Cochrane

Háttér
Az epekövek általános problémát jelentenek az általános populációban, és gyakran okoznak fájdalmat (epe kólika) és epehólyag fertőzéseket (akut kolecisztitisz). Az epekövek időnként kivándorolhatnak az epehólyagból, és beszorulhatnak az epehólyag és a vékonybél (közönséges epevezeték) közötti csőbe. Itt akadályozzák az epe áramlását a májból és az epehólyagból a vékonybélbe, és fájdalmat, sárgaságot (a szem sárgás elszíneződése, sötét vizelet és fakó széklet), valamint néha súlyos epefertőzéseket (cholangitis) okoznak. Az epeköveknél kolecisztektómián átesett emberek 10-18% -ánál gyakori az epevezeték köve.

A kezelés magában foglalja az epehólyag, valamint az epekövek eltávolítását ebből a csőből. Ennek elérésére számos módszer létezik. Műtétet végeznek az epehólyag eltávolítására. Korábban ezt egyetlen nagy hasi bemetszéssel hajtották végre (nyílt kolecisztektómia). Az újabb kulcslyuk-technikák (laparoszkópos műtét) ma az epehólyag eltávolításának leggyakoribb módszerei. A közös epevezetékben a befogott epekövek eltávolítása a nyitott vagy a kulcslyuk műtéttel egy időben végezhető. Alternatív megoldásként egy endoszkópot (keskeny, kamerával felszerelt, rugalmas csövet) helyezünk a szájba és a vékonybélbe, hogy lehetővé tegyük a befogott epekövek eltávolítását a közös epevezetékből. Ez az eljárás elvégezhető az epehólyag eltávolítására irányuló műtét előtt, alatt és után. Ez a szisztematikus áttekintés megkísérli megválaszolni a legbiztonságosabb és leghatékonyabb módszert ezen csapdába esett epekövek eltávolítására (a nyílt műtét vagy a laparoszkópos műtét szempontjából az endoszkópos eltávolításhoz képest), hogy a műtét során el kell-e távolítani a közös epeköveket az eltávolítás céljából. az epehólyag egylépcsős kezelésként vagy külön kezelésként műtét előtt vagy után (kétlépcsős kezelés).

Ismétlő kérdések
A szakirodalomban randomizált klinikai vizsgálatok eredményeit elemeztük, hogy felmérjük ezen eljárások előnyeit és ártalmait

A bizonyítékok minősége
Összesen 16 kísérletet azonosítottunk, köztük 1758 résztvevőt. Valamennyi vizsgálatban nagy volt az elfogultság kockázata (olyan hibák a tanulmánytervben, amelyek az előnyök túlbecsülését vagy a károk alábecsülését eredményezhetik). Összességében a bizonyítékok minősége mérsékelt a szisztematikus hibák vagy elfogultság (a vizsgálat tervezésében fellépő hibák) és a véletlenszerű hibák (a vizsgálatokba nem vettek be elegendő számú résztvevőt) kockázata miatt, amelyek téves következtetéseket eredményezhetnek.

A legfontosabb eredmények
Elemzésünk azt sugallja, hogy az epehólyag és a befogott epekövek eltávolítására irányuló nyílt műtét ugyanolyan biztonságos, mint az endoszkópia, és még az endoszkópos technikánál is sikeresebb lehet a csatornakövek megtisztításában. Az epehólyag és a befogott epekövek eltávolítására szolgáló kulcslyuk (laparoszkópos) műtét ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint az endoszkópos technika. A jelenlegi eredmények megerősítéséhez vagy cáfolásához több randomizált klinikai vizsgálatra van szükség, alacsony szisztematikus hibák (kísérletek) és alacsony véletlenszerű hibák (esélyek játék) kockázatával.

A nyílt epevezeték-műtét a korai endoszkópia korából rendelkezésre álló bizonyítékok alapján jobbnak tűnik az ERCP-nél, mivel eléri az epeutakban a közös követ. Nincs szignifikáns különbség a mortalitásban és a morbiditásban a laparoszkópos epevezeték kiürülése és az endoszkópos lehetőségek között. Nincs szignifikáns csökkenés a visszatartott kövek számában és a kudarc arányában a laparoszkópia csoportokban a preoperatív és az intraoperatív ERCP csoportokhoz képest. Az egylépcsős laparoszkópos epevezeték-clearance és a kétlépcsős endoszkópos kezelés között nincs szignifikáns különbség a mortalitásban, a morbiditásban, a megtartott kövekben és a meghibásodási arányokban. Ezen eredmények megerősítéséhez több randomizált klinikai vizsgálatra van szükség, szisztematikus és véletlenszerű hibák kockázata nélkül.

Az epeköveknél kolecisztektómián átesett emberek 10-18% -ánál gyakori az epevezeték köve. Az epekövek kezelése nyílt kolecisztektómia és nyitott közös epevezeték-kutatás vagy laparoszkópos kolecisztektómia, valamint laparoszkópos közös epevezeték-kutatás (LC + LCBDE), illetve pre- vagy poszt-kolecisztektómiás endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP), két szakaszban, általában vagy sphincterotomiával (leggyakoribb) vagy sphincteroplasztikával (papilláris dilatáció) kombinálva a közös epevezeték-eltávolítás érdekében. A különböző megközelítések előnyei és ártalma nem ismert.

Célul tűztük ki, hogy szisztematikusan áttekintsük a közönséges epevezetékkövek kezelésének különböző megközelítései előnyeit és ártalmait.

Kerestük a Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Controlled Trials Central Register (CENTRAL, 7. kiadás, 12, 2013) A Cochrane Könyvtár, A MEDLINE (1946-tól 2013 augusztusáig), az EMBASE (1974-től 2013 augusztusáig) és a Science Citation Index kibővült (1900-tól 2013 augusztusáig).

Bevettük az összes randomizált klinikai vizsgálatot, amelyben összehasonlították a nyílt műtét és az endoszkópos clearance és a laparoszkópos műtét eredményeit az endoszkópos clearance-sel a közös epeutak köveiben.

Két áttekintő szerző önállóan azonosította az inklúziós kísérleteket, és függetlenül kinyerte az adatokat. Kiszámítottuk az esélyhányadost (OR) vagy az átlagos különbséget (MD) 95% -os konfidenciaintervallummal (CI), mind fix, mind véletlen hatású modellek metaanalízisével, amelyet a Review Manager 5 alkalmazásával végeztünk.

Tizenhat randomizált klinikai vizsgálat, összesen 1758 randomizált résztvevővel teljesítette a felülvizsgálat felvételi kritériumait. Nyolc vizsgálat 737 résztvevővel hasonlította össze a nyílt műtéti clearance-et az ERCP-vel; öt vizsgálat 621 résztvevővel hasonlította össze a laparoszkópos clearance-et az operáció előtti ERCP-vel; és két, 166 résztvevővel végzett vizsgálatban hasonlították össze a laparoszkópos clearance-t a posztoperatív ERCP-vel. Egy kísérlet, 234 résztvevővel, összehasonlította az LCBDE-t az operáción belüli ERCP-vel. Sérült epehólyag nélküli embereken nem végeztek nyílt vagy LCBDE és ERCP összehasonlító vizsgálatokat. Minden vizsgálatban nagy volt az elfogultság kockázata.

Nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban a nyitott műtét és az ERCP clearance között (nyolc vizsgálat; 733 résztvevő; 5/371 (1%) és 10/358 (3%) OR 0,51; 95% CI 0,18–1,44). Nem volt szignifikáns különbség a nyitott műtét és az ERCP-clearance közötti morbiditásban sem (nyolc vizsgálat; 733 résztvevő; 76/371 (20%) és 67/358 (19%) VAGY 1,12; 95% CI 0,77–1,62). A nyílt műtéti csoport résztvevőinek lényegesen kevesebb visszatartott köve volt az ERCP csoporthoz képest (hét vizsgálat; 609 résztvevő; 20/313 (6%) szemben 47/296 (16%) OR 0,36; 95% CI 0,21–0,62), P = 0,0002.

Nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban az LC + LCBDE és a műtét előtti ERCP + LC között (öt vizsgálat; 580 résztvevő; 2/285 (0,7%) és 3/295 (1%) OR 0,72; 95% CI 0,12-4,33 ). A két csoport közötti morbiditásban sem volt szignifikáns különbség (öt vizsgálat; 580 résztvevő; 44/285 (15%) szemben a 37/295 (13%) OR 1,28; 95% CI 0,80-2,05). A két csoport között nem volt szignifikáns különbség a visszatartott kövekkel rendelkező résztvevők számában (öt kísérlet; 580 résztvevő; 24/285 (8%) szemben 31/295 (11%) OR 0,79; 95% CI 0,45–1,39).

Csak egy vizsgálatban értékelték az LC + LCBDE-t az LC + intraoperatív ERCP-vel szemben, 234 résztvevővel. Egyik csoportban sem számoltak be mortalitásról. A két intervenciós csoport között nem volt szignifikáns különbség a morbiditás, a visszatartott kövek és az eljárás sikertelenségének arányában.

Két vizsgálatban értékelték az LC + LCBDE-t az LC + és a műtét utáni ERCP-vel szemben. Egyik csoportban sem számoltak be mortalitásról. A laparoszkópos műtét és a posztoperatív ERCP csoportok közötti morbiditásban nem volt szignifikáns különbség (két vizsgálat; 166 résztvevő; 13/81 (16%) és 12/85 (14%) OR 1,16; 95% CI 0,50–2,72). Jelentős különbség volt a megtartott kövek között a laparoszkópos műtét és a posztoperatív ERCP csoportok között (két vizsgálat; 166 résztvevő; 7/81 (9%) szemben 21/85 (25%) OR 0,28; 95% CI 0,11-0,72; P = 0,008.

Összesen hét kísérlet, 746 résztvevővel, összehasonlítva az egyszeri lépcsős LC + LCBDE-t a kétszintű preoperatív ERCP + LC vagy LC + műtét utáni ERCP-vel. Nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban az egy- és a kétlépcsős kezelés között (hét vizsgálat; 746 résztvevő; 2/366 szemben 3/380 OR 0,72; 95% -os CI 0,12-4,33). Nem volt szignifikáns különbség a morbiditásban (hét vizsgálat; 746 résztvevő; 57/366 (16%) és 49/380 (13%) OR 1,25; 95% CI 0,83–1,89). Az egylépcsős csoportban szignifikánsan kevesebb visszatartott kő volt (31/366 résztvevő; 8%), mint a kétlépcsős csoportban (52/380 résztvevő; 14%), de a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns vagy 0,59; 95% CI 0,37-0,94).

Nem volt szignifikáns különbség az LCBDE nyílt műtét konverziós arányában az operáció előtti, az intraoperatív és a posztoperatív ERCP csoportokhoz képest. A meta-elemzést a kórházi tartózkodás időtartamáról, az életminőségről és az eljárások költségeiről nem lehetett elvégezni az adatok hiánya miatt.