Staghorn vesekövek kezelése

Akif Diri

egy orvostudományi kar, Aksaray Egyetem, Aksaray, Törökország;

Banu Diri

b Urológiai és Nefrológiai Tanszék, Aksaray Egyetem, Aksaray, Törökország

Absztrakt

Bevezetés

A staghorn-kövek nagy elágazó kövek, amelyek az összes vesemedence és veseelégtelenség egy részét kitöltik, és teljesek vagy részlegesek lehetnek, a gyűjtőrendszer foglaltságának szintjétől függően [1]. Bár a „staghorn” kifejezés leírja a kő konfigurációját, nincsenek megadva konkrét mennyiségi kritériumok és információk a kő összetételéről [2]. Korábban széles körben elfogadott volt, hogy a szaruhártya kövek a teljes vizeletkő 10–20% -át képezték; ez a szám azonban a fejlett országokban jelenleg 4% -ra csökken a vesekövek korai és hatékony kezelése miatt [3].

Noha a férfiaknál a vesekő gyakoribb, a férfiaknál a staghorn-kövekről ritkábban számolnak be, és általában egyoldalúak [4–8]. A staghorn-kövek az esetek 49–68% -ában fertőző kövek, ezért a staghorn kifejezés hagyományosan a struvitkőre utal [9,10]. A struvitkő, amelyet először egy Ulex nevű svéd geológus írt le 1845-ben, magnéziumból, ammóniumból és foszfátból áll, és szorosan kapcsolódik az ureazt termelő organizmusok, nevezetesen a Proteus, Klebsiella, Pseudomonas és Staphylococcus baktériumok által okozott húgyúti fertőzéshez [ 1,11].

A staghorn köveknek tulajdonított jelentős morbiditás és potenciális halálozás miatt azonnali felmérés és kezelés kötelező. Ezzel szemben a konzervatív kezelés kimutatta, hogy 10 éves periódusban 28% -os halálozási arány és jelentős vesekárosodás kialakulásának 36% -os kockázata van [12,13]. A staghorn-kövek tehát jelentős betegségek, amelyeket agresszíven és hatékonyan kell kezelni. Áttekintést nyújtunk az egyoldali staghorn calculus patofiziológiájáról és bizonyítékokon alapuló kezelési lehetőségekről felnőtt betegeknél.

Főtest

A struvitkő kialakulásának mechanizmusa

A struvit vesekő kialakulásához meg kell növelni a vizelet ammóniájának termelését, amely a vizelet pH-jának növekedésével jár, csökkentve a foszfátban való oldhatóságot [14]. Ehhez ureazt termelő baktériumok jelenléte szükséges [15]. Az ureázenzimet termelő szervezetek a vizelet karbamidját ammóniává hasítják, amely viszont hidrogén-karbonáttá és ammóniummá hidrolizál. Ezek aztán magnézium-ammónium-foszfátot és karbonát-apatitot képeznek a kationokhoz kötődve. A baktériumok metabolizálják a citrátot a vizeletben, és leállítják a kalciumhoz és a foszfáthoz való védőkötését.

A kristályosodást a baktériumokon belül és kívül egyaránt megkönnyíti a struvit – apatit por képződése. A baktériumon belüli kristályosodás bakteriolízist és mikrolit képződést okoz, amely a kőképződéshez hasonlóan nidusként működik. A peribakteriális kristályok viszont olyan burkolatot képeznek, amely befogja a baktériumokat, és lehetővé teszi, hogy visszatérő fertőzések forrásaként működjön [15].

Az egyoldalú szaruhártyakő-képződésre hajlamosító tényezők

A fentebb kifejtett ureazt termelő baktériumok által okozott húgyúti fertőzéseken kívül más tényezők is felelősek a szaruhártya-kő kialakulásáért. Ide tartoznak a húgyúti obstrukció vagy anatómiai rendellenességek, a húgycső katéterének hosszú távú alkalmazása, a korábbi vizeletterelési műtétek és végül a neurogén hólyag patológia [16].

A staghorn-kő összetételének megváltoztatása - legújabb nézetek

Annak a történelmi ténynek a ellenére, hogy a szaruhártya kövek nagy része struvitból készül, a legfrissebb jelentések egyre növekvő számú kalcium-foszfátos staghorn kövekből derültek ki, amelyek alátámasztják a staghorn és az anyagcsere kövek közötti kapcsolatot [14,17]. Bár a mai napig nincs meggyőző magyarázat a szarvasfürt kövek összetételének változására, de azt gondolják, hogy másodlagos a földrajzi, étrendi és életmódbeli változások szempontjából [18].

A staghorn kövek néha vegyeskő formájában is jelen vannak - kalcium-karbonát-apatitból és struvitból állnak. Ez valószínűleg azzal magyarázható, hogy elsődlegesen hajlamosak a kalcium-oxalát kövek kialakítására, amelyek később baktériumokat hordoznak, kiváltva a másodlagos struvit-lerakódáshoz vezető események kaszkádját [19]. Ennek megfelelően a staghorn kövek összetételének megváltoztatása egyértelműen arra utal, hogy az ilyen betegek metabolikus értékelésére van szükség, mivel a metabolikus köveket könnyebb megakadályozni, mint a struviteket [10].

Az egyoldalú staghorn-kő kezelési lehetőségei

Egyes orvosok az 1970-es évekig úgy vélték, hogy a szarvasgomba köveket magára kell hagyni - nincs aktív kezelés [20]. A szarvasmarha kövek természettörténetének bővebb ismerete azonban jelentős változásokat eredményezett kezelési céljaiban. Jelenleg egyetértés van abban, hogy a kezeletlen staghorn kövek jelentős morbiditáshoz és mortalitáshoz vezethetnek. Általában a staghorn kövek arany standard kezelése műtéti, a kőmentes gyűjtőrendszer elérése és a vese működésének megőrzése céljából. Az egyéb nem műtéti lehetőségeket általában műtéttel kombinálva vagy monoterápiában csak akkor fontolják meg, ha a betegek műtéti úton alkalmatlanok.

Egy nemrégiben készült tanulmányban azonban Deutsch és Subramonian [21] kimutatta, hogy a staghorn calculi konzervatív kezelése megfelelő műtétre alkalmatlan vagy elutasító betegek kontextusában megfelelő megoldás lehet. Arra a következtetésre jutottak, hogy a szaruhagymakövek konzervatív kezelése nem annyira veszélyes, mint azt korábban gondolták.

A staghorn kövek optimális kezelésére vonatkozó döntést egyedileg kell meghatározni az érintett beteg körülményeinek megfelelően, és ennek érdekében alaposabban meg kell vizsgálni az egyes lehetőségek előnyeit és hátrányait [22].

Percután nephrolithotomia (PCNL)

A PCNL-t először az 1970-es években vezették be a kis vesekövek kezelésére. Későbbi szerepét a staghorn kövek kezelésében megkönnyítette az ultrahangos és az elektrohidraulikus litotriptorok elérhetősége [23].

Nagy sorozatban a szaruhák köveinek PCNL-je 98,5% -os teljes kőtisztulási és 71% -os részleges és teljes staghorn-kövek esetében mutatta ki a kőminőséget. A teljes szövődményesség aránya ebben a vizsgálatban mindössze 4% volt [24]. Bár nagyon népszerű, meglepő módon csak két randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) értékeli a PCNL terápiás értékét. Az első RCT-t 2005-ben tették közzé, és megállapította, hogy a staghorn-kövek kezelésében a PCNL fölényben van az extrakorporális sokkhullám-litotripsziával (ESWL) szemben [25]. Ezért a struvit staghorn kövek első vonalbeli kezelésére a PCNL ajánlott [2,22,26].

A második RCT megvizsgálta a PCNL szerepét a staghorn kövek kezelésében a nyílt műtéthez képest, és összehasonlítható kőtisztítást, kevesebb vérzést, rövidebb műtéti időt, kevesebb műtéti szövődményt és rövidebb kórházi tartózkodást mutatott a PCNL karban [27]. 2002-ben egy esetsor javasolta a holmium: ittrium-alumínium-gránát (YAG) lézer és rugalmas nephroscope alkalmazását egyetlen vese hozzáférés révén [28]. Másrészt a staghorn-kő összetettsége és elágazási jellemzői miatt más kutatók népszerűsítették a többszörösen hozzáférhető PCNL-t [29].

Utolsó tanulmányok azt is kimutatták, hogy a mini-PCNL megvalósítható lehetőség komplex vesekövekkel, köztük staghorn-kövek kezelésében is [30,31]. A Mini-PCNL egy- vagy kétlépcsős eljárásként alkalmazható a staghorn vesekövek kezelésében. Egy nemrégiben készített jelentésben Zhao és mtsai. [30] azt javasolta, hogy a „kétlépcsős” kezelési terv körültekintőbb lehet. A kezdeti kezelési tervtől függetlenül a staghorn-kövek jelentős részéhez több perkután nephrostomia-traktus szükséges, és a perkután eljárás egynél több szakaszához volt szükség a kielégítő eredmény eléréséhez [30].

Az ultrahangos és pneumatikus eszközök a leggyakrabban használt litotripterek a PCNL során. A nagy teljesítményű holmium lézeres litotripsziát (HP-HLL) ma már a kövek szétesésére is használják. Egy nemrégiben készült tanulmányban El-Nahas et al. [32] összehasonlította a HP-HLL-t és az ultrahangos litotripsziát (US-L) a szaruhártya-kövek PCNL során történő széteséséhez. A HP-HLL összehasonlítható biztonságosságot és hatékonyságot mutatott alacsonyabb hemoglobinhiánnyal, de hosszabb operációs idővel az US-L-hez képest. Összegzésként a szerzők a HP-HLL-t javasolták életképes kezelési lehetőségként a szaruhák köveinek biztonságos és hatékony széteséséhez a PCNL során.

Ureterorenoscopia (URS)

Meglepő módon a mai napig a szakirodalomban nem tették közzé az ureteroszkópia használatát a szaruhártya köveknél önálló kezelésként. Ennek ellenére a vesekövekkel kapcsolatos ureteroszkópos megközelítés legújabb technológiai fejlődése egyértelműen az URS népszerűségének növekedéséhez vezetett a szaruhártyakövek szelektív esetekben történő kezelésében. Ezek a technológiai újítások magukban foglalják a nitinolkosarak és a holmium: YAG lézer használatát, valamint a készülék nagyobb finomíthatóságát és tartósságát [1].

Egy nemrégiben végzett tanulmányban, amely összehasonlította a kő és a PCNL kombinált ureteroszkópos lézeres töredezettségét a többszörösen hozzáférhető PCNL-vel a struvit staghorn kövek kezelésében, az előbbi kisebb vérveszteséggel és általában jó kőtisztítási sebességgel társult [33]. Hasonlóképpen, egy másik tanulmány nem számolt be komolyabb szövődményekről és a staghorn-kövek 78% -os teljes kőtisztulásáról 9 betegnél, akiket kombinált URS és alsó pólusú egytraktusú PCNL kezelt [34].

Nagyrészt ismert, hogy az ESWL-t általában a vizeletkövek jó eredménnyel történő kezelésére használják; ha azonban a struvit szaruhártya-kövek kezeléséről van szó, ez nem mindig igaz. Valójában többször bebizonyosodott, hogy az ESWL eredményei a szarvasszarv-kövek monoterápiájaként nem ígéretesek (a kőürítési arány 18% és 67% között mozog) [25,35].

A staghorn-kövek monoterápiájaként az ESWL után bekövetkező szövődmények jelentős kockázatáról számoltak be, ideértve a vizeletszepszist, a stenistrasse-t és az akut vizeletelzáródást, a kócos vesefájdalmat és végül a perinefricus haematomát [1]. 2006-ban egy retrospektív vizsgálat, amelynek során az ESWL-lel kezelt részleges staghorn-kövekből álló veseegységeket 92 vizsgálták, a betegek többségénél (86%) több mint egy kezelés szükségességére van szükség ahhoz, hogy a kő clearance-e 60% -os legyen. Ez a tanulmány beszámolt az ESWL-hez kapcsolódó súlyos szövődmények 13% -áról, valamint az esetek 18,4% -ában a nem tervezett további eljárások szükségességéről [36].

Kombinált „szendvics” terápia

Az 1980-as években leírtak egy eljárást, amelynek során a PCNL és az ESWL kombinációja bizonyos sorrendben kezelte a szaruhártya köveket. Ez a kezelési mód továbbra is elérhető, és szendvicsterápiának hívják. A szendvicsterápia általában egy kezdeti PCNL-t tartalmaz, amely csökkenti a kőterhelést, majd az ESWL követi azokat az olyan kődarabokat, amelyekhez endoszkóposan nehezen lehet hozzáférni. Az ESWL viszont megelőzi a második PCNL-t, hogy kivonja a maradék kődarabokat [37]. A struvit staghorn kövek szendvicsterápiájával kezelt 100 beteg kimenetelének elemzése a betegek majdnem kétharmadában teljes kőtisztulást mutatott ki, azonban átlagosan 12,2 napos kórházi tartózkodás mellett az esetek 14% -ában vérátömlesztés szükséges [37].

Bár egy másik, a staghorn-kövekre szendvicsterápián átesett 101 beteg eredményeit áttekintő tanulmány valamivel jobb kőmentes arányt mutatott (67%), érdekes módon ezek a számok még mindig alacsonyabbak, mint a teljes kőtisztítási arány csak a PCNL nyomán [38]. Emiatt a kombinált vagy szendvicsterápia kevésbé népszerűvé vált a PCNL monoterápiához képest.

Anatrophiás nephrolithotomia (AN)

Az 1960-as években az AN-t az elülső és a hátsó szegmentális vese erek közötti vértelen metszési sík elve alapján írták le. A vesemetszés avascularis síkját először metilénkék injekcióval mutatták be, miután a veseartéria hátsó ágait befogták [39].

Jelenleg az AN csak akkor tekinthető a szaruhák köveinek kezelési lehetőségének, ha a szaruhelykő megtisztítása többféle PCNL-eljárással nem lehetséges, ESWL-vel vagy anélkül, a PCNL és az ESWL általában gyenge eredménnyel jár, a staghorn-kő túlságosan nagy ( felület> 2500 mm 2), vagy a kismedencei rendszer jelentősen kitágult [40].

Kemolízis vagy kőoldási terápia

1932 óta feljegyezték a struvita szaruhártyakövek oldási kísérleteit. Néhány évvel később egy vesekő sikeres kemolízisét igazolták permanganát és bórsav alkalmazásával [15,41]. A kemolízis csak 1943-ban volt népszerű, amikor Suby megoldását kifejlesztették, majd később Suby G oldatává fejlesztették. A későbbi nátrium-karbonátból, magnézium-oxidból és citromsavból áll [42]. A citromsav hidrogénné és citráttá bomlik, amely a kőből a kalciumhoz és a foszfáthoz kötődik, ennek eredményeként kalcium-citrát és foszforsav [41]. A hemiacidrin kemolízise nephrostomy tubuson keresztül, ESWL-rel kombinálva a struvit köveknél 118 betegnél teljes kőtisztítást ért el az esetek 60% -ában. Bár viszonylag hosszú (átlagosan 32 napos) kórházi tartózkodás volt szükséges ezeknél a betegeknél, a cheomlyisissel összefüggő szövődmények aránya észrevehetően alacsony volt [43].

A szepszis és az elektrolit-zavar veszélye miatt óvintézkedéseket kell tenni, mielőtt bármilyen kísérletet végeznének a sztaghorn-kövek oldódási terápiájának alkalmazásával. Például a kezelés megkezdése előtt minimális intrarenalis nyomás, steril vizelet és a szérum foszfát és magnézium rendszeres mérése szükséges. Továbbá támogatott a profilaktikus antibiotikumok beadása az oldódási terápia előtt, alatt és után [42]. Ma perkután kemolízist ritkán alkalmaznak. A perkután öntözés kemolízise lehet a fertőzés- és húgysavkövek lehetősége.

A húgysavból álló kövek, de nem nátrium- vagy ammónium-urát, orális kemolízissel oldhatók fel. Az előzetes kőelemzés információt nyújthat a kő összetételéről. A vizelet pH-mérése és a röntgen jellemzői információkat nyújthatnak a kő típusáról.

A kő megismétlődésének megelőzése

Különböző lehetőségek állnak rendelkezésre a kő megismétlődésének csökkentésére, beleértve az étrendi tanácsokat, a vizelet sterilizálására szolgáló antibiotikumokat és az orális ureázgátlókat.

Az étrend módosítása

Az 1940-es években alacsony foszfát- és kalciumtartalmú étrendet javasoltak ösztrogén-kiegészítõvel és alumínium-géllel együtt a staghorn-kövek kialakulásának kockázatának csökkentésére [44]. Az étrendi tanácsok szerepét a szaruhártya-kő képződésének gátlásában 1968-ban tanulmányozták, és beszámoltak a nephrolithotomiás eljárást követően a kő megismétlődésének jelentős csökkenéséről azoknál, akik valóban követik az étrend rendjét [45].

Ureaázgátlók

Azokat a szereket, amelyek túltelítettség útján megakadályozzák a struvitkő képződését, más néven „ureázgátlóknak”, először 1960-ban azonosították. Érdekes, hogy eddig csak egy ureázgátlót engedélyeztek a staghorn-kövek megelőzésére - az acetohidroxámsavat (AHA) [42]. Jelenleg elegendő bizonyíték áll rendelkezésre az AHA azon képességének alátámasztására, hogy megszakítsa a struvitkő növekedését. Mindazonáltal az AHA-val kapcsolatos súlyos szisztémás mellékhatások felelősek a kezelés magas arányú megszakításáért (20%) [37,38]. Ezenkívül az ureázgátlók toxicitását hangsúlyozza a veseelégtelenség jelenléte, ezért az AHA nem alkalmazható gyenge vesefunkciójú betegeknél [46].

Antibiotikum terápia

Noha a perzisztáló húgyúti fertőzés közismerten hozzájárul a szarvasfürt kő megismétlődéséhez, és ezért az antimikrobiális terápia fontosságához a kő megismétlődésének megelőzésében, egy 1985-ös kohortvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a maradék kődarabok az antibiotikumok képességét viszonylag felszámolják gyenge [47–49]. A későbbiek azt jelentik, hogy a kő megújulásának megelőzésében a teljes kőtisztítás fontosabb, mint az antimikrobiális terápia.

Következtetések

A Staghorn-kövek nagy és elágazó kövek, amelyek a medencecealis rendszer egy részét vagy egészét kitöltik. Általában egyoldalúak és kevésbé gyakoriak a férfiaknál. Összekapcsolódnak ureáztermelő bakteriális fertőzésekkel, és így struvitfertőzési kövekként ismertek.

A húgyúti elzáródás, a hosszú távú húgycső katéter, a korábbi vizeleteltérítés és a neurogén hólyag jól elismert hajlamosító tényezők.

A staghorn kövek metabolikus komponensének közelmúltbeli növekedését észlelik, a kalcium-foszfát a leggyakoribb. Nincs azonban egyértelmű etiológiai magyarázat.

A kezeletlen staghorn kövek károsak a vesére, és a kezelési célok a teljes kőeltávolítás, a kórokozó baktériumok sikeres kezelése, a vesefunkció megőrzése és a kő megismétlődésének megelőzése.

A PCNL legyen az ajánlott első vonalbeli kezelés a szaruhártya köveknél. Egyéb műtéti és nem műtéti kezelési lehetőségek multimodális terápiának tekinthetők, vagy bizonyos körülmények között külön-külön.

Bár jelenleg rendelkezésre állnak a staghorn-kő megismétlődésének megakadályozására irányuló intézkedések, klinikai hasznosságuk vita tárgyát képezi, ami további kutatásokra utal.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők összeférhetetlenségről nem számolnak be. A cikk tartalmáért és megírásáért egyedül a szerzők felelnek.