Rendszeresen preoperatív epeürítést kell végezni reszekálható daganattal járó obstruktív sárgaság esetén?

Chu Wang, Yiyao Xu, Xin Lu

Absztrakt: Az obstruktív sárgaság az extrahepatikus epevezeték, az ampulla vagy a hasnyálmirigy feje mellett található rosszindulatú elváltozások gyakori klinikai megnyilvánulása. Állatkísérletek és néhány klinikai megfigyelés kimutatta, hogy a preoperatív epeürítés javíthatja a máj működését, valamint csökkentheti az endotoxémiát, ezáltal csökkentve a perioperatív szövődmények előfordulását. Számos randomizált, kontrollált tanulmány azonban azt találta, hogy a preoperatív epeürítés nem javította a prognózist vagy csökkentette a perioperatív szövődmények előfordulását; ezzel szemben növelheti a szövődmények előfordulását és további pénzügyi terhet jelenthet a betegeknek. Így ellentmondásos, hogy preoperatív epeürítést kell-e végezni, vagy sem. Mivel a klinikai randomizált, kontrollált vizsgálatok relevánsabbak a klinikai környezetben, úgy gondoljuk, hogy a preoperatív epeürítést nem szabad rutinszerűen elvégezni reszekálható daganatokkal járó obstruktív sárgaság esetén. További randomizált, kontrollált, prospektív vizsgálatokat kell folytatni a további feltáráshoz.

Kulcsszavak: Obstruktív sárgaság; műtét előtti epeürítés

Benyújtva 2013. szeptember 08. Elfogadásra váró kiadvány 2013. szeptember 15.

A preoperatív epeürítés fogalma

1935-ben Whipple és mtsai. azt javasolta, hogy az obstruktív sárgaságú és súlyos májkárosodásban szenvedő betegek rossz táplálkozási állapota nagymértékben befolyásolhatja a betegek toleranciáját az ampulláris daganatok egylépéses eltávolítása iránt. Javasolt egy szakaszos műtétet, amely epehólyag gyomor anastomosisból (1. ábra), majd 3-4 héttel későbbi tumor reszekcióból áll (2). A műtét előtti epeürítés elvét tehát először hozták létre.

A műtét előtti epeürítés módszerei

A kezdeti időkben az epeürítést főként műtéttel érték el (2,3). Az 1950-es években Carter et al. perkután transzhepatikus kolangiográfia (PTC) technológiát hozott a klinikai alkalmazásba (4). Az 1960-as évek végén McCune endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiai (ERCP) technikát javasolt (5), amely jelentősen csökkentette a preoperatív epeürítés műtéti traumáját. Az eljárás felosztható belső és külső vízelvezetésre, utalva az epe elvezetésére a belek belsejébe, illetve kívülre. Az eljárással kapcsolatos főbb szövődmények a hasnyálmirigy-gyulladás, a kolangitis, a perforáció, a vérzés és a stent szerkezetátalakítása (6). Az ERCP-vel összehasonlítva a PTC kevesebb szövődményt generál, és felülmúlja a bilirubin redukció sebességét (7), és viszonylag alacsonyabb költségekkel jár (8). Az ERCP a nyombélflóra vándorlásának kialakulásához vezethet, amely cholangitishez vezethet, különösen a proximális obstrukció esetén; ezért nem ez az első választás (9). Bár a PTC előnyösnek tűnik az ERCP-vel szemben, szilárd következtetésként nem végeztek randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatot. A módszerek megválasztása elsősorban az egyes szakemberek tapasztalataira támaszkodik.

A preoperatív epeürítés hatékonysága

Az epeürítés előnyeit főleg állatkísérletekben figyelték meg. Tanulmányok kimutatták, hogy az obstruktív sárgaság állatmodellekben az epesók hiányához vezet az emésztőrendszerben, a bélflóra rendellenességéhez és az endotoxin koncentrációjának növekedéséhez a portálrendszerben. Károsítja a bélgátat is, ami a nyálkahártya permeabilitásának növekedéséhez vezet (10-12). A Kupffer-sejtek működése is károsodhat, így a sejtek immunfunkciója is a tumor nekrózis faktor (TNF), az interleukin-6 (IL6) és más gyulladásos citokinek (13-16) megnövekedett szintje miatt; növeli a bakteriális fertőzés és a tumor áttétek valószínűségét (17,18). Mindezek a hatások azonban főleg az endotoxin szintjének emelkedésével járnak (19), és kevés közük van a hiperbilirubinémiához (15). A bélsorompó diszfunkcióját jelentősen csökkent bélhámsejtek proliferációja és a szoros junction fehérje expressziójának megzavarása okozhatja obstruktív sárgaság esetén (20,21). Számos természetes és szintetikus reagens, köztük kurkuma, glutamát (22), Lactobacillus plantarum (23) és Astragalus (24) kimutatták, hogy megvédik a vékonybelet és annak gátfunkcióját, ezáltal csökkentve a gyulladást.

Tanulmányok kimutatták, hogy az epeürítési eljárás után jelentősen javult a májfunkció, csökkent az endotoxémia, csökkent a citokin felszabadulás (16,25), és helyreállt az immunfunkció (26). A belső vízelvezetés lényegesen jobb, mint a külső vízelvezetés az endotoxémia csökkentésében (16). Az eredmény kielégítőbb lehet, ha a Lactobacillus plantarumot a belső vízelvezetéssel alkalmazzák (27).

Klinikailag azt találták, hogy a hepatocelluláris apoptózis és az epe-tó csökkent az epeürítési eljárás után (28), ezáltal védve a máj működését. Az epeürítési eljárás miatti 4-6 hetes műtéti késés nem befolyásolta jelentősen a túlélést (29).

A májműködés mellett az egyéb szervek működését is befolyásolhatja az obstruktív sárgaság. Az emelkedett epesavszint gátolja a máj glükokortikoid metabolizmusát, elnyomja a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesék tengely aktivitását (30). Klinikai tanulmányok azt mutatták, hogy a pitvari natriuretikus peptid (ANP) szintje emelkedett obstruktív sárgaságban szenvedő betegeknél (31), és csökkent a belső elvezetést követően, ami a szívműködés javulását jelzi (32). A veseelégtelenség az obstruktív sárgaság (33,34) másik gyakori szövődménye, akut tubuláris nekrózissal és vénás dilatációval, mint kóros megnyilvánulásokkal (35). A rehidrációs terápia önmagában gyakran nem képes enyhíteni az ilyen veseelégtelenséget. Vagy a belső vízelvezetés (36), vagy a külső vízelvezetés (34) a vesefunkció jelentős javulásához vezethet.

Bár nyilvánvaló, hogy az epeürítés patofiziológiailag kedvező eredményt hoz, a klinikai perioperatív morbiditás és mortalitás figyelembevételével nem egyértelmű választás. A műtéti szövődmények gyakran magukban foglalják a hasnyálmirigy anasztomotikus fistuláját, posztoperatív vérzést, késleltetett gyomorürülést, epefistulát, gastrojejunostomy anasztomotikus fistulát, intraabdominális tályogot, sebfertőzést, portálvénás trombózist, tüdőgyulladást, cholangitist és myocardialis infarctust (6).

A patofiziológia előnyeit és a perioperatív szövődmények hátrányait a preoperatív epeürítésnél egyértelműen nehéz összehangolni. Az egyik lehetséges magyarázat az lehet, hogy az obstruktív sárgaság állatmodelljét epevezeték-ligálással nyerték, amely akut obstruktív sárgaságot okozott. Az állatmodell megnyilvánulásai és patofiziológiai folyamata nagyon eltérhet a rosszindulatú obstruktív krónikus progresszív sárgaságtól. Bár számos klinikai tanulmány rámutatott a preoperatív epeürítésnek a betegek patofiziológiájára (32,34-36), a randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok elsöprő bizonyítékai rámutattak az eljárás által okozott perioperatív szövődmények kedvezőtlen eredményeire. Az összes jelenlegi hazai és nemzetközi klinikai vizsgálatot figyelembe véve úgy gondoljuk, hogy a rosszindulatú obstruktív sárgaság nem igényel rutin előtti preoperatív epeürítést (2. ábra).

Következtetések

Jelenleg még mindig nincs határozott következtetés arról, hogy szükség van-e rá a preoperatív sárgaság enyhítésére az epeürítés révén. Bár a patofiziológia előnye nyilvánvaló, a klinikai vizsgálatok számos hátrányt tártak fel ennek az eljárásnak. A jelenleg rendelkezésre álló információk fényében úgy gondoljuk, hogy a preoperatív epeürítés következtében kialakuló perioperatív szövődmények hátrányai egyértelműen felülmúlják annak előnyeit a patofiziológiai tünetek enyhítésében. Így úgy gondoljuk, hogy az obstruktív sárgaság nem igényel rutinszerű preoperatív epeürítést. Az egyértelmű és nem ambivalens válaszhoz azonban továbbra is nagyszabású klinikai randomizált, kontrollált, prospektív vizsgálatokra van szükség.

Köszönetnyilvánítás

Közzététel: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.