Az epeutak kövei (choledocholithiasis): okai, tünetei, diagnózisa, kezelése

A cikk orvosi szakértője

A legtöbb esetben a közös epevezeték kövei az epehólyagból vándorolnak, és kalkuláris kolecisztitissel kombinálódnak. A vándorlás folyamata a kő méretének arányától, valamint az epehólyag és a közös epeutak hézagától függ. A kő méretének növekedése a közös epevezetékben az utóbbiak eltömődését okozza, és elősegíti az új kövek vándorlását az epehólyagból.

A másodlagos kövek (amelyek nem képződnek az epehólyagban) általában az epevezetékek részleges elzáródásával, fejletlen kővel, traumás szűkületsel, szklerotizáló kolangitissel vagy az epeutak veleszületett rendellenességeivel társulnak. A kő kialakulásának kiindulópontja lehet fertőzés. A kövek barnák, lehetnek egyszeresek vagy többszörösek, ovális alakúak és a csatorna tengelye mentén vannak orientálva. Általában a máj-hasnyálmirigy (fater) ampullában sérülnek meg.

A koledocholithiasis változásai

A szelephatás miatt a kő elzáródása a közös epevezeték utolsó részével általában részleges és átmeneti. Sárgaság hiányában a máj szövettani képe nem változik; a sárgaságot a kolesztázis jelei kísérik. Krónikus choledocholithiasisban az epeutak koncentrikus hegesedése található, ennek eredményeként másodlagos szklerotizáló cholangitis és epeúti cirrhosis Holangitis alakul ki. Az epe stagnálása elősegíti annak fertőzését, különösen a bél mikroflórájával, míg az epe zavaros, sötétbarna lesz (epe gitt), ritka esetekben - gennyes. A közös epevezeték megnagyobbodott, falai megvastagodtak, a nyálkahártya nyálkásodása és fekélyesedése figyelhető meg, különösen a máj-hasnyálmirigy ampullában. A cholangitis átterjedhet az intrahepatikus epevezetékekre, és súlyos, hosszú fertőzéssel májtályogok képződéséhez vezet, amelyek a vágáson úgy néznek ki, mintha kommunikálnának az üreg epevezetékeivel, gennygel és epével teli. Leggyakrabban cholangitisben, Escherichia coli elvetik , és ritkábban Klebsiella spp ., Streptococcus spp . . Bacteroides spp ., Clostridia spp .

A betörések megsértése vagy áthaladása a mellbimbókúpokon keresztül okozhatja akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.

A choledocholithiasis tünetmentes lehet, és csak a kolecisztektómia vizualizációs módszereivel detektálható, amelyeket a krónikus calcularis cholecystitis miatt végeznek. Más esetekben a koledocholithiasist bonyolítja az akut cholangitis sárgasággal, fájdalommal és lázzal. Idősebb embereknél a betegség csak szellemi és fizikai kimerültséggel nyilvánulhat meg. A közönséges epevezeték sikertelen kövei meghatározzák a klinikai tüneteket a műtétet követő korai vagy késői időszakban, vagy "némák" maradnak.

Cholangitis sárgasággal

A klasszikus klinikai képet sárgaság, hasi fájdalom, hidegrázás és láz megjelenése jellemzi idős nőknél, akiknél elhízás és epigasztrikus fájdalom jelentkezik az anamnézisben, puffadás, dyspepsia, zsíros ételek intoleranciája. A kolesztatikus sárgaság nem minden betegnél alakul ki, enyhe vagy intenzív lehet. Ritkán figyelhető meg a közös epeút teljes elzáródása, amely összefüggésben van az epepigmentek szintjének ingadozásával a székletben.

A betegek körülbelül 75% -a panaszkodik a has jobb felső negyedében vagy az epigasztrikus régióban jelentkező fájdalomról, amelyek erős időközönként görcsös jelleggel rendelkeznek, és fájdalomcsillapítók alkalmazását igénylik. Bizonyos esetekben állandó, súlyos intenzív fájdalmak figyelhetők meg. A fájdalom a hátsó és a jobb lapockához sugárzik, hányás kíséretében. Az epigasztrikus régió tapintással fájdalmas. A betegek harmada tapasztal láz, néha hidegrázással. A vizelet az sötét, színe a közös epevezeték elzáródásának mértékétől függ.

Ban ben epekultúrák ott a vegyes bél mikroflóra növekedése, főleg Escherichia coli .

Az alkalikus foszfatáz, a GGTP és a konjugált bilirubin szint aktivitása a szérumban növekszik, ami a kolesztázisra jellemző. Akut obturáció esetén a transzaminázok aktivitásának rövid távú jelentős növekedése figyelhető meg.

Az eltömődés a fő hasnyálmirigy-csatorna kövével az amiláz aktivitásának gyors növekedéséhez vezet, néha a hasnyálmirigy-gyulladás klinikai tüneteinek jelenlétében.

Hematológiai változások. A polimorfonukleáris leukociták száma növekszik a kolangitis súlyosságától és súlyosságától függően.

A vérkultúrák azok a láz egész ideje alatt megismétlődött. Meg kell határozni a kimutatott mikroorganizmusok érzékenységét az antibiotikumokkal szemben. A bél mikroflóra elterjedtsége ellenére ( Escherichia coli , anaerob streptococcusok), más, szokatlan törzseket kell keresni ( Pseudomonas spp .). Az ERCPH végrehajtásakor ejtést kell venni a vetéshez.

A felmérési röntgenfelvételek hasüregben láthatja az epeköveket vagy a közös epevezeték epeköveit, amelyek mediálisabban és hátul helyezkednek el az epehólyag vetületétől.

Az ultrahang az intrahepatikus epeutak megnagyobbodását mutathatja ki, bár gyakran nem megnagyobbodtak. A közös epeút terminális szakaszának kövei ultrahang segítségével detektálhatók.

A kövek jelenlétét kolangiográfia (lehetőleg endoszkópos) igazolja.

A diagnózis általában könnyű, ha a sárgaságot májkólika és láz előzte meg. Gyakran találkoznak azonban olyan klinikai változatokkal, amelyeknek diszpepsziája nem egyértelmű, de az epehólyag fájdalma, láz, a leukocita képletének megváltozása vagy sárgaság (néha viszketés) nélkül, de fájdalom nélkül. Ezekben az esetekben a differenciáldiagnózist a kolesztázis egyéb formáival (beleértve a daganat miatt kialakuló kolesztázist) és az akut vírusos hepatitisszel végzik. Az epevezeték tumorelzáródása esetén az epe és a cholangitis fertőzése ritka, és általában endoszkópos cholangiográfia vagy stent után alakul ki.

A közös epevezeték sikertelen kövei

A közös epevezeték revíziójával járó kolecisztektómiában szenvedő betegek körülbelül 5-10% -a nem tudja eltávolítani az összes követ. Leggyakrabban az intrahepatikus epeutak kövei a műtét során észrevétlenek maradnak. A T-alakú vízelvezetés szorításakor fellépő fájdalom lehetővé teszi az epeutakban lévő kövek jelenlétének gyanúját, amelyek kolangiogramnak tűnnek, mint kitöltési hibák. A posztoperatív időszakban szepszis és kolangitis alakulhat ki, de a legtöbb esetben fejletlen epekő kövek sok éven át nem jelennek meg.

A terápiás taktika függ a klinikai képtől, a beteg életkorától és általános állapotától, az orvosi létesítmény felszereltségétől és a képzett személyzet elérhetőségétől. Az antibiotikumok célja inkább a szeptikémia kezelésére és megelőzésére irányul, mint az epe sterilizálására, és a közös epeutak megoldatlan obturációjával csak átmeneti hatás érhető el. Szükséges a közös epevezeték leeresztése, a vodnoelektrolitnye megsértésének kijavítása, sárgaság jelenlétében intramuszkulárisan beadni a K-vitamint.

Akut gennyes obturation cholangitis

Ennek a szindrómának a klinikai megnyilvánulása a láz, sárgaság, fájdalom, zavartság és artériás hipotenzió (Reynold pentada). Később veseelégtelenség alakul ki, és a DIC-szindróma következtében - thrombocytopenia. Az állapot sürgős orvosi beavatkozást igényel.

Laboratóriumi tesztek vérkultúrák, a leukociták és a vérlemezkék számának meghatározása, a protrombin idő és a vesefunkció. Amikor az ultrahang kideríti az epeutak tágulását, amely köveket tartalmazhat. Még az ultrahang negatív eredményeivel is, endoszkópos kolangiográfia akkor kell elvégezni, ha a tünetek az epeutak patológiáját jelzik.

A kezelés széles hatásspektrumú antibiotikumok kinevezéséből, az epeutak sürgősségi dekompressziójából és masszív infúziós terápiából áll. A gram-negatív bél mikroflóra kiszámításakor célszerű kombinálni az aminoglikozidokat (gentamicin vagy netilmicin) ureidopenicillinekkel (piperacillin vagy azlocillin) és metronidazollal (anaerobok esetén). Kövek jelenlétében a közös epevezetékben, amelyekhez az esetek többsége társul, papilloszfinkterotómiával és a kő eltávolításával ERCP-t termelnek, ha ezt nem akadályozza az epeutak felépítése és az alvadási rendszer állapota. Ha nem tudja eltávolítani a követ, hagyja el az orrfolyást.

A sebésznek muszáj biztosítja az epeutak dekompresszióját bármilyen rendelkezésére álló módszer. Jelenleg a választott módszer az endoszkópos dekompresszió, bár ez jelentős letalitással jár (5-10%). Ha az endoszkópos dekompresszió nem lehetséges, akkor az epeutak perkután transzhepatikus elvezetését kell igénybe venni. "Nyitott" vízelvezetés esetén a mortalitás lényegesen magasabb, mint minimálisan invazív esetén, és 16-40%. Jellemzően dekompresszió után a septicemia és a toxemia gyorsan eltűnik. Ha ez nem történik meg, ellenőriznie kell a vízelvezetés átjárhatóságát, valamint ki kell zárnia a szepszis egyéb okait, például az epehólyag empiemáját és a máj tályogját.

Az antibiotikumokkal történő kezelés egy hétig folytatódik, ami különösen fontos az epeköveknél, mivel a cholangitist az epehólyag empiéma bonyolíthatja.

Az ilyen beavatkozások, mint például a kolangiográfia vízelvezetés nélkül vagy a szűkületes terület endoprotetikája, gennyes cholangitis kialakulásához vezethetnek a közös epevezeték daganatszűkületének hátterében. Ezeknek a szövődményeknek a terápiás taktikája az antibiotikumok felírásában és az epeutak dekompressziójában is szerepel.

Az akut cholangitis tünetei:

A rossz közérzet és a láz helyét hidegrázás váltja ki erős izzadással (váltakozó epe láz Charcot). A Charcot triád egyes komponensei (láz, fájdalom, sárgaság) hiányozhatnak. A laboratóriumi vizsgálat magában foglalja a leukociták számának, a veseműködés mutatóinak, a máj- és a vérkultúrák meghatározását. Az ultrahang segítségével azonosíthatja az epeutak vereségét.

Az antibiotikumok megválasztása a beteg állapotától és az egészségügyi intézmény létesítményeitől függ. Általában elegendő kinevezni az ampicillint, a ciprofloxacint vagy a cefalosporin-sorozat készítményét. A kolangiográfia időzítését az antibiotikumokra adott válasz és a beteg állapota alapján határozzák meg. A kövek eltávolítását endoszkópos sphincterotomia után végezzük. Ha nem tudja eltávolítani a köveket, gondoskodjon az epe kiáramlásáról az orr-garat elvezetésén vagy egy endoprotézisen, függetlenül attól, hogy az epehólyagot eltávolították-e vagy sem. A kolecisztektómiával kapcsolatos kérdéseket az alábbiakban tárgyaljuk.

A multifaktoros elemzés segítségével a betegek vegyes csoportjában, akik műtéti és minimálisan invazív kezelésen estek át, olyan jeleket találtak, amelyek a cholangitis kedvezőtlen kimenetelével jártak együtt: akut veseelégtelenség, egyidejű tályog vagy cirrhosis, cholangitis magas tumor stenosis ellen epeutak vagy perkután transzhepatikus kolangiográfia után CHCHKH), cholangitis nőknél és 50 évnél idősebbek.

Choledocholithiasis cholangitis nélkül

Kolangitis nélküli choledocholithiasis esetén tervezett endoszkópos cholangiográfiát, papilloszfinkterotomiát, kőeltávolítást és profilaktikus antibiotikumokat mutatnak be. A kő eltávolítható anélkül, hogy papilloszfinkterotómiához kellene folyamodni, leggyakrabban a záróizom ballon tágításával. Az esetek 4-10% -ában hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki. Várhatók a randomizált vizsgálatok eredményei, amelyek egyelőre a papilloszfinkterotómiának nem kívánatos jellegét jelzik.

Epekő betegség és akut hasnyálmirigy-gyulladás

Az ampulla vaterájába kerülve a közös epevezeték kövei akut hasnyálmirigy-gyulladást okozhatnak. Ritkán érik el a nagy méreteket, és általában átjutnak a duodenumba, ezután a gyulladás alábbhagy. Ha a kövek sérülnek a papillában, a hasnyálmirigy-gyulladás tünetei fokozódnak. Az epekövekkel járó hasnyálmirigy-gyulladást a funkcionális májminták változásai diagnosztizálják, különösen a transzamináz aktivitás és az ultrahang növelése érdekében. Kimutatták, hogy a korai ERCP és a kőeltávolítással járó papilloszfinkterotomia csökkenti a kolangitisz és egyéb szövődmények számát súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. A beavatkozás időzítésével és a betegek kiválasztásával kapcsolatos kérdések további tanulmányozásra szorulnak.

A sárga gitt akut hasnyálmirigy-gyulladást is okozhat.

Nagy kövek a közös epevezetékben

A papilloszfinkterotómiát követően a 15 mm átmérőnél nagyobb köveket nehéz vagy lehetetlen eltávolítani egy standard kosárral vagy ballonkatéterrel. És bár az egyes kövek egymástól függetlenül távoznak, a sebész készségeitől és preferenciáitól függően alkalmazhatja ezt vagy azt az alternatív technikát.

tudsz mechanikusan tönkretegye a követ, de a töredékek eltávolításának lehetősége azok méretétől és alakjától, valamint a kosár kialakításától függ. A kosarak új modelljeivel a mechanikus litotripszia az esetek 90% -ában sikeres.

A legegyszerűbb módszer, különösen a magas kockázatú betegeknél, az endoprotézis tartós vagy ideiglenes (a dekompresszióhoz a közös epevezeték "nyílt" vagy endoszkópos revíziója előtti dekompressziója) bevezetése. A korai szövődmények az esetek 12% -ában figyelhetők meg, a letalitás 4%. A késői szövődmények közé tartoznak az epeúti kólika, a cholangitis és a kolecystitis.

Testen kívüli lökéshullám-litotripszia képes elpusztítani a közös epevezeték nagy köveinek 70-90% -át, ezt követően a betegek többségében a conchementeket a sphincterotomia lyukán keresztül kiürítik. Az eljárás utáni első 30 nap mortalitása nem haladja meg az 1% -ot.

A kövek lehetnek metil-butil-éterrel feloldjuk, bár a gyógyszer nasobiliaris szondán keresztül történő bevezetése bizonyos technikai nehézségekkel jár.

Az endoszkópon keresztüli elektrohidraulikus és lézeres litotripszia fejlesztés alatt áll.

A kövek eltávolítása a T alakú vízelvezetés csatornáján keresztül

A T alakú vízelvezető cső csatornáján keresztül a kövek a betegek 77-96% -ában távolíthatók el. Az esetek 2-4% -ában a manipulációt kolangitis, hasnyálmirigy-gyulladás, a csatorna szakadása bonyolítja. A T alakú csövet a műtét után 4-5 hétig kell hagyni, hogy körülötte rostos csatorna alakuljon ki. A kövek eltávolításának ez a módszere az endoszkópos papilloszfinkterotómiát kiegészíti, és hatékonyságát 75% -ra növeli. Idős betegeknél, valamint a T-alakú vízelvezetés intoleranciája, a csatorna elégtelen átmérője vagy kedvezőtlen iránya esetén endoszkópos technikát választanak.

Az intrahepatikus csatornák kövei különösen gyakoriak bizonyos régiókban, például Brazíliában és a Távol-Keleten, ahol parazita fertőzések okozzák őket. Ezenkívül a kövek az epeutak krónikus elzáródásával jönnek létre a biliodigesztivális anastomosis, az elsődleges szklerotizáló cholangitis vagy a Caroli-betegség miatt, és barna pigmentköveknek nevezik őket. A másodlagos fertőzés hozzáadása több májtályog kialakulásához vezet.

Nagy átmérőjű katéterek perkután transzhepatikus injekciója, szükség esetén "nyitott" művelettel kombinálva, lehetővé teszi a kövek eltávolítását a betegek 90% -ában, ami a legtöbb esetben a tünetek eltűnéséhez vezet. A perkután transzhepatikus kolangioszkópia lehetővé teszi az intrahepatikus csatornák köveinek eltávolítását a betegek több mint 80% -ában. Az epevezeték szűkületeinek 50% -ában a kövek megismétlődnek.

A kő megsértése a hólyagcsatornában vagy az epehólyag nyakában a közös májcsatorna részleges elzáródásához vezethet, ami visszatérő cholangitis kialakulásához vezet. A felfekvés miatt üzenet kialakulhat a közös májcsatornával.

Az állapotot endoszkópos vagy perkután kolangiográfiával diagnosztizálják. Amikor az ultrahangot a májcsatornán kívüli kövek határozzák meg. A kezelés az epehólyag, a hólyagcsatorna és a kövek eltávolításából áll.

Az epeutak vérzése műtét és a májbiopszia szúrása után alakulhat ki, a máj artéria vagy ágai aneurizmájának, extra- és intrahepatikus epevezeték-daganatok, kolelithiasis, helmintikus invázió és májtályog, ritkán visszeresen kitágult vénák szövődményeként. portális hipertóniában és néha primer májrákban. Jelenleg a hemobiológiai esetek 40% -a iatrogén jellegű (májbiopszia, perkután transzhepatikus kolangiográfia - CHCHHG és epeelvezetés után).

Vannak fájdalmak, amelyeket az epeúti vérrögök átjutása, sárgaság, véres hányás és melena okoz. Kis mennyiségű vérzés felfedheti a látens vér székletének elemzését.

A gyomor-bélvérzés és az epe kólika, sárgaság, fájdalom vagy tapintható képződés kombinációja a has jobb felső sarkában a gondolatot a hemobiológiára készteti.

Az ERCPH vagy a CHCHHG segítségével meghatározhatók az alvadások az epevezetékekben. Gyakran az aranyér önmagában leáll, más esetekben az angiográfia ellenőrzése alatt történő embolizációt mutatják be. Ha a vérzés és az epe kólika-rohamok nem szűnnek meg, szükség lehet a közös epeút "nyílt" felülvizsgálatára és elvezetésére.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]