Súlyosan elhízott betegek fájdalomkezelési kihívásai

Az elhízás aránya az elmúlt években jelentősen megnőtt, a 20 évesnél idősebb amerikaiak körében 2013-ban és 2014-ben a becsült prevalencia 37,9% volt - derül ki a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központból. 1 Korábbi megállapítások a túlzott testsúlyt és az elhízást összekötötték a várható élettartam csökkenésével, amely összehasonlítható a cigarettázók körében megfigyeltével, a megnövekedett morbiditás és az egészségügyi költségek mellett. 2

elhízott

Az elhízott betegek kezelésében nagy kihívást jelent megváltozott farmakokinetikai profiljuk, amely kísérheti a fiziológiai változásokat ebben a populációban. 3 „A kardiovaszkuláris és a légzőszervi fiziológiában fellépő eltérések miatt a kóros elhízásban szenvedő betegek kiszolgáltatottabbá válnak a gyógyszer okozta légzési depresszióval és a felső légutak elzáródásával szemben, ezáltal növelve az opioidokkal történő kezelés kockázatát” - írták egy nemrégiben készült áttekintő cikk szerzői. 4

"Bár az akut fájdalomkezelés a kiindulási helyzetben összetett, az elhízott beteg egyedi kockázatai különösen bonyolítják" - mondta Halena M. Gazelka, a Mayo Klinika aneszteziológiai és perioperatív orvos adjunktusa. Klinikai fájdalom tanácsadó. E kockázatok ellenére kevés az akut fájdalom kezelésére vonatkozó, publikált adat az elhízott embereknél, különösen azoknál, akiknél „túlsúlyos” (azaz a testtömeg-index (BMI)> 50 kg/m 2 vagy az ideális súlyt meghaladó súlyúak) > 150 font).

A felülvizsgálat szerzői egy esettanulmányt is leírtak, amely kiemelte a fájdalomkezelés optimális megközelítésének meghatározásának kihívásait e betegcsoport számára, korlátozott bizonyítékok vagy útmutatás fényében. A szerzők elhízott egyének 3 kritikus fiziológiai paraméterének megváltozott farmakokinetikáját is megvitatták, az alábbiakban összefoglalva.

Eloszlás térfogata (Vd). A zsírszövet iránti affinitása miatt az erősen lipofil gyógyszerek Vd-értéke jelentősen megnő az elhízott és nem elhízott betegeknél, de a hidrofil gyógyszerek Vd-értéke hasonló a két csoport között. Tehát az erősen lipofil gyógyszerek töltő dózisának a beteg teljes testtömegén, a hidrofil gyógyszerek töltő dózisán a beteg ideális súlyán kell alapulnia.

„A Vd hatásának változása továbbra is nagy, mivel az egyes gyógyszerek affinitása a felesleges zsírszövet iránt egyedülálló. Például a remifentanil erősen lipofil, de elhízott egyéneknél a Vd változása minimális vagy egyáltalán nem változik ”- jegyzik meg a gyógyszer farmakokinetikáját vizsgáló tanulmány szerzői. 5 A Vd-t befolyásoló egyéb tényezők közé tartozik a plazmafehérje-kötődés, a szöveti véráramlás és a szívteljesítmény.

Kábítószer-clearance. Elhízott betegeknél megváltozhat a máj- és vesefiziológia, és ezáltal a gyógyszer-clearance. "[A gyógyszer-clearance] fordítottan összefügg az egyensúlyi plazma koncentrációval, és ez az elsődleges meghatározó a fenntartó dózis kiszámításakor" - állapítják meg a szerzők. Az elhízott egyéneknél megnőtt a citokróm P450 2D6 (CYP2D6) aktivitás, míg a citokróm P450 3A4 (CY3A4) aktivitás nem tűnik összefüggésben a testtömeggel. 6 „Ezért a CYP3A4 által metabolizált gyógyszereket (pl. Fentanil, alprazolám, midazolám, oxikodon [részben]) óvatosan kell alkalmazni, tekintettel a rendkívül elhízott betegek csökkent metabolizmusára.” - tanácsolják a szerzők. 5,7

Felszámolási felezési idő. Mivel egy gyógyszer felezési ideje függ a Vd-től és a gyógyszer-clearance-től, a megnövekedett Vd vagy a csökkent gyógyszer-clearance meghosszabbíthatja a felezési időt, és bizonyos gyógyszerek krónikus használata felhalmozódáshoz vezethet a zsírszövetben, ami kockázatokkal jár. "Várható, hogy az olyan gyógyszereknek, mint a fentanil, a propofol és a metadon, az eliminációs felezési ideje is meghosszabbodik" - állították a szerzők. "A lipofil gyógyszerek későbbi adagjait óvatosan kell adagolni."

Dr. Gazelka tovább beszélt Klinikai fájdalom tanácsadó az elhízott emberek kezelésének következményeiről és a következő lépésekről ezen a területen.

Klinikai fájdalom tanácsadó: Melyek az elhízott betegek legfontosabb klinikai következményei?

Dr. Gazelka: Óvatosan kell eljárni a kórosan elhízott beteg fájdalomcsillapítóval történő kezelésénél - még az „ellátás színvonalánál” is nagyobb óvatossággal, tekintettel az alvási apnoe-hoz társuló légzési depresszióra, a rossz gyógyszer-clearance-re (a gyakran használt fájdalomcsillapítók megnövekedett zsírtartalma), valamint a „súly alapú” adagolásra való hajlam.

Ezenkívül a kórosan elhízott betegeket veszélyeztetheti a fájdalom nem megfelelő kezelése. Hajlamosak vagyunk a „közös adagolást” használni a fájdalom kezelésére, és bár a kórosan elhízottak nagyobb kockázatot jelentenek a [fájdalomkezeléssel járó] morbiditásra, nagyobb dózisokat is igényelhetnek - de lassabban törölhetik őket. Szoros megfigyelést és irányítást igényelnek azok, akik ismerik mind a gyógyszereket, mind a populáció egyedi szükségleteit.

kapcsolódó cikkek

Klinikai fájdalom tanácsadó: Mi legyen a következő lépés ezen a területen a kutatás szempontjából?

Dr. Gazelka: Mivel ez a populáció növekszik, meg kell értenünk ezeknek a gyógyszereknek a farmakodinamikáját és farmakokinetikáját, mivel ezek a kórosan elhízottakra vonatkoznak. A legtöbb ilyen témájú tanulmány nemcsak régebbi, hanem „ideális súlyú” alanyokon is elvégezték őket - és nem biztos, hogy széles körben alkalmazható a magasabb BMI-re.

Feltárandó kérdések a következők: Melyek a fájdalom kezelésének valódi kockázatai az elhízott lakosság körében? Másképpen kellene kezelnünk ezeket a betegeket - például más paraméterekkel a monitorozáshoz -, mint más betegeket? Vannak-e alternatívák az általánosan használt gyógyszerek (pl. Opioidok, benzodiazepinek, nyugtatók) között, amelyeket meg kell vizsgálnunk a fájdalom kezelésére mind a kórosan elhízott, mind az általános lakosság számára - például kiegészítő és alternatív technikák a fájdalomkezelés fokozására, az opioidok kockázatának minimalizálására, és csökkentse a mellékhatásokat?

A kórosan és túlzottan elhízott páciensekkel való kapcsolatunk csak fokozódni fog az elkövetkező évtizedekben, ha a populáció jelenlegi pályája mutató, és ez minden fájdalomkezeléssel foglalkozó szolgáltatónak - és a betegeink javát szolgálja - ha megtanuljuk és megértjük, mi tudunk a lakosság egyedi igényeiről, aggályairól és kockázatairól.