Obstruktív sárgaság

Az obstruktív sárgaságot szigorúan definiálják, mivel a májsejtekben az epe konjugációs helye és az epe az ampullán keresztül a duodenumba kerül.

áttekintés

Kapcsolódó kifejezések:

  • Sárgaság
  • Epevezeték
  • Neoplazma
  • Kolesztázis
  • Bilirubin
  • Hasmenés
  • Epe
  • Hányinger
  • Májbetegség

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Májbetegségek és májfunkciós tesztek

10.8 Kolesztatikus sárgaság

A kolesztatikus sárgaság két nagy kategóriába sorolható: intrahepatikus és extrahepatikus. Az intrahepatikus kolesztatikus sárgaság a máj és az epe károsodott termelésének és az epének kiválasztódásának köszönhető, ami az epe komponenseinek keringésbe kerül. A konjugált bilirubin koncentrációja a szérumban megemelkedik kolesztatikus sárgaságban. Az intrahepatikus kolesztázis oka lehet primer biliaris cirrhosis, hepatocelluláris betegség, például akut vírusos hepatitis fertőzés, Dubin – Johnson szindróma, Rotor szindróma vagy terhesség kolesztatikus betegsége. A Wilson-kór intrahepatikus kolesztázishoz is vezethet a máj parenchymába történő rézlerakódás, hepatocelluláris diszfunkció és sárgaság miatt. Az extrahepatikus kolesztázis összefüggésben lehet az epekövekkel, egy rosszindulatú daganattal, például hasnyálmirigy-daganattal, hasnyálmirigy-gyulladással, vagy másodlagos lehet a műtéti beavatkozás után [6] .

A gyógyszer mellékhatásaira és kölcsönhatásaira vonatkozó új adatok világméretű éves felmérése

Glimepirid

Máj Kolesztatikus sárgaságot tulajdonítottak a glimepiridnek [64 A].

Krónikus kolecisztitiszben és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő 58 éves egyiptomi férfinak 3 mg/nap glimepiridet adtak, 5 hónappal később pedig sárgaság, láz és tartós hányás jelentkezett. A májfunkciós tesztek rendellenesek voltak, és kolesztatikus sárgaságot diagnosztizáltak. Az MRI és az ultrahang vizsgálat nem mutatott epekövet. A glimepiridet kivonták, és inzulint használtak a vércukor koncentrációjának szabályozására. Öt napon belül a tünetei javultak, és 2 hónappal a májfunkciós tesztjei normalizálódtak.

A máj rendellenességei

Bakteriális fertőzések

A kolesztatikus sárgaság már régóta társul súlyos bakteriális fertőzésekkel az újszülöttnél (Balistreri, 2002). Gram-pozitív és gram-negatív organizmusok egyaránt érintettek. A kolesztázis a baktériumok keringő endotoxinjának következménye, amely jelentősen megváltoztatja az epeképződéshez hozzájáruló transzporterek expresszióját. A citokinek felszabadulása a fertőzésre adott válaszként szintén károsítja a máj és az epefunkciót. Gyakran előfordul a szeptémia, de kolesztázis a húgyúti fertőzéseknél is megfigyelhető pozitív vérkultúra hiányában (Garcia és Nager, 2002). Megfelelő antibiotikum-terápiával a májműködési zavar gyorsan javul.

AZ ANTIPSZICHOTIKUS SZERZŐK MELLÉKHATÁSAI. II. HATÁSOK EGYÉB FIZIOLÓGIAI RENDSZEREKRE

15.9 Májreakciók

A máj különösen hajlamos a káros gyógyszerhatásokra, mivel ez a fő szerv a méregtelenítésben. Gyakran azonban nehéz összefüggésbe hozni a májfunkció rendellenességeit a gyógyszerek adásával, különösen táplálékhiányos vagy fertőző betegségben szenvedőknél, azoknál, akiknél korábban alkoholizmus vagy egyéb májműködést befolyásoló rendellenességek fordultak elő, valamint azoknál, akik egyéb kezelésben részesültek. potenciálisan hepatotoxikus gyógyszerek. A káros hatások többnyire enyhe, szubklinikai jellegűek, és csak a májfunkciós tesztekkel azonosíthatók a máj nagy funkcionális tartaléka miatt. Súlyosságuk a máj véráramlásától, az oxigénellátástól és az enzimaktivitástól függ, és ezeket befolyásolhatja a májbetegség és más, a májban metabolizált gyógyszerek egyidejű alkalmazása.

A májreakciók kiszámíthatók vagy kiszámíthatatlanok lehetnek, és olyan fogékony egyéneknél fordulhatnak elő, akik immunhiányosak vagy a májenzimek eredendő rendellenességei vannak. Az ebből eredő károsodás lehet hepatocelluláris, kolesztatikus vagy vegyes. Az antipszichotikus gyógyszerek általában kolesztatikus sárgaságot okoznak, de változatok is előfordulhatnak.

15.9.1 Kolesztatikus sárgaság

A kolesztatikus sárgaságot fenotiazinok és ritkán más neuroleptikumok okozhatják (Fuller et al., 1977; Jones et al., 1983). A klinikai kép hasonló az akut kialakulású obstruktív sárgaság rosszullétet, gyengeséget, fáradtságot, étvágytalanságot, émelygést, rendellenes kényelmetlenséget, lázat, fakó székletet, sötét vizeletet és hepatosplenomegaliát mutató más esetekhez. A laboratóriumi vizsgálatok kimutatták a hyperbilirubinaemiát; epe a vizeletben; és emelkedett szérum alkalikus foszfatáz, aszpartát-aminotranszferáz és alanin-aminotranszferáz. A májbiopszián centrilobularis kolesztázis mutatható ki, parenchymás károsodás nélkül vagy egyáltalán nem, és csak enyhe gyulladásos válasz jelentkezik. A májcsatornák inspirált epéjét a fehérje és a glikoprotein intrahepatikus kicsapódása okozhatja (Clarke et al., 1972).

A túlérzékenységi mechanizmusokat inkriminálták a kolesztatikus sárgaság etiológiájában, mivel ez nem dózisfüggő, sőt egyetlen gyógyszeradag után is bekövetkezett. A reakció többnyire 2–4 hetes látens periódus után jelentkezik, és egyéb allergiás megnyilvánulásokkal, például eozinofíliával is járhat. A sárgaság megismétlődhet, ha a vétkes gyógyszert újból bevezetik, és a fenotiazinok közötti keresztérzékenységről beszélnek. Antimitochondriális antitestekről beszámoltak egyes betegeknél (Rodriguez et al., 1969).

15.9.2 Májsejtbetegség

A májsejtek betegségei a neuroleptikumokkal végzett kezelés során sokkal ritkábban fordulnak elő, mint a kolesztatikus sárgaság, de túlérzékenységi mechanizmusokat is gyanítottak ezzel a reakcióval. Feltételezték, hogy a károsodás a hepatocita-frakciókhoz való kovalens kötés vagy a metabolit-máj sejt komplex felé irányuló immunológiai támadás következtében következik be (Read, 1992). A hepatitis többnyire nem különböztethető meg a vírusos hepatitistől, és egy véletlenszerű fertőzés következménye lehet. Annak ellenére, hogy a vírusos betegség hasonlóságot mutat, egyik emberről a másikra nem terjed, és a halálozás magasabb a gyógyszer által kiváltott hepatitisben (nekrózis miatt).

Máj immunológia

Obstruktív sárgaság

Az obstruktív sárgaság intrahepatikus gyulladáshoz vezet, és a sárgaságban szenvedő betegek fokozottan veszélyeztetettek a szövődmények miatt az immunológiai rendellenességek miatt (Armstrong et al., 1984). Csoportunk beszámolt arról, hogy az epevezeték ligálása összefügg az immunszuppresszív máj Treg-ek terjeszkedésével, amelyek gátolják a T-sejtek válaszát a DC-k stimulációjára (Katz és mtsai, 2011). Ezt követően beszámoltunk arról, hogy a máj T-sejt működésének elnyomása az epevezeték ligálásának hátterében szintén a PD-1 fokozott expressziójának köszönhető. Amint azt a fentiekben megjegyeztük, a PD-1 egy immungátló molekula, amelyről ismert, hogy elnyomja a T-sejt működését. A PD-1 gátlása vonzó stratégia a máj T-sejtek működésének fokozására, mivel a PD-1 paradox proinflammatorikus hatásokat is közvetít a májban (Licata és mtsai, 2013).

Ampulláris neoplasia

Paul Fockens, Ian D. Norton, Ercp (harmadik kiadás), 2019

Transabdominális ultrahangvizsgálat, számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia képalkotás

Az obstruktív sárgaságot kezdetben gyakran transzabdominális ultrahangvizsgálattal (USA) vizsgálják hozzáférhetősége, költsége és biztonsága miatt. Ampulláris elváltozás által okozott obstrukció esetén a közös megállapítás az egész epefa kitágulása a nyombél faláig. Maga a daganat általában nem jelenik meg. Hasonlóképpen, a komputertomográfia (CT) általános érzékenysége viszonylag alacsony, 20-30%, de nagyobb nagyobb daganatok esetén magasabb. 18–20 Ha tömeg nem jelenik meg, az EUS megfontolható az ERCP-vel vagy anélkül, attól függően, hogy szükség van-e az epeelzáródások enyhítésére. A CT mind a helyi stádium (például érrendszeri érintettség), mind a távoli metasztázisok szempontjából hasznos stádium-eszköz. 21 A mágneses rezonancia képalkotást (MRI) és az MRCP-t nem vizsgálták alaposan ampulláris elváltozásokkal kapcsolatban, de ígéretes alternatíváknak tűnnek az EUS-sel szemben. 22 A CT kolangiográfia a közelmúltban bebizonyosodott, hogy egyenértékű az MRCP-vel a periampulláris tömegek értékelése során. 23

A gyermekkori májbetegségek

Újszülött kolesztázis

Az élet első hetét fiziológiás sárgaság jellemzi, amely abból adódik, hogy az éretlen máj képtelen a bilirubin megfelelő tisztítására; általában 5 napon belül megoldódik. A szoptatott újszülöttek hajlamosak sárgaságra, amely tovább tarthat, mint a fiziológiás sárgaság. Így a sárgaság viszonylag gyakori megállapítás 2 hetes korban, az újszülöttek 2,5-15% -ánál fordul elő. 4 A fiziológiás és az anyatej sárgaságát egyaránt konjugálatlan hyperbilirubinemia jellemzi. A konjugált hyperbilirubinemia jelenléte újszülöttben kóros, és kolesztatikus sárgaságnak nevezik. Okozhatja fertőző, metabolikus, kromoszóma, strukturális/obstruktív és endokrin betegségek széles skálája (5.1. Táblázat), amelyek közül soknak előnyös a specifikus terápiák azonnali megkezdése, amelyek javítják a hosszú távú prognózist és a túlélést.

Az észak-amerikai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság kolesztázis-iránymutatási bizottsága azt ajánlja, hogy mérjék meg a teljes és a közvetlen szérum bilirubinszintet, ha sárgaság van jelen 2 hetes korban nem szoptatott csecsemőknél. A bilirubin becslése 3 hét koráig késhet azoknál a sárgaságban szenvedő, szoptatott csecsemőknél, akik egyébként egészségesek és nem mutatnak májbetegség jeleit, például sötét vizeletet vagy világos székletet. Ha a teljes bilirubin értéke kevesebb, mint 5 mg/dl, vagy a teljes bilirubin értéke meghaladja a teljes érték 20% -át, ha az összes bilirubin értéke meghaladja az 5 mg/dL értéket, akkor kórosak a közvetlen bilirubinértékek, amelyek 1,0 mg/dl-nél nagyobbak. 5.

Incidencia és demográfia

A májbiopszia szerepe az újszülött kolesztázisában

Rosszindulatú epeúti obstrukció

Meir Mizrahi,. Douglas Pleskow, Ercp (harmadik kiadás), 2019

Biliáris stentelés javallatai.

Multirezisztens baktériumok a hasnyálmirigy-műtétben

Torsten Herzog, Waldemar Uhl, a sebészeti fertőzések mikrobiológiájában, 2014

A preoperatív epeelvezetés (Pbd) hatása az epebakteriológiára és az eredményre

Az obstruktív sárgaság gyakran a hasnyálmirigy fejrákjának első tünete, de a sárgaságban szenvedő betegeknél végzett műveletek magas posztoperatív mortalitással járnak, mivel a kolesztázis májműködési zavarhoz vezet. 22–24 Ezért a PBD-t eredetileg azért hozták létre, hogy csökkentse a posztoperatív szövődmények és a hasnyálmirigy fejének reszekciója után bekövetkező halálozást. Számos PBD-technikát vizsgáltak, és az endoszkóposan elhelyezett epevezeték-stenteken keresztüli belső epeürítést, amelyet általában endoszkópos retrográd cholangiopancreaticography (ERCP) segítségével vezetnek be, jobbnak találták, mint a PTBD-t. Az endoszkópos epevezeték stentelése után biztosított az epesavak entero-máj keringése, és az ERCP után alacsony az intervenció utáni szövődmények kockázata, míg a PTBD gyakran epe szivárgással, epe szepszissel és vérzéssel jár. 25,26 Sajnos a posztoperatív szövődmények arányának csökkenésének várható hatását az endoszkópos epevezeték-stent elhelyezése után a vizsgálatok többsége nem tudta igazolni. Úgy tűnik, hogy a PBD a bakteriális epevezeték-fertőzések magasabb arányához vezet. 28.

Egy nemrégiben közzétett, randomizált, kettős-vak, multicentrikus vizsgálat megpróbálta megválaszolni azt a kérdést, hogy a PBD-t el kell-e végezni, vagy sem, de az eredmények továbbra is ellentmondásosak. 29 A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a PBD-t nem szabad elvégezni, mivel a PBD-n átesett betegeknél szignifikánsan magasabb volt az általános szövődmények aránya, de nem a műtét utáni morbiditást, hanem a vizsgálat során előforduló szövődményeket elemezték. A PBD-vel kapcsolatos szövődmények aránya 46% volt, ami rendkívül magas. A posztoperatív szövődmények részletes elemzése kimutatta, hogy a PBD-ben szenvedő betegeknél csak kissé magasabb volt a műtét utáni morbiditás, de a különbség nem volt szignifikáns. 29,30

Minden bizonnyal kívánatos, hogy a PBD-t ne végezzék rutinszerűen, különösen akkor, ha ez szinte minden második betegnél szövődményekkel jár, de a nagy volumenű központokban végzett egészségügyi szolgálatok kutatásának adatai azt mutatják, hogy jelenleg a betegek csaknem 50% -át külső intézményekből irányítják a PBD után már elvégezték. 30 Fontos eltérés van tehát a PBD elkerülésével kapcsolatos elméleti ismeretek és a nagy térfogatú központok valósága között. 30 Továbbá, még akkor is, ha a PBD-t rutinszerűen nem javasoljuk, jelezhető, hogy a műtéti reszekció csak késedelem után hajtható végre, vagy ha a betegek szeptikus cholangitisben szenvednek. 31

Ezért azoknak az orvosoknak, akiknek olyan betegekkel kell megküzdeniük, akik már átestek a PBD-n, tisztában kell lenniük azzal, hogy ez összefügg a bakteribiliával. 32 A bakteribilia etiológiáját általában azzal magyarázzák, hogy a baktériumok elmozdulnak a gasztrointesztinális traktus felső részéből az epevezetékbe, amelyek általában sterilek. Az epevezeték-fertőzések aránya obstruktív sárgaságban szenvedőknél körülbelül 25% és az ERCP után 70% -ra emelkedik, míg az endoszkóposan elhelyezett epevezeték-stentben szenvedőknél csaknem 100%. 32–34

Kezdetben az epe bakteribiliát egyidejű hatásnak tekintették, anélkül, hogy a műtét utáni eredményre további következményekkel járna, de ma már bizonyíték van arra, hogy a PBD a posztoperatív fertőző szövődmények nagyobb arányával társul, amelyek a fertőzött epeutakból eredő epefolyások következményei. 35–39 Csak néhány tanulmány foglalkozott az epe mikrobiológiájával, de a legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a posztoperatív fertőző szövődmény kockázata az intraoperatív epevezeték kultúrákban található mikroorganizmusok mikrobiológiájától függ. 30

Míg a perioperatív rutinszerű antibiotikum-profilaxis általában hatékony a mikroorganizmusok többségével szemben, a PDB, különösen antibiotikum-terápiával kombinálva, az epevezetékekben lévő MDR-mikroorganizmusok szelekciójához vezet, amelyekre nem terjed ki a rutinszerű antibiotikum-profilaxis. 30 Ezért minden hasnyálmirigy-műtéten áteső betegnél intraoperatív epevezeték-tenyészetet kell végezni, mivel az intraoperatív epevezeték-kultúrák elemzése lehetővé teszi a kórház specifikus mikrobiológiai megfigyelési adatainak azonosítását. Ezekből az adatokból számítani lehet a posztoperatív fertőző szövődményeket okozó mikroorganizmusok azonosítására, ezért az epeutak tenyészeteit az operáció során, az epeutak disszekciója után, rutinszerűen össze kell gyűjteni. Ezek a mikrobiológiai eredmények hatékonyan felhasználhatók az antibiotikum-profilaxis és a posztoperatív antibiotikum-terápia irányítására posztoperatív szövődményekkel küzdő betegeknél.