Veseelégtelenség és ascites kezelése cirrhosisos betegeknél

1 Medanta Emésztési és Hepatilitási Tudományok Intézete, Medanta-The Medicity Hospital, 38. szektor, Gurgaon, Haryana 122001, India

Absztrakt

Az ascites és a veseműködési zavarok cirrhosisban akkor fordulnak elő, amikor a májbetegség dekompenzált, és előrehaladott májelégtelenség jelenlétét jelzik. A kiváltó okokat azonban meg kell keresni és kezelni kell. Bár a májtranszplantáció a választott kezelés előrehaladott májelégtelenségben szenvedő betegeknél, az enyhe vagy közepesen súlyos ascites kezelhető hatékonyan orvosi kezeléssel. Hasonlóképpen, a cirrhotikus betegek veseelégtelensége visszafordítható, ha a kiváltó okokat hatékonyan, érösszehúzó szerek és albumin kombinációjával lehet kezelni. A transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shuntok hatékony terápiát kínálnak a refrakter ascites és a HRS kezelésére is. Az ilyen kezelések hatékony hidat kínálhatnak a májtranszplantációhoz, javítva a rövid és középtávú túléléseket. Itt megvitatjuk az összes rendelkezésre álló lehetőséget a cirrhosis ezen szövődményeinek kezelésére.

1. Bemutatkozás

Az ascites a dekompenzáció és a rossz prognózis egyik mutatója bármilyen etiológiájú cirrhosisban szenvedő betegeknél. Az ascites kialakulása után az előrejelzett halálozás körülbelül 50% 2 év múlva [1]. Az ascites a fejlett portál hipertónia mutatója is. A cirrhosis számos természettörténeti sorozatában az ascites a cirrhosis leggyakoribb első szövődménye, amelyet csak hepatocelluláris carcinoma előz meg [2]. Amellett, hogy rossz prognosztikai tényező, a cirrhotikus betegeknél is jelentős morbiditáshoz vezet. De fontos megjegyezni, hogy a cirrhosisban szenvedő betegek más okok, például tuberkulózis, rosszindulatú daganat, belső vesebetegség vagy szívelégtelenség miatt nem védettek az ascites kialakulásától. Ezért fontos a teljes értékelés elvégzése és a megfelelő kezelés.

2. Az ascites diagnózisa

Amikor a cirrhotikus betegség először hasi feszüléssel jár, akkor az ellenkező bizonyítás hiányában az ascites másodlagos a portális hipertónia szempontjából. Ésszerű becslést lehet készíteni a részletes előzmények, vizsgálatok és biokémiai értékelések alapján.

2.1. Ascitic Fluid Analysis

Azoknak a betegeknek, akiknek magas az asciticus folyadékfehérje-tartalma, valamint a limfocitákban uralkodó ascites, általában más gyulladásos vagy rosszindulatú okai vannak az ascitesnek, mint például a peritonealis tuberculosis [6] vagy a peritonealis metasztatikus lerakódások. Kimutatták, hogy a limfocitákból felszabaduló adenozin-deamináz enzim megemelkedik peritoneális tuberkulózisban szenvedő betegeknél. Négy vizsgálat meta-analízisében, amely 264 beteget vont be, a peritoneális folyadék ADA 100% -os érzékenységet és 97% -os specificitást mutatott a tuberkuláris ascites diagnózisának felállításához. Az optimális határérték 39 NE/L volt [7]. Egy másik cikkben megállapították, hogy a tuberkuláris ascites betegek ADA-je szignifikánsan magasabb volt az ascites egyéb okaival (szeptikus peritonitis, rosszindulatú ascites és transzudatív ascites) szenvedő betegeknél mért értékeknél [8].

3. Ascites és kezelése

A cirrhotikus ascitist azért kell kezelni, mert ez kellemetlen érzéssel, csökkent légzőterheléssel, csökkentett étvágygal jár a nyomáshatás miatt és hajlamos az SBP-re. A jelenlegi ascites jelenléte szintén negatívan befolyásolja a cirrhotikus betegek életminőségi mutatóit, és ezért indokolt a kezelés [9]. Kezelési célból az asciteset a nemzetközi ascites klub enyhe vagy 1. fokozatú (csak ultrahanggal detektálható), mérsékelt vagy 2. fokozatú (mérsékelt szimmetrikus hasi feszülés) és súlyos vagy 3. fokozatú (nagy vagy feszült ascites) osztályba sorolja.

3.1. Sókorlátozás

Az étrendi sókorlátozást ajánlani kell minden olyan betegnek, aki először jelentkezik ascitesszel, és 1. vagy 2. fokozatú ascitese van. Az ilyen betegek ajánlott sóbevitele napi 80–120 mmol nátrium között van, ami 4,6–6,9 g sónak felel meg. Negatív nátriumegyensúly úgy érhető el, ha aszciteszes cirrhotikus betegek 10–20% -ában csökkentik az étkezési só bevitelét [10].

3.2. Diuretikumok

A diuretikumok elektrolit-egyensúlyhiányt okozhatnak; a furoszemid hipokalémiát, a spironolakton hiperkalémiát indukálhat kálium-megtakarító hatása miatt, és mindkét diuretikum hiponatrémiát válthat ki. Ezért a furoszemid-kezelést abba kell hagyni, ha a szérum káliumszintje van 6 mmol/l. Ha a szérum nátrium 5-6 liter) ascites. Ez a megfeszített ascites (3. fokozatú ascites) választott kezelése. Hatékonyabb és biztonságosabb, mint csak a feszült ascites diuretikus terápiája. De a vizelethajtókat mindig LVP után kell beadni az ascites újraszaporodásának megakadályozása érdekében, mivel a nátrium-visszatartás patofiziológiájának megfordításához diuretikumokra lenne szükség.

Az LVP azonban társulhat a paracentesis utáni keringési diszfunkció (PPCD) kialakulásával, amely magában foglalja a szívteljesítmény növekedését, a szisztémás vaszkuláris ellenállás csökkenését, valamint a szérum rennin és az aldoszteron emelkedését. Ezeket a változásokat általában legfeljebb 24 órán át fenntartják, és a hormonális változások akár 6 napig is tarthatnak [14]. A PPCD a plazmatágítók egyidejű alkalmazásával megelőzhető, és a leghatékonyabb plazma-expander erre a célra bebizonyosodott, hogy az albumin, amelyet 8 g/liter dózisban kell beadni. Bár olcsóbb alternatívákat, mint például a dextran-70-et is hatékonyan alkalmaztak az LVP-vel összefüggő PPCD megelőzésére [15], az albumin hatékonyabbnak bizonyult, mint a többi plazmatágító, ha 5 liter feletti térfogatokat távolítanak el. Ebben a randomizált kontrollos vizsgálatban a PPCD előfordulása 18,5%, 34,4% és 37,85 volt az albumint, dextran-70-et és poligelint kapó betegeknél, és az alkalmazott plazma-expander típusa a fejlődés független előrejelzője. a PPCD [16, 17].

) [28]. A TIPS a refrakter ascites hatékony terápiájának tűnik, de hangsúlyozni kell, hogy a betegeket gondosan kell kiválasztani erre az eljárásra.

3.5. Akvaretika

Mivel a cirrhotikus betegeknél a vízvisszatartás és a dilúciós hyponatremia alapvető patofiziológiája antidiuretikus hormon vagy arginin vazopresszin (AVP) által indukált vízfelszívódás a disztális gyűjtővezetékből, logikusnak tűnik az AVP ezen hatásának blokkolása és a tiszta víz felszívódásának gátlása. Az AVP ezen a szinten hat a distális gyűjtőcsőben lévő V2 receptorokon keresztül. A közelmúltban egy új gyógyszercsoport, a vaptánok, amelyek a V2 receptorok blokkolásával hatnak, kimutatták, hogy javítja a szabad víztisztítást azoknál a betegeknél, akiknél számos vízvisszatartással járó betegség áll fenn, mint például pangásos szívelégtelenség és cirrózis.

Az orálisan aktív V2 receptor blokkolóval, a szatavaptánnal végzett kezdeti tanulmányok kimutatták, hogy javult a hyponatremia és az ascites kontrollja diuretikumokkal kombinálva, de a 3. fázisú RCT diuretikumokkal kombinálva nem mutatott szignifikáns hatást az ascites szabályozására. Ezenkívül növekedett a morbiditás és a mortalitás az aktív kezelési csoportban [29]. A közelmúltban egy másik V2 receptor blokkolót, a tolvaptánt hagytak jóvá cirrhotikus betegek dilúciós hyponatremia kezelésére [30], és várhatóan ezeknél a betegeknél is segít csökkenteni a vízvisszatartást.

3.6. Májtranszplantáció

Minden refrakter ascitesben szenvedő beteg előrehaladott májelégtelenségben szenved, ezért májtranszplantációt kell ajánlani neki, ha az akut állapotromlás minden egyéb kiváltó okát kizárták. Sok aszciteszes beteg azonban nem biztos, hogy megfelel a MELD pontszámainak, ahol a transzplantáció ajánlott. A MELD pontszám önmagában valószínűleg alábecsüli a mortalitás kockázatát ascites betegeknél [31].

4. Veseelégtelenség cirrózisban és annak kezelése

A cirrhotikusok veseműködési rendellenessége nagyon rossz prognózissal jár, ezért a prognosztikai MELD pontszám részét képezi. A cirrhotikus betegek akut veseelégtelensége vagy akut vesekárosodása (AKI) (a szérum kreatininszint hirtelen emelkedése 0,3 mg% -kal) besorolhatók a prerenalis azotemia (térfogatra reagáló prerenalis AKI), az akut tubuláris nekrózis (ATN) és a hepatorenalis szindróma (HRS) reagálatlan prerenalis, funkcionális típusú AKI). Egy indiai tercier kórházban az AKI leggyakoribb oka a cirrhotikus betegeknél akut tubuláris nekrózis (44,4%), majd a prerenalis azotemia (36,4%) és a hepatorenalis szindróma (HRS) (19,2%) következett [32]. Nyugatról érkező tanulmányok azonban azt mutatják, hogy a cirrhotikusok között az AKI leggyakoribb formája a prerenalis (térfogatra reagáló) azotemia (66%), amelyet az ATN és a HRS követ a legkevésbé elterjedt formában [33]. Itt tárgyaljuk a HRS kezelését cirrhotikus betegeknél, mivel ez a veseelégtelenség legsúlyosabb és prognosztikailag legfontosabb formája ebben a betegcsoportban.

A veseelégtelenség egyéb formái megkülönböztethetők a HRS-től cirrhotikában vizelet rutin és mikroszkópos vizsgálatokkal (jelentős proteinuria, gipsz és/vagy hematuria jelenléte belső vesebetegségre utal), vese, ureter és hólyag ultrahangvizsgálatával (zsugorodott vese jelenléte) a kortikomedulláris differenciálódás elvesztésével vagy az obstruktív uropathia jelenlétével nem HRS AKI-ra utal), a folyadékpótlásra adott válaszra (a szérum kreatinin javulása a térfogat pótlásával prerenalis AKI-re utal), valamint a nephrotoxikus gyógyszerek és az aktív szepszis közelmúltbeli használatának története alapján elhalás). A nem HRS AKI kezelésének alapelvei az AKI okától függenek. Ha azonban más okokat nehéz kizárni, fontos a térfogat cseréje az alábbiakban leírtak szerint; állítsa le az összes nefrotoxikus gyógyszert, és kezelje az aktív szepszist, ha van ilyen. Ez gondoskodna a veseelégtelenség legtöbb formájáról. Dialízisre lehet szükség specifikus indikációk esetén (hiperkalémia, metabolikus acidózis, urémiás encephalopathia és pericarditis).

5. Hepatorenalis szindróma

6. A HRS kezelése (2. táblázat)

Amint azt korábban említettük, a hipovolémiát úgy kell korrigálni, hogy minden diuretikumot legalább 48 órán át leállítunk, és albumint adunk be, mielőtt a beteget HRS-nek jelölnénk. A szepszist aktívan kell keresni (mivel a szepszis a HRS leggyakoribb kiváltója), vérkultúrák, vizeletkultúrák, aszvitikus folyadék citológiai és tenyészetek, mellkasi röntgenfelvételek segítségével, és megfelelő antibiotikumokkal kell kezelni.

6.1. Érszűkítők

A vazokonstriktorok úgy hatnak, hogy ellensúlyozzák az előrehaladott cirrhosisra jellemző erős splanchnikus értágulatokat. Az erre a célra alkalmazott leggyakoribb gyógyszer a vazopresszin analóg, a terlipresszin. A terlipresszint 1–6 adagban alkalmazzák 4-6 óránként, és növelik, ha nincs válasz (

) szemben a MARS-csoport 26,5% -ával (

)) molekuláris adszorbens és recirkulációs rendszer (MARS) terápián átesett betegeknél [43]. Egy nemrégiben végzett kísérleti vizsgálat 6 HRS-ben szenvedő betegnél, akiknek vazokonstriktorokkal végzett kezelése sikertelen volt, nem tudta bizonyítani ennek a terápiának semmilyen előnyét sem a szisztémás hemodinamika, sem a túlélés szempontjából [44].

6.4. Májtranszplantáció

A HRS-ben szenvedő betegek előrehaladott májelégtelenségben szenvednek, ezért májtranszplantációra jogosultak. Összességében elmondható, hogy a májtranszplantáció után a hosszú távú túlélés körülbelül 65%. A szepszis kizárása esetén a HRS jelenléte a sürgős/félig sürgős májtranszplantáció indikációja lehet. Ilyen esetekben a terápia más formái, például érszűkítők vagy albumin-dialízis alkalmazhatók a transzplantáció hídjaként. Bár a legutóbbi tanulmányok szerint a HRS-ben szenvedő vagy anélkül szenvedő betegek között nincs különbség (95% -os egyéves túlélés HRS jelenlétében és 86% hiányában) [45], akiket átültetnek, mindig kívánatos, hogy a veseműködési rendellenesség korrigálva, mielőtt a beteget transzplantációra vennék. Egy retrospektív vizsgálat során 9 HRS-ben szenvedő beteget először vazokonstriktorokkal kezeltek, majd átültettek. Ezeket összehasonlítottuk 27 HRS nélküli pácienssel, akiket szintén átültettek. A transzplantációt követő eredmények hasonlóak voltak a két csoport között, hasonló hároméves túlélési valószínűséggel (100% a kezelt HRS-csoportban, szemben a 83% -kal a nem HRS-csoportban) [46]. Tehát a HRS érösszehúzók általi visszafordítása után a betegeket fel kell sorolni egy félsebes májtranszplantációra, még akkor is, ha a szérum kreatinin normalizálódott.