az FDA jóváhagyott a GI-műtétben. Az alvimopánt értékelő RCT-k metaanalízise a műtét utáni ileus csökkenését mutatta a nyolc RCT közül hatban, kettő nem mutatott javulást (97). Az Alvimopan csak azokra a betegekre korlátozódik, akik preoperatív dózist kaptak, és csak primer anastomosisos nyitott bél reszekciók (beleértve a nyitottá alakított laparoszkópos eljárásokat) esetén is. Kerülni kell annak alkalmazását azoknál a betegeknél, akik a műtét előtt több mint 7 egymást követő napon át kaptak terápiás dózisú opioidokat.

Előkészítés

A GDFT egy intraoperatív IV folyadék megközelítés, ahol folyadék bolusokat adnak a közel maximális lökettérfogat eléréséhez, általában a nyelőcsőben lévő Dopplerrel mérve. Ez arra készteti a szívet, hogy a Starling-görbe maximális pontján dolgozzon, és elméleti előnye, hogy javítja a szövetek oxigén-szállítását (102 A korai vizsgálatok kimutatták a GDFT előnyeit a kolorektális műtétek hagyományos folyadékterápiájához képest, csökkentve a fertőző szövődményeket, a posztoperatív ileust és rövidebb LOS-t (103-105). Újabb tanulmányok azonban nem mutatták be a GDFT előnyeit a továbbfejlesztett helyreállítási program beállításakor (106, 107). Ennek eredményeként a társadalmi iránymutatások ajánlották a GDFT alkalmazását magas kockázatú betegeknél és nagy intravaszkuláris folyadékveszteséggel műtéten áteső betegeknél (5,6).

SSI csomagok

Következtetések

A vastagbélrákban jobb oldali hemikolektómián áteső betegek átfogó perioperatív ellátási tervének megvalósításához meg kell vásárolni a sebészeket, az aneszteziológust, az ápoló személyzetet, a szövetséges egészségügyi szakembereket és magukat a betegeket. Az ilyen út előnyei azonban egyértelműek, és a kórháznak, az egészségügyi szakembereknek és legfőképpen a betegnek kedveznek.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Etikai megállapítás: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják.