Súlycsökkentő tárgyalások: Mi működik (és mi nem)

A táplálkozás, a fizikai aktivitás és a fogyás tanácsadásának kombinálása segíthet a betegeknél a zsírbevitel csökkentésében. A kizárólag testmozgásra való összpontosítás akut módon súlygyarapodáshoz vezethet.

Absztrakt

Háttér Az alapellátási találkozások során nem ismert, hogy a testsúlyral kapcsolatos kérdésekben az orvos tanácsai vezetnek-e a betegek súlycsökkenéséhez. Ennek a kérdésnek a megvizsgálásához elemeztük az orvosok fogyásról szóló tanácsát, és megmértük a betegek étrendi bevitelének, fizikai aktivitásának és súlyának megfelelő változását.

Mód 40 orvos és 461 túlsúlyos vagy elhízott páciens közötti, hangfelvételben rögzített alapellátás során a súlyhoz kapcsolódó tanácsokat nem specifikus, specifikus táplálkozási, specifikus testmozgásként vagy fajsúlyként kódoltuk. Az orvosoknak és a betegeknek elmondták, hogy a vizsgálat a megelőző egészségről szól, és nem a súlyról. Vegyes modelleket (SAS Proc Mixed) alkalmaztunk, amelyeket kontrolláltunk az orvosok klaszterezéséhez és a kiindulási kovariánsokhoz, hogy értékeljük az étrend, a testmozgás és a mért súly változását, mind a találkozás előtt, mind a találkozás után 3 hónappal.

Eredmények A súly megbeszélésekor az orvosok jellemzően a testsúly, a táplálkozás és a fizikai aktivitás kombinációját adták betegeiknek (34%). Az egyesített tanácsok eredményeként a betegek csökkentették az étkezési zsírbevitelüket (P = 0,02). Amikor azonban az orvosok csak fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsokat adtak, a betegek szignifikánsan (P =, 02) nagyobb valószínűséggel híztak (+1,41 kg), mint azok, akik nem kaptak tanácsot.

Következtetés A testsúlyhoz kapcsolódó tanácsadás során az orvosok többsége életmódra vonatkozó ajánlásokat adott. A tanácsok összevonása segíthet a betegeknek csökkenteni a bevitt zsírtartalmat. Önmagában a fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsok nem lehetnek különösebben hasznosak.

Az amerikai prevenciós szolgálatok munkacsoportja (USPSTF) azt javasolja az orvosoknak, hogy szűrjék át a betegeket az elhízás szempontjából, és intenzív tanácsadást és viselkedési beavatkozásokat kínáljanak a tartós fogyás elősegítése érdekében. 1 A bizonyítékok arra utalnak, hogy az orvos tanácsadása, ideértve a tanácsokat is, segíthet a betegeknek a fogyásban, a fizikai aktivitás növelésében és az étrend javításában. 2–9 Mindazonáltal kevéssé ismert arról, hogy az orvosok milyen típusú testsúlycsökkentési tanácsokat adnak a betegeknek, és hogy egyes típusok hatékonyabban befolyásolják-e a viselkedés változását, mint mások.

Elemeztük az orvosok által az alapellátás során nyújtott fogyásról szóló tanácsokat, és mértük a betegek étrendi bevitelének, fizikai aktivitásának és testtömegének változását. Megvizsgáltuk a leadott súlycsökkentő tanácsok típusát, valamint a tanácsok típusának a súlyra és a viselkedés változására gyakorolt hatását.

Mód

Ez a tanulmány a CHAT projekt - Az egészség kommunikálása: Beszélgetés elemzése - hangfelvételeit elemezte. A projektet a Duke University Medical Center Institutional Review Board jóváhagyta.

GYORS PÁLYA

Amikor az orvosok csak testmozgással kapcsolatos tanácsokat adtak, a betegek jelentősen nagyobb valószínűséggel híztak.

Toborzás

Orvosok. 40 alapellátástól kapott orvosi hozzájárulást kaptunk közösségi alapú gyakorlatokhoz, és elmondtuk nekik, hogy a tanulmány a prevenciós egészségügyi témák körüli kommunikációt vizsgálja, nem pedig a súlyt.

Betegek. A tervezett résztvevőket 3 héttel korábban áttekintve azonosítottuk a potenciális résztvevőket. A támogatható résztvevők legalább 18 évesek voltak, angolul beszélők, túlsúlyosak vagy elhízottak (testtömeg-index [BMI] ≥25 kg/m 2), kognitívan kompetensek és nem terhesek. Miután megkaptuk a beleegyezést, egy távoli kutatási asszisztens elindított egy digitális hangrögzítőt, amikor a beteg belépett a vizsgaterembe. Közvetlenül a találkozás után a kutatási asszisztens találkozás utáni felmérést adott a páciensnek, és rögzítette a beteg létfontosságú jeleit (N = 461). Három hónappal később a kutatási asszisztens találkozott a résztvevővel, hogy feljegyezze a létfontosságú jeleket és felmérést végezzen az étrendi zsírbevitel és a testmozgás változásainak értékelésével (N = 426).

Adatok kódolása

A tanácsokat négy nagy kategóriába soroltuk: (1) táplálkozási tanácsok, (2) testmozgási tanácsok, (3) specifikus fogyókúrás tanácsok és (4) nem specifikus fogyás/súlyhoz kapcsolódó tanácsok. Minden tanácsot szó szerint átírtunk.

Táplálkozási tanácsok 9 alkategóriából állt: kalória-/adagkontroll, étkezés időzítése/megtervezése, kereskedelmi étrend-tervek, negatív étrend-tervek, gyümölcs/zöldség növelése, cukor/szénhidrát csökkentése, zsír/koleszterinszint csökkentése, egyéb mikroelem-ajánlások és különféle élelmiszerek kategóriák.

Testmozgási tanácsok 6 alkategóriából állt: gyaloglás, aerob testmozgás, anaerob testmozgás, testmozgás intenzitása, a testedzés időtartama és a társbetegségre gyakorolt testmozgás.

Konkrét fogyási tanácsok 3 kategóriából állt: súlycsökkenési magatartás, súlycsökkenés társbetegségek esetén és utalások.

Nem specifikus fogyás tanácsok szintén 3 alkategóriából állt, amelyekben az orvosok nem adtak részleteket a táplálkozás, a fizikai aktivitás vagy a fogyás általános témáiról.

Két független kódoló (CBT és MEC) értékelte az egyes tanácsokat, és a beszélgetések 20% -át duplán kódolta a megbízhatóság érdekében. Cohen kappáját használták az egyes kódok közötti értékelők közötti megbízhatóság kiszámításához Landis és Koch osztályozása alapján (0,21–0,40 = tisztességes megállapodás; 0,41–0,60 = mérsékelt megállapodás; 0,61–0,80 = lényeges megállapodás; 0,81–1,0 = majdnem tökéletes megállapodás). 10 Három tanácskategória valósult meg tökéletes megegyezés mellett: táplálkozás (kappa = 0,94; 95% konfidencia intervallum [CI] 0.82-1.0; 99.2% egyetértés), fizikai aktivitás (kappa = 0.91; 95% CI, 0.84-0.99; 98.6% egyetértés) és súlycsökkenés (kappa = 0,95; 95% CI, 0,82-1,0; 99,7% egyetértés). A nem specifikus súlycsökkenési tanácsadó kategóriának valamivel alacsonyabb volt az egyetértése, de mégis közel tökéletes megállapodást ért el (kappa = 0,82; 95% CI, 0,62–1,0; 99,2% egyetértés).

Miután minden tanácsot kódoltunk, a beszélgetéseket 6 kategóriába soroltuk: (1) nem adtak tanácsot; (2) csak nem specifikus tanácsadás; (3) csak táplálkozás; (4) csak fizikai aktivitás; (5) csak fogyás; vagy (6) táplálkozás, fizikai aktivitás és/vagy fogyás kombinációja.

Intézkedések

Étrendi zsír- és rostbevitel. Kiértékeltük az étrendi zsírbevitelt a kiinduláskor és a 3. hónapban a 22 tételes zsír- és rostfüggő étrend-viselkedési kérdőív segítségével. 11,12 Kérdések az ételválasztás gyakoriságáról: „Mikor ettél desszertet, milyen gyakran ettél csak gyümölcsöt?” és "Amikor csirkét ettél, milyen gyakran vetted le a bőrt?" A válaszokat átlagoltuk az összesített pontszámra, ahol 1 magasabb rosttartalmú és alacsonyabb zsírtartalmú ételválasztást tükröz; a 4-es pontszám alacsonyabb rosttartalmú, magasabb zsírtartalmú választást tükrözött (α = 0,74 a kiindulási értéknél és α = 0,77 a 3 hónapos követésnél).

A fizikai aktivitás. A fizikai aktivitást (kiindulási érték, 3 hónap) a Framingham fizikai aktivitási index segítségével mértük. 13 A résztvevők felidézték a különféle napi tevékenységekben (alvás, munka, szabadidő) eltöltött órák átlagos számát és az egyes tevékenységek szintjét (ülő, enyhe, mérsékelt vagy nehéz). Az összetett pontszám figyelembe veszi a tevékenység időtartamát és intenzitását.

Antropometria. Kalibrált skála és hordozható sztadiométer segítségével mértük a beteg súlyát (kiindulási érték, 3 hónap) és magasságát (csak kiindulási érték). A betegek lemérésük előtt cipőket, felsőruhákat és holmikat vettek elő a zsebükből.

Elemzés

Az adatokat SAS (SAS Institute, Inc., Cary, NC) segítségével elemeztük. Értékeltük a tanácsadás típusa és a súlycsökkenés, az étkezési zsírbeviteli viselkedés javulása és a fizikai aktivitás növekedése közötti összefüggést az alapszint és a 3 hónapos utólátogatás között. A PROC MIXED-et használtuk az általános lineáris modellek illesztésére; e modellekbe beillesztettük azokat a válaszokat, akik legalább egy időponttal méréseket végeztek. Ez a modellezési keretrendszer elfogulatlan becsléseket ad, ha a hiányzó adatok nincsenek kapcsolatban a megfigyelt változóval. 14

GYORS PÁLYA

Fontolja meg a páciens motivációjának, magabiztosságának, az eredmény elvárásainak és készségeinek kezelését a viselkedés megváltoztatásának elősegítése érdekében.

Elsődleges prediktorok: (1) tanácsadás típusa (nincs, nem specifikus, táplálkozás, fizikai aktivitás, fogyás és kombináció), (2) az alaplátogatás óta eltelt idő és (3) a tanácsadás interakciója szerinti idő. Valamennyi modell tartalmazott előzetesen meghatározott betegeket, orvosokat és látogatással kapcsolatos kovariátumokat, amelyek elméletileg vagy empirikusan összefüggtek az eredmények változásával (súly, fizikai aktivitás vagy étrendi zsírbevitel). A 14 beteg kovariáns nem volt; kor; verseny; középiskolai oktatás; gazdasági biztonság (elegendő pénz a havi számlák kifizetéséhez); túlsúlyos (BMI, 25-29,9 kg/m 2) vagy elhízott (BMI ≥30 kg/m 2); aktívan próbál fogyni (igen/nem); motivált a fogyásra (Likert skála 1-7); kényelmes megbeszélés a súlyról (Likert skála 1-5); biztos a fogyásban (Likert skála 1-5); és a beteg által jelentett, cukorbetegség, magas vérnyomás, ízületi gyulladás és hiperlipidémia komorbid állapotai.

A 9 orvos kovariáns szex volt; verseny; év az orvosi iskola elvégzése óta; specialitás (család vs belgyógyászat); önhatékonyság (Likert skála 1-5); akadályok a súlytanácsadáshoz (Likert skála 1–5); kényelem a súly megvitatásában (Likert skála 1-5); a biztosítási költségtérítéssel kapcsolatos problémák (Likert skála 1–5); valamint előzetes magatartási tanácsadás (igen/nem). Végül 2 látogatási szintű kovariátust is bevontak: a súlyproblémák kezelésére fordított percek és a látogatás típusa (megelőző vagy krónikus).

Eredmények

A minta jellemzői

A 40 orvos közül 19 háziorvos és 21 belgyógyász volt. Az orvosok több mint fele nő volt (60%), és 85% fehér volt. Az átlagéletkor 47,2 év volt, az átlagos BMI pedig 24,9 kg/m 2. A 461 beteg 66% -a nő volt, 65% -a fehér, 35% -a afroamerikai volt, kétharmada pedig középiskolai végzettséggel rendelkezett (1. TÁBLÁZAT). A betegek átlagos életkora 59,8 év volt; a betegek csak 4% -a volt új orvosai előtt.

A tanácsadás gyakorisága

Az orvosok a találkozások 63% -ában adtak valamilyen típusú súlyhoz kapcsolódó tanácsot. Az összes beszélgetés 34% -ában ötvözték a tanácsadás típusait, a testmozgással kapcsolatos tanácsokat csak 13% -nál, a táplálkozási tanácsokat csak 8% -nál, a nem specifikus tanácsokat 5% -nál, a fogyókúrás tanácsokat pedig csak 3% -nál. Sokszor, amikor az orvosok tanácsot adtak, az önközpontú volt (pl. „Szükségem van rád X-re” vagy „Mi kell ahhoz, hogy rávegyelek Y-ra?”).

GYORS PÁLYA

Önmagában a táplálkozási tanácsok nem jártak a zsírbevitel csökkenésével.

A táplálkozási tanácsok leggyakrabban több kategóriába tartozó élelmiszerre vonatkoztak (a beszélgetések 27% -a). Az orvosok azt is tanácsolják a betegeknek, hogy csökkentsék a cukor/szénhidrát mennyiségét, ellenőrizzék a kalóriákat és az adagokat, adjanak hozzá egyéb mikroelemeket, fogyasszanak több gyümölcsöt/zöldséget és gyakrabban étkezzenek.

A gyaloglás volt a leggyakrabban megvitatott fizikai aktivitás témája, ezt követte a testedzés időtartama, a társbetegségek gyakorlása, az aerob tevékenységek, a testmozgás intenzitása és az anaerob testmozgás. A leggyakoribb speciális fogyás témája a fogyás viselkedési tanácsai voltak, majd a súlycsökkenés társbetegségre vonatkozott. Az orvosok ritkán nyújtottak be utalást súlycsökkentő programokra.

A tanács típusának hatása a zsír- és rosttartalmú étrend viselkedési pontszámára

Csak a táplálkozási tanácsadás fogadása nem társult a zsírbevitel csökkenéséhez (P =, 43, 2. TÁBLÁZAT). Azonban azok, akik kombinált típusú tanácsokat kaptak, szignifikánsan nagyobb mértékben csökkentették a zsírbevitelt, mint azok, akik nem kaptak tanácsot (Zsír- és rostfüggő étrend-viselkedési kérdőív pontszámcsökkenése 0,15 vs 0,05; P =, 02).

GYORS PÁLYA

Az orvosok ritkán nyújtottak beutalót, bár ezt az NIH, az American Diabetes Association és az USPSTF erősen javasolja.

A tanácsadás típusának hatása a Framingham fizikai aktivitási pontszámára

Semmiféle tanácsadás, beleértve a fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsokat sem vezetett a Framingham fizikai aktivitás pontszámának változásához a 3 hónapos látogatáson (összességében P =, 76; 2. TÁBLÁZAT).

A tanácsadás típusának hatása a fogyásra

Azok a betegek, akik fizikai aktivitási tanácsokat kaptak, lényegesen nagyobb súlyt kaptak, mint azok, akik nem kaptak tanácsot (1,41 kg hízott, szemben 0,18 kg lefogyott; P =, 02). Azok a betegek, akik kombinált tanácsot kaptak, többet fogytak, mint azok, akik nem kaptak tanácsot, de a különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát (0,55 kg lefogyott vs 0,18 kg lefogyott; P =, 08).

Vita

Az orvosok általában a „mindent vagy semmit” megközelítést alkalmazzák a testsúlyral kapcsolatos kérdésekben, nem adnak tanácsot (37%), illetve nem adnak táplálkozási, fizikai aktivitási és fogyási tanácsokat (34%). Úgy tűnik, amikor az orvosok tanácsot adnak, többségük követi az USPSTF irányelveit a táplálkozás és a fizikai aktivitás közös kezelésével. 15

A tanácsadás önmagában nem jósolta meg a beteg viselkedésének változását. Például nem találtunk szignifikáns összefüggést az étrendi zsírcsökkentés és csak táplálkozási tanácsok kapása között. A lehetséges magyarázatok a következők:

• Bár az orvosok a beszélgetések 28% -ában azt tanácsolják a betegeknek, hogy csökkentse a zsír/koleszterin bevitelét, ezt többnyire más típusú tanácsokkal kombinálva tették. A csak táplálkozásra vonatkozó tanács csak a beszélgetések 8% -ában fordult elő. Így lehet, hogy nem volt elegendő erő az ilyen típusú tanácsok hatásának felderítésére.

• Csak táplálkozási tanácsokkal a leggyakoribb ajánlás a szénhidrátok/édességek csökkentése volt, ami nem befolyásolhatja a zsírbevitelt.

A betegek kizárólag fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadása nem kívánt súlygyarapodáshoz vezetett. Más adatok azt mutatják, hogy az étrendi változások nélküli testmozgás, bár sok szempontból előnyös, a fogyás szempontjából lényegében nem hatékony. 15 Az emberek többet fogyaszthatnak edzés közben, akár azért, hogy megjutalmazzák magukat, akár azért, hogy a megnövekedett energiafogyasztásból fakadó étvágyat kielégítsék. Vagy ha az orvosok a szokásos célt, a heti 150 perc intenzív fizikai aktivitást javasolják, a mozgásszegény betegek általában ezt elérhetetlennek tartják, és túlságosan elbátortalanodnak a próbálkozáshoz. 1,16,17

Úgy tűnt, hogy a tanácsok típusainak kombinálása segít a betegeknek csökkenteni a zsírbevitelt. Összességében azonban az orvos egyszerű, rövid tanácsai nem elegendőek az egészséges életmód megváltoztatásához.

Szintén figyelemre méltó volt, hogy az orvosok ritkán nyújtottak beutalót, annak ellenére, hogy ez a National Institute of Health, az American Diabetes Association és az USPSTF határozott ajánlása. 1,16,17 Előfordulhat, hogy sok orvos úgy gondolja, hogy a beutalókat nem fedezi a biztosítás. Mégis, a beutalók alacsony gyakorisága a fogyókúrás kezelés egyik fontos hiányzó elemére utalhat, főleg, hogy önmagában az orvos tanácsai nem megfelelő beavatkozásnak tűnnek.

Kerülje az orvosközpontú fellebbezéseket. A tanácsokat gyakran orvosközpontú módon adták meg. Az ilyen megfogalmazásoknak 3 lehetséges magyarázata van:

1. Ha nincsenek egyértelmű bizonyítékok a fogyásról szóló tanácsadásra, az orvosok személyes vagy klinikai tapasztalataik alapján fogalmazhatnak meg tanácsokat.

2. Az orvosok vagy feltételezik, vagy érzékelik, hogy a betegeknek nincs belső motivációjuk az életmód megváltoztatásához, és ehelyett azt kérik, hogy a betegek változtassanak az orvos-beteg kapcsolatban.

3. Az orvosok megpróbálhatnak tekintélyre hivatkozni abban a reményben, hogy a betegek ennek megfelelően reagálnak.

Bármi legyen is az oka, az önközpontú orvosbeszélgetésről szóló szakirodalom azt jelzi, hogy a betegek kevésbé elégedettek, ha az orvosok inkább magukról teszik a látogatást, mint a betegekről. Jobb stratégia lehet a Motivációs Interjú 19 alkalmazása, amely támogatja a betegek autonómiáját, és megpróbálja kiváltani a belső motivációt.

Az elvitel üzenet az, hogy a viselkedésváltozás bonyolult, és hogy a tudás szükséges, de nem elegendő tényező a változásokhoz. A szociális kognitív elmélet alapelveit követve 20 orvosnak a beteg motivációjával, magabiztosságával, eredményelvárásaival és készségeivel is foglalkoznia kell a viselkedésváltozás elősegítése érdekében.

A tanulmány erősségei és korlátai

Beszélgetéseket rögzítettünk, nem pedig az orvos vagy a beteg visszahívására támaszkodtunk. Ezen túlmenően ezeket az alapellátású betegeket nem vették be súlycsökkentő vizsgálatba, és ezért nem választották ki őket önmagukban, hogy nagyon motiváltak legyenek a fogyásra. Emiatt, valamint a nagy és etnikailag sokszínű minta miatt eredményeinknek számos klinikai körülmények között általánosíthatóknak kell lenniük.

Az egyik korlátozás az, hogy kevés fiatalabb, alacsonyabb jövedelmű beteget vontak be a mintába, ami korlátozza az általánosítást ezekre a populációkra. Ezenkívül a vizsgálat megfigyelő volt. Bár a betegek, az orvosok és a kovariánsok széles köréhez igazodtunk, a nem mérhető zavaró változók mégis a megfigyelt asszociációk legalább egy részét jelenthetik. Az elemzést korlátozza az ön által bejelentett étrendi zsírbevitel és a fizikai aktivitás mérése. Az étkezési napló és a gyorsulásmérő pontosabb lett volna; az ilyen jellegű intézkedések azonban megváltoztathatják a viselkedést, ami megzavarta volna azt a képességünket, hogy felmérjük az orvos tanácsának a fogyásra gyakorolt hatását.