Stimuláció által kiváltott fogyás deszenzitizálása: Szekunder megállapítás egy vagális idegstimulátorral rendelkező betegnél gyógyszerrezisztens epilepszia esetén ☆ ☆☆

Fawad A. Khan

a Az Ochsner Nemzetközi Epilepsziaközpontja, Ochsner Idegtudományi Intézet, Ochsner Clinic Foundation, 1514 Jefferson Highway, New Orleans, LA 70121, Egyesült Államok

b A Queenslandi Egyetem Orvostudományi Kar, Ochsner Klinikai Iskola, 1514 Jefferson Highway, New Orleans, LA 70121, Egyesült Államok

Mugilan Poongkunran

a Az Ochsner Nemzetközi Epilepsziaközpontja, Ochsner Idegtudományi Intézet, Ochsner Clinic Foundation, 1514 Jefferson Highway, New Orleans, LA 70121, Egyesült Államok

Bonnie Buratto

a Az Ochsner Nemzetközi Epilepsziaközpontja, Ochsner Idegtudományi Intézet, Ochsner Clinic Foundation, 1514 Jefferson Highway, New Orleans, LA 70121, Egyesült Államok

1. Bemutatkozás

A vagus idegstimuláció (VNS) 1 kiegészítő, nem farmakológiai megközelítés a gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedő betegek kezelésében. A VNS-eszközök rövid villamos energia-töréseket közvetve az agyba vezetnek a vagus idegen keresztül. A folyamat elsősorban azon az elven alapul, hogy az afferens vagus ideg nagyfrekvenciás stimulálása neuron deszinkronizációt eredményez, ezáltal megszakítva a rohamokban látható szinkronizált elektromos aktivitást [1]. A VNS-en keresztüli rohamgátlás egyéb javasolt mechanizmusai közé tartozik a regionális agyi véráramlás intenzitásától függő változásai, a gamma-amino-vajsav (GABA) növekedése a glutamátszint csökkenésével, a GABAA receptorok felfelé szabályozása, a noradrenerg szekréció növekedése a a locus coeruleus, és a raphe-magon keresztüli szerotonerg transzmisszió [2]. A VNS alkalmazása ígéretes eredményei miatt fokozatosan növekedett: a rohamok gyakoriságának több mint 50% -os csökkenése a beültetést követően a betegek több mint 50% -ánál felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt, akiknél fokális és generalizált rohamok voltak [3], [4 ].

A VNS-ről azt is felvetették, hogy az implantációt és a stimuláció megkezdését követő 6–12 hónapon belül jelentős súlycsökkenést (a testtömeg> 5% -a) okoz. A súlycsökkenést eredményező metabolikus és viselkedési változások kaszkádjának útja a vagus ideg modulációján keresztül vezet a bélből az agyba, kiváltva a hipotalamusz hipometabolizmusát és ennek következtében a jóllakottság központjait [5], [6]. Bár kísérletileg kimutatták, hogy a VNS befolyásolja az étkezési magatartást, az étvágyat és a testsúlyt, ezek a megállapítások következetlenek azoknál az embereknél, akik VNS-terápiát alkalmaznak akár kezelés-rezisztens epilepszia, akár depresszió esetén. Néhány vizsgálatban a VNS-terápiában részesülő betegek jelentős fogyást tapasztaltak, míg másokban a kezelésnek nem volt hatása a súlyra [7], [8], [9].

Esettanulmányunk egy középkorú férfi beteget ismertet, aki jelentős étvágycsökkenést és későbbi súlyvesztést tapasztalt a stimuláció megindításával, amely a stimuláció abbahagyásakor megszűnt. A stimuláció újbóli bevezetésével a páciensnek nem változott az étvágya, de a rohamkontroll folytatódott.

2. Esettanulmány

Súly trend a rohamok számához és a vagus ideg stimulációs paramétereihez viszonyítva. Betegünk súlyának alakulása a követés 27 hónapja alatt a vagus ideg stimulációs paramétereihez viszonyítva, beleértve az impulzus szélességét (mikroszekundumban) és a kimeneti áramot (milliamperben).

3. Megbeszélés

A VNS-terápia hatékonysága kezelhetetlen epilepszia kezelésében jól megalapozott, javulást mutat mind a rohamok gátlásában, mind az életminőségben [1], [2], [3]. A rohamkontroll mellett a krónikus VNS értékes, modern lehetőséggé vált az elhízás terápiás fegyvertárában, annak ellenére, hogy a VNS-nek az étvágyra és az emberek testsúlyának változására gyakorolt hatásaival kapcsolatban jelentettek ellentmondásokat. A közelmúltban az EMPOWER és a ReCharge vizsgálatok elemzését követően az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala jóváhagyta annak alkalmazását 18 évesnél idősebb betegek 35–45 kg/m 2 BMI-tartományú és legalább egy másik, az elhízással kapcsolatos állapot kezelésére [10]. ], [11]. Az EMPOWER és a ReCharge tanulmányokat randomizált, prospektív, kettős-vak, multicentrikus vizsgálatokban értékelték a reverzibilis intermittáló intraabdominális hasi vagus idegblokád (VBLOC® Therapy) morbid elhízásra gyakorolt hatását, amely megerősítette annak biztonságos használatát, jelentős megbízhatósággal a fogyás kiváltásában órákig tartó eszközhasználattal kapcsolatos.

A VNS okozta súlycsökkenés pontos mechanizmusai nagyrészt ismeretlenek. A vagus ideg szerves kapcsolatot alkot a proximális gyomorban, a pylorusban és a duodenumban található receptorok (pl. Mechano-, kemo-, ozmo- és termoreceptorok) és az agy jóllakottsági és táplálkozási központjai között, amelyek a ventromedialis hipotalamuszban helyezkednek el. laterális hipotalamusz, megfelelő endokrin, metabolikus, autonóm és viselkedési választ generálva a perifériás gyomor-bélrendszeri eseményekre [12]. Ezért feltételezik, hogy ennek az agy-bél tengelynek a megszakadása az anyagcsere változását, a kolecisztokinin és a leptin (jóllakottsági hormonok) hatásainak gyengülését, az éhség és/vagy a jóllakottság jelzésének változását eredményezi az agyban, vagy az élelmiszer változását vágyakozás [13], [14].

Az epilepszia kezelésére VNS-terápiában részesülő betegek vizsgálata jelentős súlycsökkenést mutatott az eszköz beültetését követő 6–12 hónapon belül, és a rohamgátlás stimulációs paramétereinek növekedésével [9], [15], [16]. Betegünk a testtömegének 12% -ával (kb. 6 kg) hasonló súlyvesztést tapasztalt a VNS megkezdését követő 6 hónapon belül, standard stimulációs paraméterekkel 0,25 mA amplitúdójú, 30 Hz frekvenciájú, 500 μs impulzusszélességű rohamok vezérléséhez 30 másodperc és szabadidő 5 perc. A legkisebb súlya a VNS-terápia alatt 41,6 kg volt, ami 7% -kal haladta meg az ideális testtömeget (39 kg). Ezenkívül a vizsgálatok felvázolták az összefüggést a kiindulási BMI és a VNS-hez kapcsolódó súlycsökkenés között, amelyben nagyobb súlycsökkenésre való hajlamot figyeltek meg magasabb BMI-s betegeknél [17]. A kezdeti BMI-vel arányos súlycsökkenés hasonló megállapításait figyeltük meg olyan betegeinknél, akiknek a magassága alapján viszonylag magasabb volt a BMI.

A vizsgálatok között azonban vannak következetlenségek, amelyek megkérdőjelezik a VNS súlycsökkenésre gyakorolt hatását, valamint az alap BMI és a fogyás összefüggéseit. Kevés tanulmány kimutatta, hogy a VNS nem vezetett a testtömeg jelentős változásához az epilepsziás betegeknél [7], [18]. A krónikus VNS kalóriabevitelre gyakorolt hatásainak vizsgálata kimutatta, hogy a karcsú személyek kevesebb kalóriát fogyasztottak, mint a túlsúlyosak vagy elhízottak, ami befolyásolja a BMI – VNS kapcsolatot [14]. Ennek a forgatókönyvnek a lehetséges magyarázata a csökkent étel iránti vágy kialakulása, a leptin kielégítő hatásaival szembeni ellenálló képesség és a vagális afferens utak megváltoztatása azoknál a betegeknél, akiknél korábban túlzott zsír- és kalóriatartalmú ételeket fogyasztottak, akik kevésbé a VNS után megváltozott az étkezés mennyisége. Ezenkívül a stimuláció helye a vagális idegpálya mentén eltérő módon befolyásolhatja az étkezési szokásokat és a fogyást. Tanulmányok azt sugallják, hogy a vagális törzsek elektromos blokkolása a gyomor kardia szintjén hangsúlyosabban befolyásolja az étkezési magatartást és a fogyást, és viszonylag kevésbé hígított, mint a vagus ideg stimulációja a nyaki területen [19], [20], [ 21].

Megpróbáltunk magyarázatot adni a megfigyelt fogyásra. Gondosan elemeztük a megfigyelt súlytendenciák esetleges zavaró tényezőit. Betegünk a torok irritációjának jelentős káros hatását tapasztalta a VNS beültetését követő 3 hónapon belül. A torok irritációjának kezdeti időszaka egybeesett a fogyás időszakával. A gyakran jelentett mellékhatások, például a köhögés, a hang megváltozása és a torok irritációjának mechanizmusa a bal vagus ideg stimulációja által kiváltott bal hangréteg addíciójához kapcsolódik. Ezek a mellékhatások jellemzően átmeneti jellegűek, a kezdeti kalibrálási periódus alatt fordulnak elő, és az eszközparaméterek beállításával vagy a páciens akklimatizációjával általában csökkennek [23], [24]. A torok irritációja mellett nem észleltek gyomor-bél traktus diszfunkciót, például hányingert vagy hányást. A páciens szorgalmas gondozói nem számoltak be az étrend, az étkezési szokások és az életstílus változásáról a VNS hatásának időtartama alatt. Étrend-kiegészítők nem érintettek.

Megvizsgálták a súlyhatással kapcsolatos bármely jelentős gyógyszeres változás szempontját. Az ezogabin kezdete és a levetricetam dózisának csökkentése a VNS megkezdésekor történt. A stimuláció utáni időszak azonban nem változott az adagolásban, és nem figyeltek fel aggályokat a megfeleléssel kapcsolatban. A depresszió, a pajzsmirigy alulműködés, a hólyagrák, a veseátültetés és a Hodgkin-limfóma kórtörténetében szintén figyelembe vették. Noha véglegesen nem zárható ki hozzájáruló tényezőként, a beteg klinikai profilja ebben a vonatkozásban stabil maradt, alacsony dózisú szteroidok esetén krónikus immunszuppresszióval és változatlan levothyroxin-kiegészítéssel a VNS megvalósításának ideje alatt.

4. Következtetések

A gyógyszer-rezisztens epilepszia esetén a VNS súlycsökkenéssel és étvágycsökkenéssel járt. A stimulációs paraméterek mérsékelhetik a súlycsökkenésre gyakorolt hatást. Tudomásunk szerint esetünk egyedülálló jelentés az étvágy- és torokirritációra gyakorolt kezdeti hatások deszenzibilizációjának kialakulásáról, amely végül a VNS-től való fogyáshoz vezet, a stimuláció abbahagyása és az azt követő újbóli bevezetés után, a rohamkontrollra nincs hatással. Feltételezzük, hogy a VNS rövid távú abbahagyása lehetővé teheti a vagus ideg átalakulását és az elektromos stimulációra való deszenzitizáció kialakulását, amely esetleg a VNS agyra gyakorolt szelektív hatásaira korlátozódik. A vagus idegnek ez a plaszticitása fontos lehet az epilepszia hosszú távú sikeres kezelésében VNS-en keresztül, és befolyásolhatja a VNS potenciális alkalmazását más idegrendszeri állapotokban, például klaszteres fejfájásban, stroke rehabilitációban és fülzúgásban [25].

Az étvágy, az étvágy és a fogyás jelentős változásai miatt a VNS által jelentett változások miatt szisztematikus kutatásokra van szükség ennek a kapcsolatnak a tisztázásához. Annak ellenére, hogy a jelentéstétel következetlensége és ezen következetlenségek ismeretlen okai vannak, a vagus idegen keresztül történő neuromoduláció felhasználása az elhízás kezelésére jelenleg újrakezdésre kerül, és ígéretesnek tűnik bizonyos egyéneknél [26].

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak a betegnek és családtagjainak az esetjelentés elkészítésében nyújtott együttműködésükért. A szerzők nem kaptak támogatást vagy támogatást.

Lábjegyzetek

☆ Szerzői hozzászólások: Khan FA megtervezte, végrehajtotta és felügyelte az esetjelentés elemzését és kéziratainak elkészítését. Poongkunran M hozzájárult az adatok értelmezéséhez és a kéziratíráshoz. A Buratto B hozzájárult az adatok olvasásához és értelmezéséhez. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

☆☆ Összeférhetetlenségi nyilatkozat: Fawad A. Khan, Mugilan Poongkunran és Bonnie Buratto kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

1 VNS, vagus idegi stimuláció; GABA, gamma-amino-vajsav