Superior mesentericus artériás szindróma javult az enterális táplálkozási terápiával a kontrolling tápláltsági állapot pontszám szerint

Koloproktológiai Sebészeti Osztály

mesentericus

Juntendo Egyetem Orvostudományi Kar

2-1-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokió 113-8421 (Japán)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

A jelenlegi tanulmányban a tápláltsági állapot (CONUT) ellenőrzése kényelmes és hasznos eszköz volt a táplálkozási állapot értékelésére. A CONUT pontszám a táplálkozási állapotot úgy értékeli, hogy kiszámítja az albumin (Alb) összpontszámát, a teljes limfocita számot és az össz koleszterint, amelyek a vérvizsgálatok és az objektív táplálkozási indexek általános elemei. Az alultápláltsági szintet 4 pontos skála (normál, enyhe, mérsékelt és súlyos) alkalmazásával osztályozták, ahol az összpontszám 0 és 1, 2 és 4, 5 és 8, valamint 9 és 12 között volt, normálisnak, enyhe rendellenes, közepesen kóros, illetve súlyos kóros. A magasabb CONUT pontszám nemcsak a hipoalimentáció állapotát, hanem a szisztémás gyulladást és az immunválasz károsodását is tükrözi [8-11].

Betegünk esetében a CONUT pontszámot táplálkozási értékelésként és az aorta-SMA szögben bekövetkezett változásokat vettük figyelembe a betegség folyamán.

Esetleírás

Egy 78 éves nőnek fertőző endocarditis (IE) volt, ezt a vakbélrák műtétje előtt végzett szoros szisztémás vizsgálat fedezte fel. Ennek a páciensnek a szív- és érrendszeri sebészeti osztályon mitrális szelep-javításon, aorta-szelepen és tricuspidális szelepen esett át. 1 hónapos antibiotikumok beadása után a Kardiovaszkuláris Orvostudományi Osztályon (szulbaktám/ampicillin 12 g/nap; gentamicin 180 mg/nap; és mikafungin 150 mg/nap) laparoszkópos jobboldali hemikolektómián esett át Dec csomópontos diszekcióval vakbélrák esetén. . Ráadásul súlya 50,0 kg volt a felvételkor, és 46,1 kg-ra csökkent a vakbélrák műtétekor.

A szájon át történő bevételt a posztoperatív napon (POD) kezdték meg. Azonban abbahagyták, mert chylous asciteset észleltek egy lefolyócsőben. Bár a chylous ascites megkönnyebbülése után a POD 10-en ismételten elkezdték a szájon át történő bevételt, a beteg nem volt képes elviselni az orális bevételt a magas gyomormaradék és a POD 12-es hányás miatt. A hasi röntgen gyomor dilatációt mutatott ki. Miután a gyomortartalom elvezetésére nasogastricus csövet helyeztek be, a beteget konzervatív módon kezelték. A nasogastricus csőből történő elvezetés mennyisége azonban 1 hétnél tovább nem csökkent.

A POD 21-en a nasogastricus csövön keresztül beadott Gastrografin TM-rel végzett felső GI-sorozat vizsgálata a duodenum harmadik részén elzáródást és a proximális duodenum dilatációját mutatta (1. ábra). Ezen kívül elvégeztünk egy endoszkópos vizsgálatot. Megfigyeltük a duodenum falának extrinsic kompresszióját, amely a felső GI-sorozat vizsgálatával kimutatott keskeny szegmens volt. Az endoszkópból beszivárgott levegő ellenére is rossz feszültség mutatkozott (2. ábra). A hasi CT-vizsgálat azt mutatta, hogy az aorta-SMA szöge 21 ° -ra csökkent (1. ábra). Ezek a megállapítások a SMAS-ra utaltak. Klinikailag a beteg stabil életjeleket mutatott. A vérvizsgálatok során a fehérvérsejtszám 7600/μl, a C-reaktív fehérje szintje pedig 0,1 mg/dl volt. A beteg testtömeg-csökkenése (50,0-ről 41,3 kg-ra) és a testtömeg-index csökkenése (22,5-ről 18,6-ra) csökkent a felvétel után. Alb-szintje 2,4 g/dl, CONUT-pontszáma pedig 6 volt a táplálkozási indexen, ami azt jelzi, hogy a beteg hipoalimentációs állapotban van.

1. ábra.

a A felső gasztrointesztinális sorozat vizsgálata a műtét utáni napon a nasogastricus csövön keresztül alkalmazott Gastrografin TM-vel (POD) 21 a duodenum harmadik részének elzáródását és a proximális duodenum dilatációját mutatta (nyíl). b A POD 13 hasi számítógépes tomográfiás vizsgálatának sagittális szeleteiből kiderült, hogy az aorta és a felső mesenterialis artéria közötti elágazási szög (vagyis az aorta-SMA szög) 21 °.

2. ábra.

a A keskeny szakaszon (nyíl) egy etetőcsövet vezettünk át, és a jejunumba helyeztük. b, c Az endoszkópos vizsgálat a duodenum falának extrinsic kompresszióját tárta fel, amely a felső gyomor-bél (GI) sorozat vizsgálatakor kimutatott keskeny szegmens volt. A gyenge feszültséget az endoszkóp levegőjével töltötték el. d, e Egy felső GI-sorozatvizsgálat és endoszkópos vizsgálat a POD 47-en kiderítette, hogy a duodenum harmadik része jó átjárhatóságot mutat (nyíl).

A táplálékkezelést hiperalimentációval először konzervatív kezelési stratégiának fogadták el. Az enterális táplálkozási terápiát választottuk a véna katéterezésének elkerülésére a posztoperatív IE miatt. Az enterális táplálkozási terápiához egy etetőcsövet használtunk, amelyet átengedtünk a keskeny szegmensen és a jejunumba helyeztük. Az enterális táplálkozási terápiát a POD 21-n kezdték el, és a POD 30-tól kezdve orálisan beadott folyékony étrenddel kombinálták. Végül a tápanyagok beadását 1800 kcal/nap értékre állították be. A duodenum harmadik részének elzáródása eltűnt a felső GI-sorozaton, és az endoszkópos vizsgálat során a lumen ezen részének jó átjárhatóságát sikerült megállapítani (2. ábra).

Az etetőcsövet eltávolítottuk a POD 41-en. A kezelés megkezdése után a beteg testtömeg-növekedést mutatott (41,3–48,7 kg), javult aorta-SMA szöget (21–38 °) figyeltek meg egy CT-felvételen, és javult az Alb-szint (2,4-től 3,8 g/dl-ig) és a CONUT-pontszám (6-tól 2-ig) a táplálkozási indexen. Noha a táplálékcső eltávolítása után a szokásos étrendfogyasztása fokozatosan nőtt, a beteg nem észlelte az SMAS kiújulását, és a POD 64-en engedték ki (3. ábra).

3. ábra.

A beteg klinikai lefolyása. Megfigyeltük az aorta-SMA szög és a táplálkozási állapot javulását. WBC, fehérvérsejtek; CRP, C-reaktív fehérje; Alb, albumin; BW, testtömeg; CONUT, a táplálkozási állapot ellenőrzése; SBT/ABPC, szulbaktám/ampicillin; GM, gentamicin; MCFG, mikafungin; ND, normál étrend; LD, folyékony étrend; ED, elemi étrend; N.P.O., szájonként semmi; Ope, működés; IE, fertőző endocarditis; POD, posztoperatív nap; SMAS, superior mesenterialis artéria szindróma.

Vita

Az SMAS diagnózisa egy felső GI-sorozaton alapszik, amely a duodenum harmadik részében elzáródást és a proximális duodenum dilatációját jelzi. A hasi CT-vizsgálatnál az aorta-SMA szög és az aorta-SMA távolság csökkenése szintén fontos a diagnózis szempontjából [1, 14]. Betegünk a duodenum harmadik részének elzáródását mutatta a felső GI-sorozat vizsgálatánál, valamint az aorta-SMA szög csökkenését a hasi CT-vizsgálat során.

Betegünknél először konzervatív kezelést alkalmaztak. Megfontolták a táplálékkezelést hiperalimentációval, de az enterális táplálkozási terápiát választottuk, hogy elkerüljük a véna katéterezését a posztoperatív IE miatt. Az enterális táplálkozási terápia megkezdésekor az alapvető energiafelhasználást a Harris-Benedict-egyenlettel számolták ki a beteg magassága, súlya és életkora alapján. Miután az aktivitási tényezőt 1,2-nek, a stressztényezőt pedig 1,4-nek definiáltuk, kiszámítottuk és meghatároztuk a teljes energiafelhasználást a kalóriák napi adagolásához [4, 15].

Összegzésként elmondható, hogy az SMAS-t a preoperatív hipoalimentációs állapot, az SMA körüli szövetek intraoperatív boncolása és a posztoperatív éhgyomló váltotta ki. Eredményeink megerősítik az aorta-SMA szög ellenőrzésének és a műtét előtti táplálkozási állapot értékelésének fontosságát. Az aorta-SMA szög és a CONUT pontszám preoperatív megerősítése a SMAS kockázatának felméréséhez vezethet olyan operatív eljárásokban, amelyek során intraoperatív disszekciót végeznek az SMA körüli szöveteken.

Etikai nyilatkozat

Ez az esetjelentés követte a Helsinki Nyilatkozat alapelveit, és a Juntendo Egyetem etikai felülvizsgálati testülete jóváhagyta (Etikai Bizottság jóváhagyási száma: JHS 17-0004). A műtéti beavatkozáshoz szükséges tájékozott beleegyezés megszerzéséhez a publikációhoz és a bemutatáshoz szükséges általános beleegyezést is megkapta a beteg.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.