Subarachnoidális vérzés (SAH)

Eredeti szerkesztő - A neved ide kerül, ha létrehozta az eredeti tartalmat ehhez az oldalhoz.

Vezető szerkesztők

Tartalom

1. Bemutatkozás
2 Klinikailag releváns anatómia
3 Epidemiológia
4 Kockázati tényezők
5 A sérülés mechanizmusa/patológiai folyamat
6 Klinikai bemutatás
- 6.1 Diagnosztikai eljárások
7 Fizioterápia
8 Vezetés/beavatkozások
9 Prognózis
- 9.1 Következtetés
- 9.2 Hivatkozások

Bevezetés

Az akut stroke 15% -a vérzéses stroke, amelyet az erek repesztése, azaz akut vérzés okoz. A vérzéses stroke-nak két fő típusa van, az intracerebrális vérzés (ICH) és a subarachnoidális vérzés (SAH). A SAH az összes stroke körülbelül 5% -át teszi ki [1] .

A betegek általában súlyos fejfájásra panaszkodnak; azonban a sürgősségi osztályon jelentkező, mennydörgéses fejfájásra panaszkodó betegek csak 10% -ának van SAH-ja. A társuló tünetek lehetnek nyaki fájdalom, hányinger/hányás és fotofóbia [2] .

A nagyon magas mortalitás miatt ideális egy olyan szakmaközi csoport, amely radiológust, idegsebészt, neurológust, intenzív szakembert és az intenzív osztályon dolgozó nővéreket foglal magában. Sajnos az optimális eset ellenére a betegek többsége 30 napon belül meghal. Még a túlélők számára is súlyos szövődmények maradnak, amelyek rokkantak [2]. A SAH világméretű előfordulása és csökkenése nagy regionális különbségeket mutat, és párhuzamosan csökken a vérnyomás és a dohányzás prevalenciája. [3]

Klinikailag releváns anatómia

Az agyat és a gerincvelőt a membrán három rétege foglalja magába, amelyeket együttesen agyhártyának neveznek, és a koponyagyerekek kifejezetten az agyat lefedő szakaszra utalnak. Felületestől a mélyig a három réteg [4]

dura mater - sűrű kötőszövet, és tapad a koponya és a csigolya belső felületéhez
arachnoid mater - vékony, hézagos membrán, amely csak mélyen fekszik a dura felé, és felszínes a pia számára
pia mater - a nagyon vékony, tiszta membrán, amely közvetlenül tapad az agy és a gerincvelő felületére.

Ezekből a rétegekből három klinikailag jelentős tér, vagy potenciális tér (néha üregeknek nevezik őket): az epidurális, a subduralis és a subarachnoid terek, a felszínestől a mélyig. Az agyhártya fő feladata az agy és a gerincvelő tartalmának védelme.

A szubarachnoidális vérzés az arachnoid membrán és a pia membrán közötti vér, a dura mater mindkét rétege.

Az elsődleges szubarachnoidális vérzések 90 százaléka veleszületett eredetű artériás kiáramlásokból (bogyó aneurizmákból) származik, amelyek a Willis-kör fő alkotóelemeinek elágazásánál fekszenek. A leggyakoribb helyek a carotis-posterior kommunikáció és az elülső agy-anterior kommunikáló artéria csatlakozások. Az artériák elasztikus membránjának és közegének hibáit tekintik a bogyó aneurysma kialakulásának alapjául [5] .

Traumás SAH: baleset következtében az agy össze-vissza összeomlik a koponya belsejében.

Járványtan

Az SAH a stroke 5% -át teszi ki [6]

• A legtöbbet szakadt saccularis aneurysma okozza

• A SAH évente körülbelül 30 000 embert érint az Egyesült Államokban

• Afro-amerikai> kaukázusi

• Az aneurysmális repedés átlagos életkora 55 év

• A halálozási arány 30-40% között van

• A tartós fogyatékosság kockázata körülbelül 50%

Kockázati tényezők

Az aneurysma kialakulásának kockázati tényezői

Az aneurysma szakadásának kockázati tényezői

Verseny
Spanyol népcsoport
HTN
A jelenlegi dohányzás
Alkohollal való visszaélés
Szimpatomimetikus gyógyszerek alkalmazása
7 mm-nél nagyobb aneurizmák
Az aneurizma helye [6]

A sérülés/patológiai folyamat mechanizmusa

A legtöbb SAH-t a bogyó aneurizma okozza - az intrakraniális aneurizmák vékony falú kiemelkedések egy intrakraniális artériából, amelynek gyakran vékony (vagy hiányzik) a tunica közege, valamint hiányzik a belső rugalmas rétege. A hemodinamikai stressz gyakran az artériák falának túlzott kopásához vezet, ami turbulens véráramlást eredményez az érben, ami szerkezeti fáradtságot és aneurysma fejlődést okoz. A magas vérnyomás, a cigarettázás és a kötőszövet különféle betegségei szintén hozzájárulhatnak az artériás fal lebontásához. [2]

A traumás SAH általában a koponyatörés és az intracerebrális zúzódás helye közelében fordul elő. A traumatikus eredetű radiológiai nyomok közé tartozik a lokális vérzés egy felszínes sulcusban, egy szomszédos koponyatörés és egy agyi zúzódás, amely traumatikus sérülés külső bizonyítéka. [2]

A felbujtó esemény vért enged a subarachnoidális térbe. Az agy felszínéhez közeli vér irritáló, és a subarachnoidális vérzés sok szövődménye a vér agyra gyakorolt irritáló hatásának tudható be. A válaszok tartalmazzák

rohamok
érgörcs
zavar.

A subarachnoidális vérzésnek az agyon kívüli hatásai vannak

neurogén tüdőödéma
neurogén kábult szívizom.
A vérkészítmények végül az agy gerincvelői folyadékkal keringenek, és sok esetben akadályozzák a normális folyadék clearance-t, ami hidrocephalust eredményez. Ha a hydrocephalust nem kezelik időben, a kamrai rendszer folyadékgyűjtése végül elegendő nyomást eredményez az agy sérv-szindrómáinak és esetleges halálának előidézéséhez. Az idegsebészeti beavatkozásnak elsőbbséget kell élveznie a hidrocephalus azonosításakor. [7]

Klinikai előadás

Az SAH tipikusan kataklizmás esemény, amelyet súlyos fejfájás, meningealis tünetek és neurológiai diszfunkció jelez. Az aneurysma ruptúrában szenvedő betegek körülbelül fele napoktól-hetekig súlyos vérzés előtt "őrszem fejfájást" tapasztal. A diagnózis ebben a szakaszban lehetővé teheti a kezelést egy pusztító neurológiai esemény bekövetkezte előtt. A subarachnoid vérzés klinikai gyanúját számítógépes tomográfiai értékeléssel kell megerősíteni [8]. .

Tipikus tünet a mennydörgéses fejfájás, pl. „Életem legsúlyosabb fejfájása”. A fejfájás gyakran hányingerrel, hányással és diplopiával jár.
Gyakran a meningismus jelei vannak, mivel az irritáló vér a negyedik kamrába és a gerincvelőbe továbbterjedve idegeket irritál, és nyaki és hátfájást okoz.
Koponyaideghiány fordulhat elő.
A fokális hiány jelenléte növeli a subarachnoidális vérzés fokozatát, és megváltoztatja az esemény utáni helyreállítás perspektíváját.
A magas fokú subarachnoid vérzéses betegek gyakran kómás állapotban vannak, ami gyors kiértékelést és sürgős kezelést igényel, mivel a kóma reverzibilis lehet.
A betegeknél intraokuláris vérzés lehet. [7]

Diagnosztikai eljárások

A CT vizsgálat a diagnózis első eszköze.
Tipikus kórtörténet és normál CT-vizsgálat jelenlétében ágyéki lyukasztást kell elvégezni a felülúszó spektrofotometriás elemzésével.
A subarachnoid vérzés megerősítése után a lehető leghamarabb négyéres angiográfiát kell végezni.
A szakadt aneurysma által okozott subarachnoid vérzés műtéti kezelése a választott módszer [9] .

Fizikoterápia

A fizioterápia az intenzív osztályon kezdődik. A legújabb tanulmányok rámutatnak az ICU korai mozgósításának és rehabilitációjának fontosságára. Ennek során figyelembe kell venni a következőket: • aneurizma állapota • koponyaűri nyomás/agyi perfúziós nyomás • EVD • vazospasmus -> DCI • hemodinamikai instabilitás • szellőztetés. [6]

Néhány kulcsfontosságú szempont, amelyet érdemes megjegyezni a terápiával

• Az értékelés és a beavatkozás összefonódik

• A figyelem képessége és az állandó figyelem nagy szerepet játszik a mozgás diszfunkciójában

• A megfelelő kihívási szint meghatározása kulcsfontosságú

• A mozgási hibák értékesek a motoros tanulás szempontjából

Egy 2017-es tanulmány [6] azt találta, hogy a korai rehabilitáció előidézte: magasabb mobilitási szintet korábban, magasabb mobilitási szintet lemerüléskor

• A kontroll csoport által a 7. napon elért átlagos mobilitási szint ágyfekvés volt, az ágy feje 60 fokos; korai rehabilitáció: az ágy széle

• A korai rehabilitációs csoportban nincs megnövekedett mellékhatások kockázata

A 2017-es "A korai mobilizáció és rehabilitáció hatása az aneurysmális subarachnoidális vérzés szövődményeire" című tanulmány fő megállapítása az volt, hogy az aSAH utáni korai mobilizáció és rehabilitáció megvalósítható és biztonságos. Kevesebb klinikai vazospasmus fordult elő a korai rehabilitációs csoportban, és az aneurysma helyreállítását követő első 4 napban elért súlyos vazospasmus 30% -nál nagyobb kockázatcsökkenés a mobilizáció minden egyes lépése esetén. A korai mozgósítás ellenére nem csökken a szövődmények, beleértve a légúti/tüdőfertőzéseket, a tromboembóliás eseményeket és a halált. A tanulmány részleteiről lásd a ref. [10]

Jelenleg más vizsgálatok is folynak ennek a korábbi rehabilitációnak a megvizsgálása érdekében, például egy tanulmány a korai intenzív fizikoterápia biztonságosságának és megvalósíthatóságának vizsgálatára subarachnoidális vérzésben diagnosztizált betegeknél, a beavatkozás a neurológiai intenzív osztályon kezdődik és 30 napig tart, vagy kórházi mentesítés [11]. Ez az 50 perces előadás remek rehabilitációs tippeket és tanácsokat ad a terapeutáknak és az ügyfeleknek a mentés után.

Az intenzív rehabilitáció fizikai, foglalkozási és beszédterápiával segíti a gyógyulást - amely lassú és egyenetlen lehet.

Vezetés/beavatkozások

A spontán subarachnoid vérzésben szenvedő betegek kezdeti kezelése magában foglalja az újraélesztést és/vagy a stabilizációt, a vérzés akut hatásainak kezelését és az idegsebészeti kezelésre való gyors beutalást [8]. .

Prognózis

Sajnos a SAH gyakran rossz eredménnyel jár. A mögöttes aneurysma által okozott SAH-val rendelkező betegek közel fele 30 napon belül meghal, és a túlélők harmadának szövődményei vannak. A SAH-ban szenvedő betegek nagyjából fele szenved valamilyen neurokognitív károsodástól, amely befolyásolja életminőségüket. Több mint 60% -uk folyamatos és visszatérő fejfájásról számol be [2] .

Következtetés

Az aneurysma ruptúrája nagyon veszélyes, 40% -nál vagy annál több halálos kimenetelű, a fennmaradó felében stroke-szerű hiány áll fenn - ezeknél az agyi szövetek eredeti vérzés vagy késleltetett érgörcs okozta károsodása beszédzavart, gyengeséget okozhat az egyik oldalon a test vagy kettős látás.

Az intenzív rehabilitáció fizikai, foglalkozási és beszédterápiával segíti a felépülést - amely lassú és egyenetlen lehet.

A subarachnoid vérzés után közvetlenül szenvedő betegek nem tehetik ezt

füst
addig vezessen, amíg orvosuk erre engedélyt nem kap
mászni létrán, úszni kíséret nélkül, vagy más tevékenységet folytatni, amely roham esetén veszélyes lehet.

A betegeknek fokozatosan képesnek kell lenniük arra, hogy folytassák normális életüket, amikor úgy érzik, képesek erre. Minden kétséget (például a munkába való visszatérés idejét, vagy a sporttevékenység folytatásának célszerűségét) meg kell vitatni az orvossal. Alapvető fontosságú, hogy az ügyfelek rendszeres testmozgást tartsanak fenn, és az orvos tanácsának megfelelően folytassák a gyógyszeres kezelést, különösen, ha magas vérnyomás kezelésére van szükség.

A stroke körülbelül 10% -a subarachnoidális vérzés következménye. Az aneurysma kezelését követően nem valószínű a megismétlődés. A betegeket mostantól időnként speciális CT vagy MRI vizsgálatokkal ellenőrizhetjük, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy nem alakulnak-e ki újabb aneurizmák. Ez a szolgáltatás azon rokonok számára is elérhető, ahol családjában aneurizmák vannak [13]