Szélfekélyek a Roux-en-Y gyomor bypass után: Fájdalom a beteg számára ... Fájdalom a sebész számára

Camellia Racu, MD, MPH; Amir Mehran, orvos, FACS, FASMBS

Bariatric Times. 2010; 7 (1): 23–25

Absztrakt

Kulcsszavak
peremfekélyek, sztómás fekélyek, anasztomotikus fekélyek, gyomor bypass műtétek, Roux-en-Y gyomor bypass, bariatrikus műtétek

Finanszírozás:
A szerzőknek nincsenek a cikk tartalmát érintő pénzügyi közzétételei.

Epidemiológia: Mit tudunk a marginális fekélyekről?

A marginális fekélyek jelentik az egyik legproblémásabb posztoperatív szövődményt a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) után. A marginális fekély vagy sztómás fekély a nyálkahártya eróziójának kialakulására utal a gastrojejunal anastomosisban, jellemzően a jejunális oldalon. A marginális fekélyek leggyakrabban a gyomor megkerülő eljárásai után alakulnak ki, ahol a gyomor maradványait vagy a disztális gyomrot összetűzik, de nem osztják fel. A marginális fekélyek dokumentált előfordulása meglehetősen változó, 0,6 és 16 százalék között mozog. [1,2] A valódi előfordulás valószínűleg jóval magasabb, mint jelentették, mivel a dokumentált fekélyek csak azokat jelentik, amelyeket az endoszkópián azonosítottak, és sokukat orvosilag is kezelhetik. tünetek alapján, anélkül, hogy valaha endoszkópos értékelést végeznének. Csendes és munkatársai [3] a rutin postoperatív endoszkópos értékelés prospektív tanulmányát publikálták, amelyből kiderült, hogy az azonosított marginális fekélyek 28 százaléka tünetmentes volt.

A marginális fekélyek prospektív jellege érdekes incidencia-megoszlást mutatott az idő múlásával: a marginális fekély magas előfordulási gyakorisága a műtét után egy hónappal, és alacsony előfordulási gyakoriság a gyomor bypass műtét után 1 vagy 2 évvel. [3] Patel és munkatársai egy tanulmányában [4] betegeik öt százalékában marginális fekélyek alakultak ki, és ezeknek a betegeknek körülbelül egyharmadának volt szüksége revíziós műtétre. A vizsgálat során ezen betegek 72 százalékánál találtak gyomor-gyomor fistulákat.

Míg a marginális fekélyek pontos etiológiája továbbra sem világos, néhány mechanizmust feltételeztek. A nem szteroid gyulladásgátlók nyálkahártya károsodáshoz vezetnek, a dohányzás nyálkahártya iszkémiát okoz, idegen testek (varrat vagy kapcsok) pedig nyálkahártya lebomlásához és fekélyesedéshez vezethetnek. Magas sav miliő keletkezhet tágult gyomortartályból, vagy egy gyomor-gyomor fistula hátterében a gyomor maradványaiban képződött sav a fistulán keresztül refluxálhat a gyomor tasakába, és lebonthatja a nyálkahártya integritását. A gastrojejunal anastomosisától éppen disztális jejunum ebben a savban fürdik, és tekintettel arra, hogy nem rendelkezik a duodenum sav pufferképességével, sebezhetővé válik a fekélyképződéssel szemben. [10]

Csendes és mtsai [3] számos magyarázatot javasoltak a korai posztoperatív időszakban kialakuló marginális fekélyekről. A műtét után azonnali 3-4 hétben nem valószínű, hogy a kis gyomortáska néhány parietális sejtje savfelesleget termelne, ami fekélyt okozna. Jelentősen magasabb fekély előfordulási gyakoriságot találtak a gyomor bypass eljárásokban, amelyek megtartották a gyomor maradványait és kevésbé marginális fekélyeket a gyomor maradványának eltávolításakor. Ennek a technikai különbségnek a kritikus szerepe volt a gyomor bypass utáni marginális fekélyek patogenezisében. További magyarázatok közé tartozik az elektrokautéria, az ischaemia egyik eleme, a műtéti varrat gyulladásos reakciója, még akkor is, ha az felszívódhat, és valamilyen összefüggés a részleges anasztomotikus szűkülettel, szintén válaszként egy gyulladásos reakcióra.

A késői anasztomotikus fekélyeket, amelyek jellemzően egy évvel vagy később jelentkeznek a gyomor bypass műtétet követően, az irodalom többségében gyakran marginális fekélyként írják le. Ezt az entitást általában a magas gyomorsavtermelés okozza, valószínűleg egy nagy gyomortáska következtében, akár a tasak felépítésekor, akár az idő múlásával történő tágulásakor, ami megnövekedett parietalis sejtek tömegét eredményezi. [3] Ezek a késői anasztomotikus fekélyek általában agresszív viselkedést mutatnak, és akut perforációt vagy súlyos vérzést eredményezhetnek, ami sürgős sebészeti beavatkozást igényel. [3,11,12]

Diagnózis: Hogyan lehet felismerni a marginális fekélyeket?
A gyomor utáni bypass betegek gyakran a felső emésztőrendszeri tünetek konstellációjával jelentkeznek, amelyet nehéz lehet értelmezni és megkülönböztetni. A marginális fekélyű betegeknél általában hasi fájdalom, émelygés és hányás jelentkezik, valamint szélsőségesebb esetekben vérzés, sztrómaelzáródás vagy akár perforáció is jelentkezik. 2008-ban Patel és munkatársai [4] 66,6 százalékos hasi fájdalomról számoltak be, amely a sebészi revízióhoz vezető inkompatibilitás leggyakoribb megjelenése. Mint ilyen, amikor ezek a betegek homályos hasi tünetekkel járnak, koncentrált és alapos kivizsgálást igényelnek.

Az endoszkópia a választott diagnosztikai vizsgálat. Lee és mtsai [13] bebizonyították, hogy az endoszkópia pontos a posztoperatív felső gasztrointesztinális tünetek értékelésében; hasonlóan biztonságosnak és hatékonynak találták a gyomor bypass utáni szövődményeinek kezelésében. Az endoszkópián biopsziákat kell végezni a H. pylori értékelésére. A gyomor-gyomor fistulájának kiértékelését is el kell végezni, mind endoszkópián, mind pedig egy felső gasztrointesztinális sorozattal, amelynek tartalmaznia kell a bal oldali decubitus nézeteket. Lee és mtsai7 azt is megállapították, hogy azoknál a betegeknél, akiknek a felső emésztőrendszeri tünetei vannak a posztoperatív periódus elején, kevesebb, mint három hónapon belül, nagyobb valószínűséggel vannak abnormális leletek a felső endoszkópián. [13] A felső fekélyeket az endoszkópiával vizsgált betegek 15,8% -ában azonosították a felső emésztőrendszeri tünetek miatt. A felső endoszkópián átesett összes tüneti beteg 70% -ánál találtak rendellenességet a gyomor bypass műtétjében. Azonban az első három hónapban endoszkópián átesett betegek csak 4,7 százalékánál alakultak ki marginális fekélyek, míg az első három hónapon túl 26 százalékot azonosítottak. [13]

Orvosi menedzsment: Milyen orvosi terápiák állnak rendelkezésre és mennyire hatékonyak?
A marginális fekély kezelése etiológiájától függ. A dohányosok számára a dohányzásról való leszokás elengedhetetlen. A protonpumpa-gátlók alkalmazása a közvetlen posztoperatív időszakban, az első 3-4 hónapban, profilaktikus szempontból kritikus. A terápia hossza nem univerzális, és többnyire a programtól függ, de a kezdeti posztoperatív kórházi ápolástól az első hónapokig, a szájon át történő bevitel normalizálásáig bárhol változik. [5] Dokumentált marginális fekély esetén, akár tünetek, akár endoszkópia útján, a kezdeti kezelés magában foglalja a protonpumpa-gátló és a szukralfát-szuszpenzió (1 g orális folyadék, 6 órán át) megkezdését 3-6 hónapig. Az átfogó terápia érdekében légzési vagy szerológiai vizsgálatot kell végezni H. pylori esetében; az orvosi felszámolási kezelés két antibiotikumot és egy protonpumpa-gátlót tartalmaz. [14]

2009-ben Lee és munkatársai [13] azt találták, hogy 1079 betegből 12, akiknek endoszkópiával dokumentálták a marginális fekélyeket, mindegyik válaszolt az orális szukralfát-szuszpenzió és a protonpumpa-gátló kezelés formájában nyújtott orvosi kezelésre. Ezen fekélyek teljes gyógyulását az orvosi terápia után 2-8 héttel végrehajtott felső endoszkópiával igazolták. [13] A fekélyek kialakulása után a betegek nagy többsége reagál az orvosi terápiára. Alternatív megoldásként, ha egy marginális fekély kezeletlen marad, vagy a megfelelő orvosi kezelés ellenére is fennáll, ez szűkület kialakulásához és végső soron a gyomor kimenetének elzáródásához vezethet, ami számos endoszkópos dilatációt igényel. [9] Ezért feltétlenül meg kell vizsgálni, hogy a fekély reagál-e az orvosi terápiára, és van-e bizonyítéka a gyógyulásra az ismételt endoszkópián. A gyógyulás elmulasztása sebészeti beavatkozást igényel.

Perforált peremfekély esetén a diagnosztikai laparoszkópia javítással biztonságosnak és sikeresnek bizonyult [20], különösen a diagnózis első 24 órájában, és olyan betegek esetében, akiknek nincs szepszis vagy hemodinamikai instabilitás. Az első lépés egy alapos vizsgálat elvégzése a maradék gyomor, a nyombél és a Roux végtag mozgósításával a perforáció forrásának azonosítása érdekében. Miután azonosították, a javítást úgy végezzük, hogy a perforációt egy jejunallal és omentális tapasszal öntjük át. [19] Mások az elsődleges lezárást szorgalmazzák felszívódó varrattal, megerősítést gasztroszplénikus szalagfolttal és fibrin tömítőanyaggal, valamint a zárt szívású lefolyó elhelyezését. [11] Ha a laparoszkópos javítás nem hajtható végre biztonságosan, akkor az operatív tervet nyíltan kell végrehajtani. Ha az elsődleges lezárás nem lehetséges, akkor az öntözés és a vízelvezetés a következő megfelelő megközelítés. [11] Ha ischaemia gyanúja merül fel a perforált peremfekély okaként, akkor a gastrojejunostomia teljes rekonstrukciója szükséges. [16] Ezenkívül, ha feltételezzük, hogy a felesleges parietális sejttömeg okozza a fekély forrását, akkor ajánlott egy csonka vagotomia gyomortáska revízióval vagy anélkül. [11]

Intézményünkben a felső hasi fájdalmat, hányingert, hányást, hematemesist vagy orális intoleranciát mutató betegek felső endoszkópián mennek keresztül, és protonpumpa-gátló és szukralfát-terápiával kezdenek, amelyet nyolc hét múlva ismételnek. A tünetek feloldásának elmulasztása vagy a peremfekély gyógyulása három hónap alatt a műtéti beavatkozás jele. Gyakorlatunk preoperatív követelményei mind a kezdeti, mind a revíziós bariatrikus műtétek között a dohányzás legalább három hónapos kötelező abbahagyását és a dohányzás nélküli szerológiai bizonyítást.

Eredmények: Mennyire sikeresek a beavatkozásaink?
Patel és munkatársai [4] azt találták, hogy a marginalis fekély miatt revízióra szoruló 39 beteg 87 százaléka tünetmentes maradt a revíziós műtétet követően. Továbbá azoknál a nemdohányzóknál, akiknek marginális fekélyük van, az operatív kezelés rendkívül sikeres a tünetek végleges megszüntetésében. A nyílt és a laparoszkópos RYGB összehasonlításában [4] a marginális fekélyek miatt operatív beavatkozást igénylő betegek aránya sokkal magasabb azoknál, akik nyílt RYGB-n estek át, 2,1 százalék, szemben a laparoszkópos RYGB utáni 0,6 százalékkal (p LAZO DE LA VEGA. Mondja: