Revíziós műtét értékelése és ellenjavallatok

szerző: Marguerite Dunham, CRNP, FNP, MSN, CBN

Ms. Dunham az anyagcsere- és bariatrikus sebészeti intézet programkoordinátora az Abington-Jefferson Healthnél, Abingtonban, Pennsylvania.

Finanszírozás: Nem biztosítottak támogatást.

Közzétételek: A szerzőnek nincsenek a cikk tartalmához kapcsolódó érdekellentétek.

Absztrakt: A bariatrikus műtétet hatékony kezelésnek tekintik azoknál az egyéneknél, akik kóros elhízás betegségében szenvednek. Ahogy az elsődleges bariatrikus műtétek száma folyamatosan növekszik, úgy a revíziós műtétek száma is növekszik. Az elsődleges bariatrikus műtéthez kapcsolódó irányelvektől eltérően nincsenek aktuális ajánlások vagy irányelvek a revíziós műtétre vonatkozóan. Ugyanilyen fontos az odafigyelés a revíziós bariatrikus műtét sikerének biztosításához szükséges előkészületekre. Ebben a cikkben a szerző ismerteti a revíziós bariatrikus műtétek jelenlegi előfordulását és javallatait az Egyesült Államokban. Ezenkívül a szerző áttekinti a revíziós műtét előkészítési módszereiről rendelkezésre álló irodalmat, leírva azokat a módszereket, amelyeket bizonyítékokkal támasztanak alá a legjobban. A szerző arra a következtetésre jutott, hogy további kutatásokra van szükség a bariatriában végzett revíziós eljárások legjobb gyakorlatainak meghatározásához és meghatározásához az elsődleges súlycsökkentő műtéten áteső betegek növekvő számának jobb kiszolgálása érdekében.

Kulcsszavak: Bariatrikus, műtét, revízió, elhízás, ellenjavallatok

Bariatric Times. 2020; 17 (3): 16–17.

A túlsúlyos elhízás egyre növekvő egészségügyi problémát jelent - beszámoltak arról, hogy évente 2,8 millió ember hal meg elhízás vagy túlsúly és az ezzel járó társbetegségek miatt. 1 Az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ szerint az amerikaiak 39,8 százaléka túlsúlyos vagy elhízott 2015 és 2016 között. 2

A bariatrikus műtétet tekintik a leghatékonyabb módszernek a kóros elhízás kezelésére, és az elmúlt évtizedben nőtt a bariatrikus műtéten átesett betegek száma, 2009-ben körülbelül 220 000 beavatkozást hajtottak végre az Egyesült Államokban, és ezzel együtt nőtt az American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) szerint 252 000-re 2018-ban. 3 A jelenleg elvégzett elsődleges bariatrikus műtétek közé tartozik az állítható gyomorszalag (AGB), a függőleges hüvelyes gasztrektómia (VSG), a Roux-en-Y gyomor bypass (GBP) és a biliopankreatikus eltérítés duodenális kapcsolóval (BPD-DS).

A revíziós műtét előfordulása

Ahogy nőtt az elsődleges bariatrikus műtétek száma, úgy nőtt az igény a revíziós bariatrikus eljárásokra is. 4 A sikertelen fogyás és az anatómiai szövődmények a revíziós műtét két leggyakoribb oka. 3 Elshaer és munkatársai 1 szerint a korlátozó műtéteket, például a vertikális sávos gasztroplasztikát (VBG), az AGB-t vagy a VSG-t végző személyek 10-50% -ának a jövőben valamikor felülvizsgálatra lesz szüksége. A svéd elhízott alanyok vizsgálatának áttekintése feltárta, hogy a vizsgálat megkezdése óta eltelt 26 évben a betegek több mint 25 százaléka revíziós műtéten esett át. 5 A VBG betegeknél a revízió leggyakoribb oka a vágott tételek okozta rendellenességek voltak, míg a GBP betegeknél a revízió leggyakoribb oka a reflux és a nyelőcső társult szövődménye volt. 5.

Frantzides és mtsai 6 lebontották az elsődleges műtéttípusok alapján végzett revíziók előfordulását, és arról számoltak be, hogy a VBG-ben szenvedő betegek körülbelül 30 százaléka revízióra szorult. Azoknál a betegeknél, akik AGB-t kaptak, a felülvizsgálati arány 10-60 százalék volt. Ezenkívül azoknak a betegeknek, akik GBP-n estek át, 15–35 százalék szükséges felülvizsgálat. Tran és mtsai 7 tanulmánya kissé alacsonyabb revíziós arányt jelentett 10-20 százalékos GBP értékben. További kutatásokat kell végezni a bariatrikus műtétet követő revízió konkrétabb előfordulási gyakoriságának meghatározására, de nyilvánvaló, hogy jelentős számú olyan beteg van, akiknek valószínűleg életük egy pontján szükségük lesz elsődleges műtétük felülvizsgálatára.

Jelölések a felülvizsgálatra

Számos revíziós műtétet kereső beteg elégtelen fogyásról, súlyvisszanyerésről, anatómiai szövődményről vagy elviselhetetlen gasztro-nyelőcső reflux betegség tüneteiről számol be. 3,4,8–10 Az ASMBS az újbóli üzemeltetést három kategória egyikébe sorolja: átalakítás, korrekció vagy visszafordítás. 4 A konverziókat komplikációkra és az elsődleges műtétre adott nem megfelelő válaszokra használják. Korrekciós eljárásokat alkalmaznak, ha az elsődleges műtétek rossz felépítésűek vagy szövődményesek voltak. Megfordítási eljárásokra van szükség, ha az elsődleges műtét intoleranciát, például alultápláltságot okozott. 4,5,10

Az elsődleges műtétek felülvizsgálatának anatómiai okait lehet a legkönnyebben azonosítani. Az anatómiai szövődmények közé tartozik a sáv eróziója, a gyomor-gyomor fistulái, a gyomor vágott vonalának lebomlása, súlyos reflux, a marginális fekély helyreállítása, amely nem reagál a konzervatív intézkedésekre, vagy az elsődleges eljárás intoleranciájához kapcsolódó alultápláltság. Ezek a szövődmények felülvizsgálatot igényelnek a mögöttes anatómiai probléma kijavítása érdekében.

A súlygyarapodás vagy a súlyos visszaesés társbeteg metabolikus betegséghez vezethet, és azok a betegek, akiknek súlygyarapodása tapasztalható, jó jelölt lehet a revíziós műtétre is. A műtétre reagálók kezdetben a súlya későn térhet vissza, és a felülvizsgálat kimutatta, hogy javítja a glikált hemoglobin (HbA1c) szintjét, csökkenti az alacsony sűrűségű lipoprotein és triglicerid szintet, és javítja a magas vérnyomást. 4 E betegek műtéti felülvizsgálatának lehetősége a kockázat/haszon vizsgálatán alapul. A felülvizsgálati eljárás a fogyás és a betegség feloldásának százalékos arányához vezethet, ez egyesek számára életképes lehetőséget jelent.

A társbetegségek nélküli súlygyarapodás revíziós műtéte továbbra is ellentmondásos, és ebben a témában keveset tettek közzé. Az elsődleges bariatrikus műtét kudarcának leggyakrabban használt meghatározása a túlsúly csökkenésének kevesebb mint 50 százaléka 35 kg/m 2-nél nagyobb testtömeg-index mellett vagy anélkül a 18 hónapos műtét után. Ez a meghatározás időnként hibás, mert még mindig a siker önkényes mércéje. 11 Azt is meg kell érteni, hogy a megfelelő súlycsökkenés elmaradása nem feltétlenül jelenti a beteg kudarcát, de összefüggésbe hozható a csökkent fogyáshoz és esetleges visszanyeréshez vezető orvosi terápiákkal is. 4

Elégtelen súlycsökkenés esetén a szolgáltatóknak értékelniük kell azokat az okokat, amelyek miatt a beteg nem fogy le, vagy visszanyeri súlyát az elsődleges bariatrikus eljárás után. Ezek az okok segíthetik a döntéshozatali folyamatot. Súlygyarapodás esetén fel kell mérni a kockázatokat és az előnyöket, komolyan mérlegelve, hogy milyen műtéti megközelítést kell alkalmazni, ha van ilyen.

Felkészülés a revíziós műtétre

Kevés a közzétett adat a revíziós műtét előkészítésének legjobb módszeréről. Amíg ilyen iránymutatásokat nem hoznak létre, az elsődleges bariatrikus műtétre kidolgozott, bizonyítékokon alapuló protokoll követése lehet a legbiztonságosabb módszer a betegek felkészítésében a revíziós műtétre. Az elsődleges bariatrikus műtéti irányelvek azt javasolják, hogy a betegeket a műtét előtt át kell vizsgálni a súlygyarapodáshoz kapcsolódó alapbetegségeket. Az átfogó értékelésnek tartalmaznia kell a kórtörténetet, a pszichoszociális történelmet és a fizikai vizsgát. Ez az értékelés elengedhetetlen a műtéti kockázat és a revíziós műtét megfelelőségének meghatározásához. 12,13 Meg kell szerezni és felül kell vizsgálni az elsődleges sebészeti csoport operatív jelentésének egy példányát. 14 Ez nehéz lehet egyes esetekben, amikor a műtét régebben történt, mint általában a nyilvántartás.

2013-ban frissítették a klinikai gyakorlatra vonatkozó iránymutatásokat a bariatrikus sebészeti betegek preoperatív táplálkozási, metabolikus és nem sebészeti támogatására. 15 Ezek a beteg elsődleges bariatrikus műtét előtti felkészítésére vonatkoznak, de alkalmazhatók revíziós eljárásokra is. Az elsődleges eljárásokhoz hasonlóan a táplálkozási egészségi állapot értékelése elősegíti a műtétre való felkészültséget. Ez magában foglalja a rutin laboratóriumokat, például a vércukorszintet, a lipideket, a veseműködést és a teljes vérképet, valamint a tápanyagvizsgálatokat, például a vasat, a folsavat, a B12 és D vitamint, esetleg az A és az E vitamint. Ez az áttekintés megadja a csapatnak lehetőség a beteg jelenlegi egészségi állapotának felmérésére, valamint a revíziós műtét előtt időt hagyni a hiányok kijavítására. Indokolt esetben szív- és tüdővizsgálatok is szerepelnek a műtét stabilitásának igazolására. Ha ezt nem a bariatrikus sebész végzi, akkor az anatómia értékeléséhez emésztőrendszeri (GI) értékelést is kell végezni endoszkópiával. A felső GI kontrasztvizsgálatok bizonyos körülmények között kiegészíthetik egymást. 14

A regisztrált dietetikus (RD) értékelése elengedhetetlen ahhoz, hogy felmérje a beteg elsődleges eljárásának és a táplálkozással kapcsolatos esetleges átdolgozási eljárások jelenlegi megértését. 3 Az RD képes felmérni a beteg étkezési szokásait, és megállapítani, hogy vannak-e a táplálkozással kapcsolatos vörös zászlók, amelyekkel a revíziós műtét előtt foglalkozni kell. Például, ha egy betegnél rosszul alkalmazkodó étkezési szokások alakultak ki egy anatómiai probléma következtében, az RD elkészítheti az étkezési tervet és átképezheti a beteget a revíziós műtét előtt. 3 Az RD képes felmérni a páciens hajlandóságát a változásra, és szükség esetén megkezdheti vagy folytathatja a vitamin-kiegészítők és/vagy pótlások felállítását. 10.

Noha a felülvizsgálati műtét előtt még nincs meghatározva a táplálkozási irányelvek szabványa, elengedhetetlen minden olyan étkezési szokás azonosítása (pl. Legeltetés, magas szénhidrátfogyasztás, étkezés elhagyása), amely akadályozza a beteg műtét utáni sikeres fogyását. A testsúly visszanyerése esetén a betegek mind étrenddel, mind kiegészítéssel kieshetnek a pályáról, így intenzív, irányított oktatásra van szükségük a műtét előtt. Hasznos lehet, ha a műtét előtt egy standard útvonal áll rendelkezésre, amely meghatározott hónapok számát tartalmazza a betegnek az RD-vel. Ezeken a találkozókon az RD célokat tűzhet ki a haladás és a változások iránti elkötelezettség figyelemmel kísérésére a revíziós műtét előtt. Ez az idő az RD-vel önmagában nem a fogyás ideje, hanem egy lehetőség annak mérésére, hogy a beteg hajlandó-e a káros szokások kiküszöbölésére és az egészségesebbek visszaállítására. A páciens program iránti elkötelezettségének mérésére szolgál 4, és ha valamilyen súlycsökkenés következik be, az minden bizonnyal bónusz. Az RD abban a helyzetben is van, hogy értékelje, hogy lennének-e akadályai a revíziónak; például a kiegészítés költsége megfizethetetlen lehet a beteg számára, és a legjobban a műtét előtt lehet meghatározni.

Az elsődleges műtétekhez hasonlóan a pszichoszociális-viselkedési értékelés is szerves része a revíziós műtét kidolgozásának. 1,4,10 Abban az esetben, ha a súly visszanyerése a felülvizsgálat oka, elengedhetetlen megérteni a súly visszanyerésének okait, és foglalkozni kell a műtét előttiekkel. Az erős értékelési és kezelési terv a betegeket sikeresebbé teheti a revíziós műtét után rövid és hosszú távon. Ez az értékelés egyben lehetőséget nyújt a beteg elvárásainak azonosítására a revíziós műtéttel kapcsolatban. Alapvető fontosságú, hogy a páciens reális elvárásokkal rendelkezzen és megértse a műtét lehetséges kimenetelét. Az értékelés alapján szükség lehet egy folyamatos mentálhigiénés terv kidolgozására. A táplálkozási értékeléshez hasonlóan a revíziós műtétet megelőzően nem határoztak meg a viselkedés egészségi állapotához kapcsolódó protokollt. Hasznos lehet, különösen a súly visszanyerése esetén, ha műtét előtt részt kell venni valamilyen viselkedésmódosító programban.

Krónikus betegségként az elhízás egész életen át tartó kezelést igényel. A szövődmények kijavítására szolgáló revíziós műtét, súlygyarapodással vagy anélkül, nagyobb kockázatot jelent, mint az elsődleges műtét. Pinto-Bastos és mtsai 10 a revíziós műtét halálozási arányát körülbelül két százalékra becsülik, ami magasabb, mint az elsődleges bariatrikus műtétek várható tartománya (0,1–1,1%). Mint ilyen, vannak olyan esetek, amikor a kockázat magasabb lehet, mint a tervezett haszon. Különös figyelmet kell fordítani azokra a műtéti jelöltekre, akiknek nehézségeik vannak az egészséges táplálkozási magatartásban. A nem sürgős okokból végzett felülvizsgálatokat alaposan fel kell mérni a kockázatok és az előnyök között.

A tájékozott beleegyezés elengedhetetlen eleme a revíziós műtétnek, mivel a revíziós műtét kockázata magasabb, mint az elsődleges műtéteké. 10 A kockázatokat és előnyöket, a hosszú távú nyomon követés szükségességét és a folyamatos, egész életen át tartó kiegészítés szükségességét fel kell tüntetni a felülvizsgálati eljárásokra vonatkozó hozzájárulásokban.

Abban az esetben, ha a súly visszanyerik társbetegségek nélkül, a revíziós műtét ellenjavallt lehet azok számára, akik nem bizonyították elkötelezettségüket az eredeti posztoperatív terv betartása mellett. Az elkötelezettség hiányának lehetséges bizonyítéka az étrendi tervek betartásának hiánya, a kiegészítés és az utólagos látogatások. 7 Azokat az egyéneket is, akikkel azonosítják a műtét utáni esetleges súlyvesztés irreális elvárásait, szintén óvatosan kell megközelíteni. Chew és mtsai 11 megjegyezték, hogy azok a betegek, akik az elsődleges műtét kimenetelében való csalódás miatt revíziós műtétet keresnek, szintén nem valószínű, hogy elégedettek lennének a revíziós eredménnyel. Ezeket a betegeket minden revíziós műtét előtt az RD-vel és egy magatartási egészségügyi szakemberrel folytatott hosszabb nyomon követésre kell ajánlani.

Következtetés

Az átdolgozott bariatrikus műtét nagyon technikai jellegű, összetett lehet, és a szövődmények nagyobb kockázatával jár, mint az elsődleges bariatrikus műtét. 7,11 Amint nő a revíziót igénylő betegek száma, szabványosított megközelítést kell létrehozni. E protokollok alapjának hasonlónak kell lennie az elsődleges műtéti jelölteknél használtakhoz. Ezenkívül teljes metabolikus tesztet és radiológiai vizsgálatokat kell elvégezni. Ahhoz, hogy megértsük, mi történt az elsődleges műtét során, fontos hozzáférni a korábbi operatív jegyzetekhez, hogy megakadályozzuk az esetleges meglepetéseket a műtőben.

Ha a betegeket táplálkozási vizsgálatnak vetik alá RD-vel, és a viselkedés-egészségügyi szakember pszichológiai értékelést is végeznek a revízió előtt, a páciens felkészültségének felmérése érdekében. Bármely kérdés korai felismerése a csoport által és egy testreszabott kezelési terv elkészítése javítja a páciens sikerélményét mind a revíziós bariatrikus műtét előtt, mind az után. 13.

Az átdolgozott bariatrikus műtét szükségességének előrejelzett növekedésével a bariatrikus sebészeti csoportoknak fel kell készülniük a populáció által támasztott kihívásokra. A felülvizsgálatról szóló döntésnek részletes előzményeket és értékelést kell tartalmaznia. Lehetőség szerint konzultálni kell azzal a csoporttal, amely részt vett az elsődleges bariatrikus műtétben, vagy legalább az eredeti operatív feljegyzést és dokumentációt be kell szerezni és felül kell vizsgálni. Az RD és a mentális egészségügyi szolgáltató részvételének szerves részét kell képeznie az átdolgozott tervben. Az elsődleges műtétekhez hasonlóan a revíziós műtétek is kutatást igényelnek a legjobb gyakorlatok és eljárások meghatározása érdekében, hogy biztosítsák a lehető legjobb eredményeket a növekvő betegcsoport számára.