Rutin utóbiopsziák celiaciás betegeknél? Gyógyító kérdések

A lisztérzékenységet vékonybél biopsziával diagnosztizálják. Mivel a gluténmentes étrend népszerűsége az elmúlt évtizedben megnőtt, a szövettan döntő részben érintetlen maradt a celiakia és a nem lisztérzékenységi gluténérzékenység között. Ez az állapot etiológiáját, patogenezisét és természettörténetét nem teljesen értik. Noha a celiakia biopsziától mentes diagnosztizálásának útját javasolták egyes kiválasztott gyermekpopulációkban, a biopszia nagyrészt érintetlen maradt, mint a lisztérzékenység diagnózisának meghatározó jellemzője. De kevesebb a bizonyosság a vékonybél biopszia szerepéről a cöliákia nyomon követésében, miután a beteget diagnosztizálták.

A pre-szerológiai korszakban a második biopszia központi szerepet játszott a diagnosztikai folyamatban, mivel a gluténmentes étrend megkezdése utáni szövettani felépülést szükséges elemnek tekintették a glutén okozati szerepének bizonyításában a beteg betegségében. De a lisztérzékenységi szerológiák megjelenésével a klinikusoknak most már biomarkereket kell követniük. A lisztérzékenységi szerológiák a gluténmentes étrend szigorú betartására reagálva általában a normális tartományba süllyednek, és a gyógyulást bizonyító nyomon követési biopszia már nem szükséges annak igazolására, hogy a betegnek gluténérzékeny enteropátia van.

Tehát mi a szerepe a nyomon követett biopsziának a lisztérzékenység diagnosztizálása után? Úgy gondolom, hogy kényszerítő okok vannak ennek az eljárásnak a felajánlására, a villásgyógyítás szerepének felmerülő megértésén, valamint annak összefüggésén a gluténmentes étrend betartásával és annak prognosztikai következményeivel (lásd az 1. táblázatot).

"Hogyan csinálom?" Edward Koch névjegykártyája volt, amikor New York város polgármesterévé választották; az is kérdés, hogy pácienseink gyakran ennyi szóval teszik fel. A lisztérzékenység diagnosztizálása és a gluténmentes étrend bevezetése után számos adatpontot figyelnek. A tünetek általában heteken belül javulnak, bár a betegek körülbelül 20 százaléka tartós vagy visszatérő tünetekről számol be. 1 A szerológiák általában a gluténmentes étrend megkezdésétől számított 6–12 hónapon belül normalizálódnak, bár a teljes normalizálás nem univerzális, és egyes betegeknél egy vagy több cöliákia-szerológia tartósan enyhe emelkedése bizonytalan. A dietetikusok értékelése elengedhetetlen a diagnózis felállításakor, és gyakran hasznos a potenciális gluténterhelés területeinek azonosításakor, de a betegek visszahívására és gyakran szubjektív paramétereire támaszkodik. A szövettani gyógyulás egy másik fontos adatpontot kínál a celiakia egyetlen ismert terápiájának hatásának felmérésében: a gluténmentes étrend.

Az orvostudomány egyik fontos alapelve, hogy egy tesztet csak akkor szabad elvégezni, ha annak eredményei befolyásolják a vezetői döntéseket. A nyomon követett vékonybél biopszia, amelyet a kezdeti diagnózis után két-három évvel felajánlottak, átmegy ezen a fronton. Az a beteg, akinek tartós tünetei vannak annak ellenére, hogy megpróbálta betartani a szigorú gluténmentes étrendet, véletlen glutén-expozíció miatt, vagy egyidejűleg, például irritábilis bél szindróma, hasnyálmirigy exokrin elégtelenség, vékonybél baktériumok elszaporodása, további ételintolerancia vagy mikroszkopikus vastagbélgyulladás. Az utólagos biopszia fontos irányt adna annak szempontjából, hogy a glutén expozícióra összpontosítson-e, vagy keressen-e ezen egyéb állapotok egyikét.

A nyomon követési biopszia beépíthető egy kezelési algoritmusba. A duodenális biopszián keresztül végzett megfigyelés a glutén-expozíció érzékenyebb jelzője, mint a szerológia, és a tartós villous atrophiában szenvedő betegek további étrend-kezelésre irányulhatnak gluténmentes étrendben jártas dietetikus gondozásában. 5 A biopszia elvégzése tehát hatékony kockázat-rétegző eszköz lehet az intenzívebb dietetikus útmutatáshoz.

Ezt a megközelítést támogatni kell némi alázattal. Nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlítják a rutinkövető biopsziát a nyomon követés nélküli biopsziás megközelítéssel, és megfigyelési adatokon alapuló bizonyítékokkal rendelkezünk. Vannak bizonytalansági területek a nyomon követési biopsziával kapcsolatban. Kell-e mintát venni a duodenális izzóról (amire most rutinszerűen a lisztérzékenység diagnosztizálásakor kerül sor), és milyen következményei vannak a hagymának izolált, tartós villous atrophiának? Ha a betegnél normális villiák vannak, indokolt-e további nyomon követési biopsziák az elkövetkező években? Van-e aggodalom azoknál a betegeknél, akiknek a villamagassága normalizálódott, de tartósan megnövekedett intraepithelialis lymphocytosisuk van? Valamivel rosszabb egy ilyen kimenetel a teljes normalizálásnál? Végül, a nyomon követési biopszia használatát alátámasztó adatok többsége felnőtteket érint, és nem feltétlenül alkalmazható gyermekekre (akiknek gyógyulási aránya magasabb, és akik számára a nyomon követési endoszkópia nagyobb fokú érzéstelenítést igényel).

Miközben további tanulmányokat várunk ezeknek a kérdéseknek a kezelésére, a rendelkezésre álló bizonyítékok azt állítják, hogy nyomon követési biopsziát kínálnak fel, mivel értékes és cselekvhető információkkal szolgálhat.

Dr. Lebwohl-nak nincsenek nyilvánosságra hozható konfliktusai

1. Leffler DA, Dennis M, Hyett B, Kelly E, Schuppan D, Kelly CP. A nem reagáló cöliákia diagnózisának etiológiája és előrejelzői. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 445-50.

2. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ és mtsai. Refrakter celiakia olyan országban, ahol a klinikailag diagnosztizált celiakia magas. Aliment Pharmacol Ther. 2014; 39: 418-25.

3. Rubio-Tapia A, Rahim MW, lásd JA, Lahr BD, Wu TT, Murray JA. Gluténmentes étrend kezelése után a nyálkahártya helyreállítása és mortalitása lisztérzékenységben szenvedő felnőtteknél. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1412-20.

4. Lebwohl B, Granath F, Ekbom A és mtsai. Nyálkahártya gyógyulása és a lymphoproliferatív rosszindulatú daganat kockázata
coeliakia. Ann Intern Med 2013; 159: 169-75.

5. Sharkey LM, Corbett G, Currie E, Lee J, Sweeney N, Woodward JM. A lisztérzékenység kezelésének optimalizálása
betegség - az ismételt biopszia és a szerológiai követés előnyeinek összehasonlítása. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1278-91.

Benjamin Lebwohl, MD, MS, a Celiac Disease Centerben és a Columbia University Medical Center orvostudományi osztályán dolgozik, New York, NY.