Súlygyarapodás, elhízás és pszichotróp vényköteles kezelés

Nikhil Nihalani

1 SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY 13210, USA

Thomas L. Schwartz

2 Pszichiátriai Tanszék, SUNY Upstate Medical University, 750 East Adams Street, Syracuse, NY 13210, USA

Umar A. Siddiqui

3 Depresszió és szorongásos betegségek kutatási programja, Pszichiátriai Tanszék, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY 13210, USA

James L. Megna

4 Pszichiátriai és Orvostudományi Tanszék, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY 13210, USA

Absztrakt

A pszichiátriai gyógyszerek többségéről ismert, hogy egyes betegeknél súlygyarapodást és végső soron elhízást okoznak. Ezekkel a szerekkel végzett akut és longitudinális kezelés során sokat spekulálnak a súlygyarapodás prevalenciájáról és a súlygyarapodás mértékéről. Újabb szakirodalom foglalkozik a súlygyarapodás etiológiájával és a mellékhatások enyhítésére alkalmazott lehetséges kezelésekkel. A szerzők átfogó szakirodalmi áttekintést végeztek az antipszichotikumokkal, hangulatstabilizátorokkal és antidepresszánsokkal kapcsolatos súlygyarapodás epidemiológiájának, etiológiájának és kezelési lehetőségeinek bemutatása céljából.

1. Bemutatkozás

A súlygyarapodás az Egyesült Államok egyik legfontosabb egészségügyi problémája, és ez a depresszió, a szorongás, a bipoláris rendellenesség és a skizofrénia kezelésére szolgáló számos pszichiátriai gyógyszerhez kapcsolódó gyakori káros hatás. Nyilvánvaló, hogy az új, második generációs antipszichotikumok sok sajtót és irodalmat gyűjtöttek a súlygyarapodás mélyreható hatásairól és az anyagcserezavarok kialakulásáról. A gyógyszergyártók ellen csoportos keresetindítási kérelmet nyújtottak be és rendeztek, és az FDA figyelmeztetéseket adott ki e gyógyszerek ezen súlyos mellékhatásaira vonatkozóan. A pszichiátriai gyógyszereket felíró orvosok jól ismerik az antipszichotikumok ezen mellékhatásprofilját, de megjegyzik, hogy a súlygyarapodás összefüggésbe hozható más gyakran használt pszichiátriai gyógyszerek többségével.

A súlygyarapodás és az elhízás kiváltása gyakran hozzájárul a pszichotróp gyógyszerek be nem tartásához. Ez visszaeséshez és kórházi kezeléshez vezethet. A súlygyarapodás egyértelműen hozzájárul az orvosi komorbiditáshoz [1, 2]. A jelenleg felírt pszichotropikumok (antipszichotikumok, antidepresszánsok és hangulatstabilizátorok) 2–17 kg súlygyarapodást okozhatnak a klinikai kezelés során [3–6]. Sajnos a fogyáshoz csak nagyon kevés pszichotropikum társul [7–9]. Ez a cikk röviden áttekinti az epidemiológiát, a lehetséges etiológiát és a pszichotróp okozta súlyváltozások elérhető kezelési lehetőségeit. Újszerű formában a szerzők rövid klinikai eseteket mutatnak be, amelyek segítséget nyújtanak a tipikus betegforgatókönyvekről és kezelési stratégiákról.

2. Súlygyarapodás a pszichotropikumok miatt

1. eset -

A HA egy 22 éves nő, depressziós és szociális szorongásos betegségben szenved. Nem tudott reagálni egy kezdeti SSRI antidepresszánsra (paroxetin), és ezt követően SNRI-re helyezték. Részleges választ adott erre a szerre, és minimális 1-2 kg-os súlygyarapodást ért el. Ellenálló tünetei miatt egy jóváhagyott második generációs antipszichotikumot (aripiprazolt) adtak hozzá, és 6 hetes kezelés után 5 kg-os súlygyarapodást tapasztalt.

Az irodalomban egy általános összehasonlító megállapítás azt sugallja, hogy a risperdone 0,3–2,6 kg közötti súlygyarapodást okoz, míg a ziprasidon gyakran súlyvesztést okoz [17–26]. Az olanzapin lehet a legjelentősebb második generációs szer, amely 4,2–7,4 kg-os súlygyarapodást, sőt a betegek 45–90% -ánál átlagosan 12 kg-os súlygyarapodást is elérhet [27–32]. A kvetiapin (rendszeres felszabadulás és hosszabb felszabadulás) szintén szerepet játszik abban, hogy figyelemre méltóbb 4,1–5,6 kg-os súlygyarapodást okozzon [33, 34]. A klozapin lehet a legvalószínűbb szer, amely az összes pszichotropikum súlygyarapodását okozza, 2,4-31,3 kg-os növekedést produkálva, ami gyakran 10 százalékos növekedést jelent a kiindulási értékhez képest [35–39]. Végül egy rövid távú vizsgálat az aripiprazol alkalmazásával korlátozott, 0,5–0,9 kg-os súlygyarapodást mutatott a placebóhoz képest [40].

2. eset -

SK egy 43 éves nő, depressziós és poszttraumás stressz-rendellenességben. Nem tudott reagálni egy jóváhagyott SSRI-re (szertralin), de minimális súlygyarapodást tapasztalt. Az SNRI (venlafaxineER) és a dopamin-norepinefrin újrafelvétel gátló (bupropionSR) kombinációjára került a következő helyre szintén tüneti javulás nélkül. Nem hízott. A kezeléssel szembeni rezisztens tünetei miatt triciklusos antidepresszánsokat (imipramin, nortriptilin) helyeztek el, minimális súlygyarapodás mellett, de szívre gyakorolt mellékhatásokat tapasztaltak. Végül MAOi-ra (tranilcipromin) helyezték el részleges tünetjavulással, de 15–20 kg-os súlygyarapodással is. Szociális szorongása és agorafóbiája támadt, a túlzott súlygyarapodás miatt szinte nem volt hajlandó kimenni a házából.

Az antidepresszánsok, például az imipramin (3-4 kg-os súlygyarapodást okozó) miatti súlygyarapodás gyakorisága krónikusabb és gyakoribb, ugyanakkor nem ismerik fel, mivel a depresszió és a szorongás diagnosztikai és epidemiológiai szempontból gyakoribb a pszichotikus rendellenességekhez képest [41].

Asztal 1

Súlygyarapodás kezelési lehetőségei.

Mód vagy gyógyszeres kezelés Súlycsökkenés A kezelés időtartama

Viselkedésmódosítás	Heti 0,5–0,7 kg	-
Kognitív-viselkedési terápia	4,5 BMI csökkenés	-
Naltreoxon és buropion	4%	-
Fentermin és topiramát	9%	1 év
Sibutramine	10–15%	10%	2 év
Orlisztát	34,6%	?
Amantadin	3,5 kg	3-6 hónap
Nizatidin	3 kg-mal kevesebbet hízott, mint azok a betegek, akik nem szedték a Nizatidint	16 hét
Naltexone	5 kg	8 hét
Topiramát fokozás	10–15 font	-
Metformin	15/19 beteg fogyott	12 hét

A metabolikus szindróma ma már jól dokumentált hatás a második generációs antipszichotikus alkalmazásban. Ideális esetben diétát és edzéstervet kell kezdeményezni a súlygyarapodás megelőzésére vagy kezelésére, mielőtt orvosilag jelentős súlygyarapodás következne be [73]. Sikeres fogyókúrás program az, amely a páciens kezdeti testtömegének heti 0,5–1 lb-os csökkenését eredményezheti, amely biztonságos és elfogadhatónak tekinthető fogyás mértéke [74]. Az étrend és a testmozgás maximális hasznot hoz, de jelentős elkötelezettséget és motivációt igényel a beteg részéről. Ez elmebetegekben gyakran nehéz vagy lehetetlen.

1. eset: 2. rész -

A HA szerotonerg antidepresszánsainak megkezdése előtt megalapozott beleegyezést kapott a súlygyarapodás lehetőségéről, és azt tanácsolta, hogy fontolja meg a jelenlegi alacsony szintű testmozgás profilaktikus növelését, figyelje meg a kalóriabevitelt, és mérlegelje az utasításokat, hogy értesítse a klinikust, ha tapasztalja 2,5 kilogrammos vagy annál nagyobb állandó növekedés. Enyhe kezdeti súlygyarapodás után az adagkontroll módszerekkel történő diétát vitatták meg. Miután figyelemre méltóbb súlygyarapodást figyeltek meg a második generációs antipszichotikummal, felajánlották neki króm-pikolinát vagy metformin, vagy engedélyezett orlisztát alkalmazását. A páciens úgy érezte, hogy a króm-pikolinátnak van a legkedvezőbb kockázati profilja, és napi 1000 mcg-ot próbált ki súlyjavulás nélkül. Egy későbbi látogatáskor metformint kapott. (Ezeket a beavatkozásokat a cikk később tárgyalja).

3. eset -

AB egy 30 éves nő, depresszióval, szorongással és szerhasználati rendellenességgel küzd. A józanság megszerzése ellenére továbbra is depressziós tüneteket szenvedett, és nem tudott reagálni a kezdeti SSRI (fluoxetin) és SNRI (duloxetin) terápiára. A második generációs antipszichotikumra, a kvetiapinra helyezték, mérsékelt tünetcsökkenéssel, de elkezdett hízni (3–5 kg), és más kezelési lehetőségeket kért. Ennek eredményeként elfogadható súlycsökkenéssel és a tünetek folyamatos csökkentésével kereszt-titráltuk aripiprazolra.

Az étrend és a testmozgás mellett a formális viselkedésmódosítási technikák magukban foglalják az étkezési szokások megváltoztatását és a kívánt testsúly-szabályozó viselkedés megerősítését. A viselkedés fokozatos, de következetes megváltoztatása vezet egészségesebb étkezési szokásokhoz. Az adagkontroll-viselkedés egyszerű használata megtaníthatja a betegeket arra, hogy kevesebbet egyenek minden étkezés nélkül, anélkül, hogy a zsír és a szénhidrátkalória kalkulációja bonyolult lenne, és nem igényli az akaraterőt a szelíd, alacsony sótartalmú, alacsony zsírtartalmú és alacsony cukortartalmú étrend követéséhez. . A viselkedésmódosítás önmagában 0,5–0,7 kg súlycsökkenést eredményezhet hetente [76]. Formális, kézi úton végzett kognitív-viselkedési terápiával a betegek elégedettséget érhetnek el a testképpel és elfogadhatják a szerény fogyást. Egy tanulmányban 6 kogizom-viselkedési terápia hatását vizsgálták a pszichotropikumok miatti súlygyarapodásra 6 skizofréniás betegnél (átlagéletkor 37,3 év). Az átlagos BMI (kg/m 2) 29,6 kg-ról 25,1 kg-ra csökkent a kezelés utáni csoportban [77]. A kognitív terápia hasznos volt a gyermekek és serdülők súlyának csökkentésében [78]. Ezenkívül a kognitív terápia hozzáadása az étrend által kontrollált módszerhez jobb eredményeket hoz [79].

Általában a gyógyszeres terápia specifikus metabolikus tájékozott beleegyezéssel, a testsúly és a korai beavatkozás aktív figyelemmel kísérése, vagy akár diétával és testmozgással végzett profilaxis az első kezelési lehetőség. Ha ez nem sikerül, vagy a beteg túl beteg ahhoz, hogy megfeleljen, akkor a klinikai gyakorlat azt sugallja, hogy az elhízás elleni gyógyszerek megfelelőek lehetnek. A kockázatokat és az előnyöket minden egyes elhízásgátló anyag esetében értékelni kell. Néha, az elhízás elleni gyógyszer kipróbálása előtt, dönthet úgy, hogy a jelenlegi pszichotróp gyógyszert átállítja ugyanarra az indikációra, de kisebb a súlygyarapodás lehetősége, mint azt a fenti esetben megjegyeztük. A változtatások megkezdése előtt a hatékony gyógyszer megváltoztatásának kockázatait és előnyeit megfelelően figyelembe kell venni.

A krómvegyületeket egy fenti esetben alkalmazták, és a fogyás megkönnyítésére vény nélkül használták őket, bár hatékonyságának bizonyítékai egyelőre hiányoznak [80, 81]. A króm-pikolinátnak azonban ésszerű adatai vannak a cukorbetegek inzulinérzékenységének javításáról, és kimutatták, hogy segít a depressziós betegek szénhidrátvágyának visszaszorításában a folyamatos depressziós tünetek ellenére 600 mcg/nap adagolásakor [82, 83].

Azok a gyógyszerek, amelyek csökkentik a kalóriabevitelt vagy elnyomják az éhséget, általában anorektikus szerek vagy étvágycsökkentők. Az étvágy csökkenésével vagy a jóllakottság növelésével központilag járnak el. A szimpatomimetikus szerek közé tartozik a phendimetrazin, fentermin, mazindol, dietil-propion (sok szabályozott anyag), amfetamin és rokon vegyületei, valamint a fenil-propanolamin. Az amfetamin-termékeket a címkén alkalmazzák alvási apnoe, narkolepszia és figyelemzavar/hiperaktivitási rendellenességek kezelésére. Ha ezek az állapotok más primer pszichiátriai rendellenességekkel társulnak, akkor gyakran klinikailag megállapítják a fogyás előnyét. Megjegyzendő azonban, hogy a szerotonerg szereket, a fenfluramint és a dexfenfluramint 1997 szeptemberében kivonták az amerikai piacról a szívbillentyű betegségével kapcsolatos aggodalmak miatt [84].

Az egyszeri szimpatomimetikus amfetamin-szerek, mivel nagy a bántalmazási lehetőségük, szív- és pszichiátriai mellékhatásaik (szorongás-indukció, álmatlanság), gyakran nem ajánlott az elhízás kezelésére [84]. A szibutramin azonban viszonylag biztonságosabb, mivel vegyes szerotonerg és noradrenerg visszavétel gátló. Segít a betegeknek 10–15% -os testsúlycsökkenést elérni [89–92]. Az 1 éven túli használat biztonságosságát és hatékonyságát nem határozták meg. A szibutramin hatásmechanizmusa a jóllakottság fokozódása. Csökkenti a trigliceridek, az összkoleszterin és az LDL-koleszterin szintjét, ugyanakkor növeli a HDL-koleszterin szintjét (olyan embereknél tapasztalható, akik testtömegük 5% -át meghaladják). A szibutramin növelheti a vérnyomást és a pulzusszámot. A szibutramin egyéb gyakori mellékhatásai a szájszárazság, az étvágytalanság, az álmatlanság, az ingerlékenység és a székrekedés. Ezeket a vizsgálatokat elhízott egyéneknél végezték, akik nem szedtek pszichotropikumokat, így az eredmény nem biztos, hogy általánosítható elmebetegekre. Ez a szer más antidepresszánsokkal kombinálva szerotonin szindrómához vezethet, és gyakran kerülik.

2. eset: 2. rész -

Az SK-nak csak részleges javulása volt a MAOI-kezelésben, és ezt követően abbahagyták, de súlygyarapodását nem enyhítette. Végül komplex polifarmáciás antidepresszáns kezeléssel kezelték, tüneteinek majdnem remissziójával. Az 1. esethez hasonlóan metformint és orlisztátot kapott, fokozatos, de nem teljes fogyással. A depressziós tünetek végleges remissziójának elérése érdekében stimuláns (metilfenidát) gyógyszerre helyezték, amelyet mérsékelt dózisra titráltak. Depressziója megoldódott, és továbbra is fogyott az alapszintig.

Az Orlistat zsír- vagy lipáz blokkoló biztonságossági és hatékonysági adatokkal rendelkezik, legfeljebb két évig. Az orlisztát a sibutraminnál jobb megoldás lehet azoknak a betegeknek, akik már más gyógyszereket is szednek, mert nem hat szisztémásan, így kisebb a kockázata a központi hatású gyógyszerekkel való kölcsönhatásnak. Konkrétan gátolja a gyomor- és hasnyálmirigy-lipázokat azáltal, hogy kovalensen kötődik az ezen enzimek aktív helyén található szerinmaradékhoz [89]. Ez lehetővé teszi, hogy a zsírt ne szívja fel a GI-rendszer étkezés közben. [90–92] Csökkenti a triglicerideket, az összes koleszterint és az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterint, miközben növeli a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin szintjét [93]. A gyógyszer emellett javítja a glikémiás kontrollt [94]. A leggyakoribb káros hatások a gyomor-bélrendszer, beleértve a fokozott székletürítést, a lágy székletet, az anális szivárgást, a zsíros vagy olajos székletet, valamint az A- és E-vitamin hiányát [95, 96]. A betegek naponta háromszor 120 mg orlisztátot szednek, és multivitamint kell bevenniük a hiányosságok elkerülése és az alacsony zsírtartalmú diéta érdekében.

Két nagy, placebo-kontrollos vizsgálat [97, 98] dokumentálja az orlisztát használatának hatékonyságát legfeljebb két évig. Egy év elteltével az orlisztátcsoport 10,2% -ot vesztett a testtömegből egy vizsgálatban és 8,8% -ot a második vizsgálatban. 2 év elteltével kétszer annyi orlisztátot szedő páciens fogyása meghaladta a 10% -ot. A betegeknek az orlisztát előtt vagy után egy órával más gyógyszereket kell szedniük, hogy elkerüljék az abszorpció változását [99]. Az elmebetegek egyik tanulmánya arról számolt be, hogy 13 egymást követő pszichotróp által kiváltott súlygyarapodásban szenvedő beteg a mellékhatás súlyának 34,6% -át vesztette el [100]. A 13 alany közül kilenc súlyos depresszióban szenvedett, és szerotonerg antidepresszánsokat szedett. A betegeket elhízottnak tekintették, testtömeg-indexük (BMI)> 30 kg/m 2 volt. Az orlisztát megkezdése előtt a pszichotropikumok átlagos súlygyarapodása 16,4 kg volt. Az átlagos súlycsökkenés ebben a viszonylag rövid időszakban 5,6 kg volt, vagyis a pszichotrop szerek hatására elért súly 34,6% -a.

Az előzetes eredmények azt sugallják, hogy a topiramát kettős célú szerként szolgálhat elhízott, affektív rendellenességekben szenvedő betegek kezelésében. Az egyik esettanulmányban [103] topiramátot adtak egy 29 éves férfi skizofrén betegnek, aki a klozapin miatt hízott. Az eredmények először mutattak ki tartós fogyást a pszichotikus tünetek javulásával. Ezenkívül a topiramát bipoláris rendellenességgel kapcsolatos kiegészítő vizsgálatai kimutatták, hogy a betegek 33–55% -a fogy (10–15 font) [104, 105]. A fáradtság, a kognitív tompulás, az ataxia, a glaukóma, az oligohidrózis és az acidózis mellékhatásait 100–400 mg/nap dózisok mellett jelentik. A metformin és topiramát alkalmazásával végzett vizsgálatok nemrégiben készült áttekintése nagyobb hatékonyságot és kevesebb mellékhatást mutatott a metforminnal [106].

A metformin ígéretet tesz a súlygyarapodás kezelésére pszichotrop gyógyszereket szedő gyermekkorú betegeknél. Egy 12 hetes nyílt vizsgálatban [107] 19 betegnél (10–18 évesek) végeztek, akik az alapsúlyuk több mint 10% -át hízták, míg antipszichotikumokkal napi 500 mg metformint kaptak 12 héten át. a pszichotropikum mellett. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy 15 beteg fogyott, 3-an híztak, egy pedig súlyában változatlan maradt. Egyes betegeknél szórványos hasmenést figyeltek meg, amely idővel megszűnt. A tejsavas acidózisra vonatkozó biztonsági vizsgálatok eredményei nem voltak figyelemre méltók. Ugyanazon csoport nemrégiben végzett ellenőrzött vizsgálata megerősítette ezt a nyílt jelölést [108].

5. Következtetések

A szerzők üdvözölnék a súlygyarapodás potenciáljától mentes jövőbeli pszichotropikumokat, és határozottan javasolják a jövőbeni, nagyobb kontrollált vizsgálatokat, amelyek a populáció súlycsökkentésére összpontosítanak, farmakológiai, nem gyógyszerészeti és kombinált stratégiák alkalmazásával.