Sebészeti kezelések visszatérő epevezetékkövek és Oddis záróizom lazasága esetén

Boxuan Zhou

Hepatobilia-sebészeti osztály, Harmadik Társult Kórház, Sun Yat-Sen Egyetem, Guangzhou, Kína.

Jinxiong Hu

Hepatobilia-sebészeti osztály, Harmadik Társult Kórház, Sun Yat-Sen Egyetem, Guangzhou, Kína.

Yuesi Zhong

Hepatobilia-sebészeti osztály, Harmadik Társult Kórház, Sun Yat-Sen Egyetem, Guangzhou, Kína.

Összegzés

Az epekőműtét után az epekövek visszatérő kövei a leggyakoribb szövődmények, előfordulási gyakorisága körülbelül 4–24%. Az Oddi lazaság záróizma a duodenum tartalmának áramlásához vezet az epébe vagy a hasnyálmirigybe. Az epeutakban visszatérő kövek és az Oddis záróizom lazasága miatt a betegek kezelhetetlenek voltak. Itt kerestük az ilyen betegek lehetséges és hasznos műtéti kezeléseit. Prospektív randomizált klinikai vizsgálatra van szükség a műtéti kezelések eredményének értékeléséhez.

1. Bemutatkozás

Az ismétlődő epekövek általában az epevezeték-kövekre utalnak, amelyek 2 évvel az epevezeték feltárása után jelentek meg, és az epekő műtét után a leggyakoribb hosszú távú szövődmények (1,2). Mivel még mindig nincsenek hatékony terápiák ennek a szövődménynek a megakadályozására, egyes betegeknél sokszor tapasztalták az epevezeték köveinek megismétlődését. Irodalmak szerint az ismétlődő epevezeték kövek előfordulása körülbelül 4–24% (3–5).

Az epeköveket a következő két típusra lehet megkülönböztetni: a koleszterin epekövek, amelyek több mint 50% koleszterint tartalmaznak (az epekövek közel 75–80% -a), és a pigment epekövek, amelyek kevesebb, mint 30% koleszterint tartalmaznak, és amelyek fekete pigment epekövekre oszthatók (10–15%) és barna pigment epekő (5–10%) (6–9). A koleszterin epekövek olyan kockázati tényezőkhöz kapcsolódnak, mint a dyslipidaemia, a teljes parenterális táplálás, az epehólyag hipomotilitása, a nem (nő) és az időskor. A fekete pigment epekövek tipikus hiperbilirubinbilia faktorokkal, például hemolízissel, májcirrhosissal és a konjugálatlan bilirubin patológiás enterohepatikus ciklusával társulnak. A barna pigment epekövek epefertőzéssel társulnak (10–12). Az ismétlődő epevezetékkövek többnyire az epekövek pigmentjéhez tartoznak. Az Oddis záróizom lazaságával visszatérő epekövekkel rendelkező betegek kezelhetetlenek voltak; itt igyekeztünk bemutatni az ilyen betegek lehetséges és hasznos műtéti kezeléseit.

2. Az epeutak pigment epekőjének okai

2.1. Epefertőzés

A pigment epekövek gyakran súlyos epevezeték-gyulladással és epeúti fertőzéssel társultak. Az epevezeték litotómiájának működése során a műtéti műszerek károsíthatják az epevezeték falát, és a T cső összenyomódása az epevezeték falát is károsíthatja, ezek tönkretehetik az epevezeték nyálkahártyáját, tovább okozhatnak epefertőzést.

Elektronmikroszkóppal kiderült, hogy baktériumok vannak jelen az epekő magjában, ami arra utal, hogy a baktériumok nagy szerepet játszanak az epepigment epekövek kialakulásában (13, 14). Az epe baktériumkultúráján keresztül a legnagyobb pozitív arány az Escherichia coli (15). Az Escherichia coli-ig terjedő pigment epekő mechanizmusa úgy értelmezhető, mint az epe baktériumok, amelyek béta-glükuronidázt termelnek, kombinálható bilirubin hidrolízissel konjugálatlan bilirubinná és glükuronsavvá, konjugálatlan bilirubinná és kalciumhoz kötődve a bilirubin kicsapódott kalciumához, ezáltal elősegítve a pigment epekő képződését ( 16–20).

2.2. Az epeutak elzáródása

Az epeutak felfedezésének műtéte gyakran az epeutak elzáródásához vezethet. Gyakran előfordult feltáró durva, posztoperatív T csőtömörítés, posztoperatív Oddi záróizom ödéma operációja során (21,22). Ezek az epe elváltozások epe szűkületeket okozhatnak a gyógyulási folyamat során, majd kóros elváltozások sorozatát okozhatják. Az epevezeték elzáródása esetén a koncentrált epét erősen stimulálta az epevezeték nyálkahártyája, amely stimulálja a hámlasztott epevezeték hámsejtjeit, valamint az összesített baktériumokat, hogy könnyebben kicsapódjanak, és epe pigmentkövek keletkezzenek (23).

2.3. A nyombél divertikuluma

A nyombél divertikulumát (DD) eredetileg Chomel írta le 1710-ben, és Morgagni részletesebb értékelést kapott 1762-ben (24–26). Nehéz volt értékelni a DD pontos előfordulását. A közzétett adatok szerint a DD-t a post mortem vizsgálatok 15–22% -ában tapasztalták (27–30). A legtöbb diverticula a duodenum második részében található, általában az ampulla 2,5 cm-en belül.

Beszámoltak arról, hogy a DD-ben szenvedő betegek 88,9% -ának epevezetékkövei vannak. A Manometeric tanulmányában a duodenális diverticulum pigmentkövek kialakulásához vezethet. Beszámoltak arról, hogy csökkenhet az Oddi záróizomban lévő nyomás. A csökkent nyomás lehetővé teheti a bél mikrofloráinak visszafolyását egy stagnáló divertikulum esetében, majd a baktériumokból származó β-glükuronidáz dekonjugálja az epepigmenteket. Megmagyarázná, hogy a duodenális diverticulában szenvedő betegek miért szenvednek nagyobb valószínűséggel pigmentkövekben.

2.4. Sphincter Oddi Laxity

A sima pézsma (SO) záróizmét Ruggero Oddi kezdetben 1887-ben írta le (31). Ami az SO funkcióját illeti, három fő funkció van: szabályozza az epe és a hasnyálmirigy levezetését, ellenáll a refluxnak a nyombélléből az epébe és a hasnyálmirigybe, és elkészíti az epehólyag töltését.

Normális esetben a duodenum papilla nyílásának átmérője nem haladja meg a 2-3 mm-t, de egyes betegeknél az Oddis záróizom teljesen ellazult, Oddi laxity sphincternek (SOL) hívták (32). A fájdalom vagy a másodlagos SOL elsősorban attól függ, hogy betegeknél volt-e már epeúti műtét.

SOL-betegeknél az Oddi záróizom elveszíti a reflux megelőzésének képességét, és duodenális tartalom áramlásához vezet az epébe vagy a hasnyálmirigybe (33). Bakteriális fertőzéshez és az epeúti PH egyensúlyhiányához vezethet, majd az E.cilo által generált β-glükuronidáz pigmentkövek képződéséhez vezet az epeúti traktusban.

3. Az Oddi Laxity záróizma okai

Jelenleg nem világos a SOL konkrét okait illetően. Ezek az okok megzavarhatják az SO normál szerkezetét, ami megváltoztatja az SO funkcióját, és végül az SO nem működhet „kapu” funkcióként. A közzétett adatok (32,33) szerint a SOL-ot az okok alapján elsődlegesnek és másodlagosnak minősítik. Az Oddi Laxity elsődleges záróizma elsősorban veleszületett rendellenességeknek, a simaizom veleszületett rendellenességeinek és egyes neurotranszmitter receptorok hiányának köszönhető SOL.

A leggyakoribb másodlagos SOL (SSOL) legalább két fő tényezőnek tulajdonítható. Az SSOL első oka a kövek által okozott mechanikai sérülés volt, amely ismételten nagy mennyiségű gyulladás-mediátort indukált. A neurotranszmisszióra gyakorolt SO-válasz rendszeres összehúzódása és relaxációja károsodott, ami hozzájárulhat a rendellenes SO-relaxációhoz. Az SSOL második oka az iatrogén sérülés volt, amely magában foglalja az endoszkópos retrográd cholanguopancreatographiát (ERCP), az endoszkópos sphincterotomiát (EST) és az epeutak feltárási műtétjét Bake-tágítóval. A fenti sérülések idővel SO-gyulladást váltanak ki, majd SSOL-t eredményeznek.

Az epe ürítése a duodenumba idegi és hormonális utakat egyaránt érint. Az Oddi záróizom ellazul, miközben az epehólyag összehúzódik, az epe a duodenumba kerül (34,35). Az Oddi Sphincter idegi és hormonális szabályozása elveszíti a munkáját, ha az Oddis sphincter lazasága van, az epevezeték alapnyomása csökken, majd az epehólyag túlzott feltöltődése és az epevezetés lehetséges csökkenése a duodenumba vezet, majd epeúti cholestasis alakul ki.

4. Sebészeti kezelések visszatérő epekövekkel és Oddis záróizom lazasággal rendelkező betegek számára

Kínában elterjedt az epevezeték visszatérő köve, mint leküzdhetetlen betegség. Az incidenciát akár 24% -ra becsülték. Bizonyos klinikai gyakorlatban a visszatérő epevezeték kövek hajlamosak voltak az Oddis záróizom lazaságára, és mindig újraoperációra szorultak. Az újbóli operáció jelenlegi módszerei azonban nem egységesek, és kevés klinikai összehasonlító tanulmány mutatja be, melyik műtéti eljárás jobb.

A műtéti kezelések számos módszere megfontolható azoknál a betegeknél, akiknek epekövei visszatérnek. Ezek a következők: a) posztoperatív fibrocholedochoscopic kövek kivonása; b) a kövek endoszkópos kivonása; c) choledocholithotomia és T cső elvezetése; d) choledochojejunostomia; e) perkután transzhepatikus kolangioszkópia (1. ábra).

Sebészeti kezelések visszatérő epevezetékkövek és Oddis záróizom lazasága esetén.

Műtét után, amíg a T-cső még mindig a közös epevezetékben van, szilárd rostos traktus képződött, és a visszatérő kövek kivitelezése fibrocholedochoscopy segítségével lehetséges (36,37). Viszont a visszatérő epekövekben szenvedő betegek többségét a T-cső eltávolítása után diagnosztizálták.

1974 óta endoszkópos sphincterotomiát (EST) alkalmaznak a visszatérő közös epeutak köveinek eltávolítására. A sikeres EST után a köveket Dormia kosárral lehet kinyerni (38,39). Az EST-t általában biztonságosnak és hatékonynak is tekintik, de a komplikációk lehetőségét nem lehet figyelmen kívül hagyni. A szövődmények közül a poszt-procedurálisan károsodott Oddis záróizomról gondolják, hogy ez az oka az Oddis záróizom lazaságának és az epekövek visszatérésének.

Az 1974-ben szorgalmazott perkután transzhepatikus kolangioszkópia (PTCS) egy minimálisan invazív technika az epekövek eltávolítására. Ha a máj több mint két lebenyében kövek vannak, a PTCS ésszerű választás. Howerer, a PTCS hatástalan az epevezeték szűkületének és az Oddis záróizom lazaságának kezelésében (40,41). Ezért a PTCS csak egy ideiglenes módszer a kőeltávolításra, és nem lehet hatékony az epevezeték kövek megismétlődésének megakadályozásában.

Ha a kő nagy, és az epevezetékbe ütközik, akkor a fenti kezelések kudarccal szembesülhetnek. Ilyen körülmények között a visszatérő epevezeték-kövek továbbra is jelzik az ismételt műtétet. A koledokolitotómia T-csőelvezetéssel és a Choledochojejunostomia az alapvető módszer az ismétlődő epevezeték-kövek kezelésében. Kínából származó retrospektív tanulmány szerint, amikor visszatérő epevezetékkövek vannak Oddis záróizom lazaságával, az epevezeték köveinek megismétlődési aránya a choledochojejunostomy után alacsonyabb volt, mint a T-csövek elvezetésével járó Choledocholithotomy esetében (42). A fő ok az, hogy a choledochojejunostomia akadályozza az epevezeték elvezetését. Ezenkívül a koledocholithotomia nem oldotta meg az Oddis záróizom lazaságának problémáját, a nyombél tartalma továbbra is áramolhat az epébe vagy a hasnyálmirigybe.

5. A jövő kilátásai

Általánosan ismert, hogy a visszatérő epevezetékkövek nagyon gyakoriak Délkelet-Ázsia országaiban, ahol magas a kiújulás aránya. Tanulmányok kimutatták, hogy az epevezeték elvezetése nem volt akadálytalan, azonban az epevezeték kövek továbbra is megismétlődtek. Az egyidejű Oddis záróizom lazasága valószínűleg összefüggésben áll az ismétlődő epevezetékkövekkel.

Néhány klinikai tanulmány áttekintésével megállapítottuk, hogy az Oddis záróizom lazaságában szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek epevezeték-kövekben, és gyakran újraoperációra szorulnak (43). Nincs azonban egyetértés az epevezeték visszatérő köveinek és az Oddi záróizom lazaságának műtéti kezelésében.

Az Oddi záróizom lazasága béllé refluxhoz, epeúti kolesztázishoz és további epeúti fertőzéshez vezet, ami az epevezeték köveinek megismétlődését eredményezi. Ezért arra a következtetésre juthatunk, hogy az Oddi záróizom lazasága az epevezeték visszatérő köveinek egyik közvetett oka.

A disztális közös epeutak elzáródásának kezelésére szolgáló choledochojejunostomia jobban meghatározható. És felvetődött, hogy az Oddis záróizom lazaságával járó visszatérő epekövek szintén a choledochojejunostomia egyik jelzését jelentik (44). A Roux-en-y Choledochojejunostomia megakadályozhatja az epevezeték szűkületét, és akadályozza az epeelvezetést. Ekkor megszűnik az epeutak köveinek megismétlődésének magas kockázati tényezője. Ezenkívül az Oddi záróizom lazasága gyakran bélvisszafolyással jár, a Roux-en-y choledochojejunostomy bizonyos mértékig képes az antireflux képességre, ami egy másik oka annak, hogy a choledochojejunostomia csökkentheti vagy akár megszüntetheti az Oddi sphincter lazaságával járó visszatérő epekövek előfordulását.

Tudomásunk szerint nincsenek útmutatások arra vonatkozóan, hogy mikor kell elvégezni a Roux-en-y choledochojejunostomiát az epeutak köveiben visszatérő és az Oddi záróizom lazaságában szenvedő betegek kezelésére. Prospektív randomizált klinikai vizsgálatra van szükség az ilyen műtéti kezelés eredményének értékeléséhez.

Elismerés

Ezt a munkát a Kínai Nemzeti Természettudományi Alap támogatta (81470860, Yuesi Zhong).