A subarachnoidális vérzés kockázati tényezői

Az új-zélandi Aucklandi Egyetem Orvostudományi és Egészségtudományi Karának Klinikai Próbakutatási Egységéből (V.L.F., C.M.M.L.); Neurológiai Osztály (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Utrechti Egyetemi Kórház, Utrecht, Hollandia; Julius Egészségtudományi és Alapellátási Központ Egyetemi Tanszék (A.A.), Utrechti Egyetemi Orvosi Központ, Hollandia; Klinikai vizsgálatok szolgáltató egysége és epidemiológiai vizsgálati egysége (D.A.B.), Nuffield Klinikai Orvostani Tanszék, Oxfordi Egyetem, Egyesült Királyság; és a George International Institute for International Health (C.S.A.), Sydney Egyetem, Ausztrália.

Az új-zélandi Aucklandi Egyetem Orvostudományi és Egészségtudományi Karának Klinikai Próbakutatási Egységéből (V.L.F., C.M.M.L.); Neurológiai Osztály (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Utrechti Egyetemi Kórház, Utrecht, Hollandia; Julius Egészségtudományi Központ és Alapellátás Egyetemi Tanszék (A.A.), Utrechti Egyetemi Orvosi Központ, Hollandia; Klinikai vizsgálatok szolgáltató egysége és epidemiológiai vizsgálati egysége (D.A.B.), Nuffield Klinikai Orvostani Tanszék, Oxfordi Egyetem, Egyesült Királyság; és a George International Institute for International Health (C.S.A.), Sydney Egyetem, Ausztrália.

Az új-zélandi Aucklandi Egyetem Orvostudományi és Egészségtudományi Karának Klinikai Próbakutatási Egységéből (V.L.F., C.M.M.L.); Neurológiai Osztály (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Utrechti Egyetemi Kórház, Utrecht, Hollandia; Julius Egészségtudományi Központ és Alapellátás Egyetemi Tanszék (A.A.), Utrechti Egyetemi Orvosi Központ, Hollandia; Klinikai vizsgálatok szolgálati egysége és epidemiológiai vizsgálati egysége (D.A.B.), Nuffield Klinikai Orvostani Tanszék, Oxfordi Egyetem, Egyesült Királyság; és a George International Institute for International Health (C.S.A.), Sydney Egyetem, Ausztrália.

Ön a cikk legfrissebb verzióját nézi. Előző verziók:

Absztrakt

Háttér és cél— A szubarachnoidális vérzés (SAH) kockázati tényezőiről szóló csoportunk 1996-os felülvizsgálata után sok új információ vált elérhetővé. Ez a cikk naprakész áttekintést nyújt a SAH kockázati tényezőiről.

Mód- Az SAH kockázati tényezőinek összes longitudinális és eseti kontroll tanulmányának áttekintése angol nyelven, 1966 és 2005 márciusa között. A longitudinális vizsgálatokhoz összesített relatív kockázatokat (RR) és esettanulmányos vizsgálatokhoz az esélyhányadokat (OR) számoltunk 95% CI.

Eredmények- 14 longitudinális (5 új) és 23 (12 új) esettanulmány-vizsgálatot vontunk be. Összességében a vizsgálatokba 3936 SAH-s beteget vontak be (14 longitudinális vizsgálatban 892, 23 eset-kontroll vizsgálatban pedig 3044 esetet) elemzés céljából. A longitudinális és az eset-kontroll vizsgálatok statisztikailag szignifikáns kockázati tényezők voltak a jelenlegi dohányzás (RR, 2,2 [1,3–3,6]; VAGY, 3,1 [2,7–3,5]], magas vérnyomás (RR, 2,5 [2,0–3,1]; OR, 2,6 [2,0 3,1]] és túlzott alkoholfogyasztás (RR, 2,1 [1,5–2,8]; VAGY, 1,5 [1,3–1,8]]. A nem fehér etnikum kevésbé robusztus kockázati tényező volt (RR, 1,8 [0,8–4,2]; VAGY, 3,4 [1,0–11,9]). Az orális fogamzásgátlók nem befolyásolták a kockázatot (RR, 5,4 [0,7–43,5]; VAGY, 0,8 [0,5–1,3]]. Kockázatcsökkenést találtak a hormonpótló terápia (RR, 0,6 [0,2–1,5]; OR, 0,6 [0,4–0,8]), hiperkoleszterinémia (RR, 0,8 [0,6–1,2]; OR, 0,6 [0,4–0,9]] és cukorbetegség (RR, 0,3 [0–2,2]; OR, 0,7 [0,5–0,8]). Az adatok következetlenek voltak a sovány testtömeg-index (RR, 0,3 [0,2–0,4]; OR, 1,4 [1,0–2,0]) és a szigorú testmozgás (RR, 0,5 [0,3–1,0]; OR, 1,2 [1,0–1,6]) szempontjából. Az áttekintésbe bevont vizsgálatokban a metaanalízishez nem volt más kockázati tényező.

Következtetések - A dohányzás, a magas vérnyomás és a túlzott alkohol továbbra is a SAH legfontosabb kockázati tényezője. A fehér etnikum látszólag védő hatása a nem fehér etnikumhoz, a hormonpótló terápiához, a hiperkoleszterinémiához és a cukorbetegséghez az SAH etiológiájában bizonytalan.

A subarachnoidális vérzés (SAH) az összes stroke 1–7% -át teszi ki. 1 Viszonylagos ritkasága ellenére a produktív életévek elvesztése az általános populációban az SAH-tól összehasonlítható az agyi infarktuséval, a leggyakoribb stroke altípussal. 2 A SAH hatalmas hatásának fő okai a viszonylag fiatal életkor és a rossz eredmény. 1,3,4 Bár a családi túlsúly genetikai hatásra utal, az SAH legtöbb esete az életmódnak való kitettségnek tulajdonítható. Ezért a SAH módosítható kockázati tényezőinek meghatározása kulcsfontosságú az előfordulásának csökkentésében, amely úgy tűnik, hogy sok országban 6 viszonylag stabil 6 az elmúlt évtizedekben. 3,7,8

Az SAH számos etiológiai vizsgálata kis számban és változó diagnosztikai kritériumokon, valamint csak egyetlen kockázati tényező értékelésén alapult, gyakran a betegek egy meghatározott alcsoportjában, például a kórházakba. Ebben az összefüggésben az összes közzétett adat szisztematikus áttekintése megbízhatóbb információt nyújthat az adott kitettségek relatív fontosságáról. Tíz évvel ezelőtt elvégeztünk egy ilyen áttekintést, 9 de az ezt követő további publikált SAH epidemiológiai tanulmányok, köztük néhány korábban kezeletlen kockázati tényező, szükségessé tették ezeket az elemzéseket.

Mód

A különböző vizsgálatok adatainak összehasonlítása érdekében lehetőség szerint a kockázati tényezőket standardizálták a vizsgálatok során. Az alkoholfogyasztást 3 csoportba sorolták: (1) nincs alkoholfogyasztás; (2) 9 fogyasztás ehhez a tanulmányhoz, a testtömeg-indexre (BMI), a cukorbetegségre és az etnikumra vonatkozó adatokat is bevontuk. A sovány BMI-t BMI-ként határozták meg 10. Az eset-kontroll vizsgálatok esetében az esélyhányados (OR) becsléseket a Mantel – Haenszel módszerrel kombinált becslésekben kombinálták. A férfiak és a nők esetében külön-külön beszámoló kockázati tényezőkről szóló tanulmányokhoz általános és nemspecifikus becsléseket számoltak, és lehetőség szerint további nemek szerinti rétegzett elemzéseket végeztek. Ha a Cochrane Q statisztikára vonatkozóan nem figyeltek meg statisztikai heterogenitást (P 11.

Eredmények

A kiválasztási kritériumok alapján az előző áttekintés után megjelent 5 longitudinális és 12 esetkontroll-tanulmány megfelelt a felvételi kritériumoknak (1. ábra). Ezeket a meta-elemzés tartalmazza az előző áttekintésben 9 szereplő 9 longitudinális és 11 eset-kontroll vizsgálat mellett (1. és 2. táblázat). A legtöbb longitudinális vizsgálatot az 1970-es években kezdték meg, és csak az Egyesült Államok, Japán, Egyesült Királyság, Koreai és Finn lakosságra korlátozódtak. A 23 eset-kontroll vizsgálatból 10 (a SAH-esetek 63% -a) 12–21 volt népességalapú és 13 kórházi, 22–34-es csoport különböző populációkra terjedt ki: amerikai (Egyesült Államok), latin-amerikai (Chile, Kolumbia, Mexikó), Brazília és Jamaica), európai (Norvégia, Németország, Magyarország, Portugália, Dánia, Jugoszlávia, Szlovénia, Finnország és az Egyesült Királyság), afrikai (Kenya, Zambia és Zimbabwe) és ausztráliai (Kína, Indonézia, Thaiföld, Ausztrália, Új-Zéland és Japán). Összességében 3936 SAH-eset (longitudinális vizsgálatokban 892 eset [9 223 763 személyi év követés] és 3044 eset-kontroll vizsgálat) állt rendelkezésre az elemzéshez, így 1984-ben több SAH-eset elemezhető volt az előző áttekintésben.

1.ábra. Folyamatábra, amely részletezi a kizárási és felvételi kritériumokat, valamint a kizárt és a szakirodalom keresésének minden lépésében bekerült vizsgálatok számát.

1. TÁBLÁZAT Az elemzésbe bevont longitudinális vizsgálatok jellemzői *

2. TÁBLÁZAT Az elemzésben szereplő esettanulmány-vizsgálatok jellemzői *

A vizsgált tényezők RR-jének áttekintését a vizsgálat felépítésének és nemének megfelelően a 2. ábra és a 3. táblázat mutatja be. A táblázatban a jelenlegi és a valaha dohányzást külön-külön hasonlítják össze a soha nem dohányzással. A korábbi dohányzás kockázata (a táblázatban nem szerepel) a longitudinális vizsgálatokban (RR, 1,9; 95% CI, 1,5–2,3) és az eset-kontroll vizsgálatokban (OR, 2,3; 95% CI, 2.2 - 2.4). A valaha dohányzás 2,2–3,1-szeres növekedéssel járt a soha nem dohányzóhoz képest, és a jelenlegi dohányzás 2,2–3,1-szer nagyobb kockázatot jelentett a soha és a korábbi dohányzás együttesével összehasonlítva, a legkifejezettebb összefüggésekkel az eset-kontrollban tanulmányok. A longitudinális vizsgálatokban a nőknél a dohányzás kockázata kétszer nagyobb volt, mint a férfiaké, míg az eset-kontroll vizsgálatokban a kockázatok nagyobbak voltak a férfiaknál.

2. ábra. Az SAH előfordulásának kockázata (RR a longitudinális vizsgálatokhoz, OR az eset-kontroll vizsgálatokhoz és 95% CI) dohányzás, magas vérnyomás, alkoholfogyasztás, orális fogamzásgátlás, hormonpótló terápia, etnikum, hiperkoleszterinémia, szigorú fizikai aktivitás, sovány BMI és cukorbetegség esetén tanulmányterv által. A tanulmányokat a megjelenés éve szerint növekvő sorrendben soroljuk fel. A gyémántok összevont becsléseket jelentenek, a gyémántok szélessége pedig 95% -os CI-t képvisel.

2. ábra (Folytatás)

3. TÁBLÁZAT A SAH kockázati tényezőinek RR-je és 95% -os CI-je nemek és tanulmányok alapján

A magas vérnyomás a longitudinális és az eset-kontroll vizsgálatokban .52,5-szeresére növelte az SAH kockázatát, és nőknél 30% -kal veszélyesebb. A túlzott (> 150 g/hét) alkoholfogyasztás a SAH kockázatának ~ 2-szeres megnövekedésével járt a longitudinális és az eset-kontroll vizsgálatokban, a nőknél veszélyesebb hatással.

Az orális fogamzásgátlók alkalmazása 1 kis longitudinális vizsgálatban vagy 7 eset-kontroll vizsgálatban nem befolyásolta szignifikánsan az SAH kockázatát. A hormonpótló terápia 1 longitudinális vizsgálatban nem szignifikánsan csökkent SAH-kockázattal, 2 populáció-alapú eset-kontroll vizsgálatban 40% -kal szignifikánsan csökkent SAH-kockázattal társult.

A hiperkoleszterinémia a SAH kockázatának csökkenésével járt együtt, de statisztikailag szignifikáns szintre csak az eset-kontroll vizsgálatokban (40% -os kockázatcsökkenés) került sor, az asszociációk erősségében nem volt egyértelmű nemi különbség. Egy longitudinális vizsgálat a rendszeres szigorú fizikai aktivitás marginálisan jelentéktelen védőhatását mutatta ki férfiaknál, míg két eset-kontroll vizsgálat a rendszeres szigorú fizikai aktivitás kissé veszélyes, bár nem jelentékeny hatását mutatta az SAH kockázatára.

A sovány BMI a férfiaknál egy longitudinális vizsgálatban a SAH kockázatának 70% -kal csökkent, de 2 eset-kontroll vizsgálatban fokozott, bár statisztikailag nem szignifikáns kockázattal társult. A nem fehér etnikai hovatartozás 2 eset-kontroll vizsgálatban 3,4-szeresére emelkedett az SAH kockázatával és 1 longitudinális vizsgálatban az SAH ~ 2-szeres, de statisztikailag nem szignifikáns kockázatával járt. A cukorbetegség az SAH kockázatának csökkentésével társult, de csak az eseti kontroll vizsgálatokban statisztikailag szignifikáns szintre (30% -os kockázat csökkenés).

Vita

Ez az áttekintés csaknem kétszer annyi tanulmányon alapult, mint az előző áttekintésben, 9 és megerősítettük és kiterjesztettük a korábbi elemzéseket. A dohányzás, a magas vérnyomás és a túlzott alkoholfogyasztás statisztikailag szignifikáns és következetes összefüggést mutat az SAH fokozott kockázatával az eset-kontroll és longitudinális vizsgálatok során; az elemzésben szereplő tanulmányok számának növekedése miatt a kapott asszociációs becslések pontosabbak. Az előző áttekintés mellett azt tapasztaltuk, hogy a volt dohányosok SAH-kockázatának majdnem kétszerese a soha nem dohányzókénál. Korábbi kutatásaink azt is kimutatták, hogy a szív- és érrendszeri kockázati tényezők rendelkeznek a legnagyobb populációval összefüggő kockázattal, amely a SAH-hoz társul. 5 A jelenlegi áttekintésben szereplő új információk arra utalnak, hogy a nem fehér etnikum magasabb SAH-kockázattal jár. Ezzel szemben a hormonpótló terápia és valószínűleg a hiperkoleszterinémia kockázatcsökkentő tényezőknek tűnik. Az orális fogamzásgátlók alkalmazása nem befolyásolta az SAH kockázatát, míg a sovány BMI és a rendszeres szigorú fizikai aktivitás tekintetében az adatok következetlenek voltak.

Az orális fogamzásgátlóknak az SAH kockázatára gyakorolt nem jelentős hatására vonatkozó megállapításaink nem erősítik meg a megnövekedett kockázatot, amelyet egy másik, csak az orális fogamzásgátlókra és az SAH-ra vonatkozó metaanalízis során találtak. 35 Az eltérés oka lehet a kevésbé szigorú tanulmányválasztási kritérium (különösen az SAH diagnózisa szempontjából) a másik áttekintésben. A nem fehér etnikumhoz kapcsolódó, a SAH viszonylag magas kockázata, amelyet ebben a tanulmányban találtak, csak 2 eset-kontroll tanulmányon alapult, és valószínűleg a fehér és a nem fehér populációk között a kardiovaszkuláris rizikófaktor-profilok (különösen a dohányzás és a magas vérnyomás) lényeges különbségeivel függ össze. 36,37 A kardiovaszkuláris rizikófaktorok mértéke és relatív hozzájárulása azonban továbbra sem világos, mivel metaanalízisünk során nem tudtuk módosítani ezeknek a zavaró tényezőknek a hatásbecslését.

Váratlan és új megállapítás ebben a felülvizsgálatban az volt, hogy a diabetes mellitus az SAH kockázatának jelentős csökkenésével jár. Ez a csökkenés statisztikailag szignifikáns volt az eset-kontroll vizsgálatokban, de az elemzéshez rendelkezésre álló 1 longitudinális vizsgálatban nem. Lehetséges, hogy a cukorbetegeknél nagy a kockázata annak, hogy más okok miatt meghalnak, ezért az SAH kialakulásának esélye kisebb, mint a kontrollokban. A japán SAH nemrégiben végzett esettanulmányos vizsgálata (amely nem került bele a jelen elemzésbe, mert a kontrollok kiválasztásához további kritériumokat [a fej traumájának története] alkalmaztak) azt is kimutatta, hogy a diabetes mellitus fordítottan összefügg az SAH kockázatával. 38 Felmerült, hogy a diabetes mellitus alacsonyabb vagy azzal egyenértékű prevalenciája SAH betegeknél, mint az általános populációban, a diabéteszes betegek jobb orvosi kezelésének vagy az életmódbeli tényezők (pl. Jobb étrendi kontroll) megváltoztatásának tulajdonítható. 39 A diabetes mellitus és az SAH kockázata közötti inverz asszociációk biológiai alapja azonban nem jól ismert. Mindazonáltal az egyesületek mérete és következetessége további tanulmányozást igényel.

Bár a hypercholesterinaemia csökkent kockázata az SAH esetében a longitudinális vizsgálatokban statisztikailag nem volt szignifikáns, esettanulmányos vizsgálatokban volt. A hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél ez a csökkent SAH kockázat összhangban van az intracerebrális vérzés eredményeivel. A sovány BMI prediktív értékei statisztikailag nem voltak szignifikánsak, és eltértek az eset-kontroll és a longitudinális vizsgálatok között. A SAH kockázatának ismert nemi különbségei ellenére csak kevés epidemiológiai tanulmány tárta fel a nemek közötti különbségeket az SAH kockázati tényezőiben. Megállapításunk, hogy a legtöbb kockázati tényező általában veszélyesebb a nőknél, mint a férfiaknál, bár ez a különbség statisztikailag nem jelentékeny, azt sugallja, hogy ez hozzájárulhat a nőknél megfigyelt magasabb SAH előfordulásához.

Bár az egyedi betegadatok nélküli áttekintésből származó következtetések korlátozottak, megállapításaink először is megerősítik a dohányzásról való leszokás, a vérnyomás-szabályozás és az alkoholfogyasztás túlzott mértékének elkerülése fontosságát az SAH megelőzésében, másrészt iránymutatást adnak a az aneurysma kialakulásának és szakadásának patogenezise.