Szellőztetett betegek táplálkozási kezelése

Az ARDS-ben szenvedő betegek táplálkozási ellátása magában foglalja a zsír- és szénhidrát-egyensúlyt, a mikroelemeket és az antioxidáns-bevitelt.

A légzési elégtelenségben szenvedő betegek, akik lélegeztetőgép támogatásra szorulnak, nem képesek normális orális úton táplálkozni. Azoknál a betegeknél, akiket a beavatkozás után hamarosan sikeresen elválasztanak a mechanikus lélegeztetéstől, a tápanyagbevitelnek ez a rövid távú hiánya nem okoz gondot. Azok számára, akiknek több mint 48 órán át van szükségük a lélegeztetőgép támogatására, alternatív táplálkozási támogatásra van szükség. Ez az igény gyakran jelentkezik olyan betegeknél, akik akut tüdőkárosodást (ALI) vagy akut légzési distressz szindrómát (ARDS) tapasztalnak.

Táplálkozási beavatkozás az ARDS-ben
Az ALI és az ARDS olyan betegségekhez kapcsolódik, amelyeket hipermetabolikus válasz jellemez. Az olyan klinikai állapotok, mint a szepszis, a hasnyálmirigy-gyulladás, az aspirációs tüdőgyulladás és a súlyos trauma a gyulladásos folyamat után másodlagos markáns hipermetabolizmussal jár. A hormonális változások következtében megnövekedett nyugalmi energiafelhasználás és fokozott fehérje katabolizmus jellemzi a betegségre adott hipermetabolikus választ. Táplálkozási támogatás biztosítása ezeknek a betegeknek a betegség lefolyásának korai szakaszában elengedhetetlen a sovány testtömeg csökkenésének minimalizálása és az anyagcsere támogatásához szükséges energia biztosítása érdekében. 1,2 Ahogy azt az ARDS-ről szóló amerikai-európai konszenzus-konferencia javasolja, a táplálékkiegészítést néhány napos kritikus betegség után meg kell kísérelni a kedvezőbb kimenetelű társulásai miatt. 3

A táplálkozási támogatáshoz választott utat a beteg alapbetegsége határozza meg, elsődleges hangsúlya a gyomor-bélrendszer működésének szintjére esik. Az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság tápanyag-támogatási irányelvei 4 a parenterális táplálkozás indikációit ismertetik; ide tartoznak az ALI- és ARDS-betegeknél gyakran előforduló betegségek. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás, a bélelégtelenség és a szepszis által kiváltott ileus olyan klinikai állapot, amely indokolja a parenterális táplálás alkalmazását.

Az enterális táplálkozás az előnyös táplálkozástámogatási módszer, mivel csökken a szeptikus kockázata, alacsonyabb költségei vannak és szerepet játszik a gyomor-bél gát funkciójának fenntartásában. Míg elsősorban elméleti, a transzlokáció (vagy a nyálkahártya gátjának lebomlása) egyes orvosok szerint fontos tényező a szepszis és a multisystem szervelégtelenség kialakulásában. 5 Bizonyítékok igazolták, hogy az enterális táplálkozás valójában jobb lehet, mint a parenterális táplálás a klinikai eredmény befolyásolásában. 6,7 Míg az ARDS-betegeket értékelő vizsgálatokat nem végeztek, kedvező adatok állnak rendelkezésre a traumáról és a posztoperatív státuszról, amelyek klinikai állapotok ismertek etiológiai tényezők az ARDS-ben.

Az enterális hozzáférés kiválasztását a páciens aspirációs kockázata határozhatja meg legjobban. Azok a betegek, akiknél ismert a késleltetett gyomorürülés lehetősége (szepszis, diabéteszes gasztroparézis, fejsérülés vagy kábítószer-használat), nagy valószínűséggel profitálnak a postpylorikus enterális cső elhelyezéséből. 4 Bár ez nem szünteti meg az aspiráció kockázatát, minimalizálja a gastrooesophagealis refluxot, és nagyobb sikert fog elérni a kívánt enterális beviteli szint elérésében. 8.

Energiaigény meghatározása
Az ARDS-betegek energiaigénye jelentősen eltér a mögöttes klinikai állapottól. A megnövekedett energiafogyasztásról ismert, hogy szepszisben, többszörös traumában, hasnyálmirigy-gyulladásban és más katabolikus betegségekben fordul elő. 4 Az energiaigény meghatározásának módszerei közé tartozik a közvetett kalorimetriával (IC) történő mérés, a fordított Fick-egyenlet felhasználásával végzett számítás és a prediktív egyenletek segítségével történő számítás.

Az IC a legpontosabb módszer a kórházi betegek energiafelhasználásának mérésére. A kezdeti méréseket a táplálkozási támogatás kezdetekor alkalmazzák. A későbbi méréseket az energiafelhasználás változásainak felmérésére használják, amikor a beteg klinikai állapota megváltozik. 9,10 Fölénye ellenére az ARDS-ben az IC használatának korlátai vannak. A 48. oldalon található táblázat azokat a tényezőket vázolja fel, amelyekről ismert, hogy befolyásolják az IC-mérések megbízhatóságát. Az ARDS-betegek gyakran egy vagy több ilyen változót tapasztalnak a kezelés során. Mivel a páciens állapota javul a későbbi lélegeztetőgép cseréjével, az IC azonban megbízható eredményeket hozhat. 11.

Ha egy ARDS-betegnek hemodinamikai monitorozásra van szüksége a pulmonalis artéria katéterén keresztül, meghatározható az oxigénfogyasztás (és ezért az energiaigény). Ez a fordított Fick-egyenleten alapuló módszer akkor hasznos, ha a magas szellőztető-beállítások miatt az IC nem lehetséges. 10.

Az energiafogyasztás becslésének prediktív egyenletei hasznosak azoknak az ARDS-betegeknek, akiknél IC nem érhető el, és akiknél nincs pulmonalis artéria katéter. Az energiafogyasztás előrejelzésére számos egyenlet létezik, köztük a Harris-Benedict, Ireton-Jones és Frankenfield egyenletek. Az ezen egyenletek felhasználásával kapott energiaköltség-becslések és az IC eredményei közötti összefüggés változó. Az energiaigény meghatározásának további módszere a testtömeg felhasználásával végzett általános számítás. Javasolt a kritikus állapotú beteg napi 25-30 kcal/kg adagolása. 12-14

Az ARDS-ben szenvedő betegeknél megnő a fehérjeszükséglet, mert a hipermetabolikus állapotokban előforduló gyors fehérjeforgalom miatt. Szepszisben és traumában a fehérjeszükséglet napi 1,2 és 2 g/kg között mozog (a vese- vagy májkárosodáshoz igazodva). 15,16

A szénhidrát mennyiségének meghaladása, amely meghaladja az 5 mg/kg/perc értéket, növelheti a légzési hányadot 1-nél, és jelentősen megnövelheti a légzési munkát súlyos stresszben szenvedő betegeknél. 15 Nem ismert, hogy az ARDS-ben szenvedő betegeknél ennél alacsonyabb szénhidráttartalmú táplálkozási támogatási rendszer javítja-e a tüdő működését. Ismert azonban, hogy a túltáplálás a szén-dioxid-termelés jelentős növekedését eredményezi. Ez klinikailag jelentős lehet az ARDS-ben szenvedő betegeknél. Sullivan és mtsai 18 olyan beteget írtak le, akinek túlzott hiperkapniája nem volt kezelhető magas lélegeztetőgép-beállításokkal, mert jelentős barotrauma és magas légúti nyomás volt nyilvánvaló. A beteg összes energiafogyasztása 48 kcal/kg volt. A mért energiafogyasztásnak megfelelő csökkentett energiafelvétel lehetővé tette a szellőzés megváltoztatását a légúti csúcsnyomás csökkentése érdekében, ezáltal javítva a szellőztető kezelését.

A táplálék-támogató programoknak, amelyek a szénhidrát és a zsír egyensúlyát biztosítják, mint a nem fehérje energiát, megfelelőnek kell lenniük a szubsztrát optimális felhasználásához. Ha a jelentős hiperkapnia korlátozza a lélegeztetőgép sikeres kezelését és/vagy az elválasztást, a teljes energiafogyasztást értékelni kell annak biztosítása érdekében, hogy megfelelő (de nem túlzott) kalória biztosított legyen. A szénhidrátbevitel csökkentése hasznos lehet, ha továbbra is fennáll a jelentős hiperkapnia. 15

Enterális formula kiválasztása
Az ARDS korai szakaszában a betegeknél gyakran alakul ki tüdőödéma. A tápanyag-sűrű enterális formula kiválasztása előnyös a szabad vízbevitel korlátozásában. Amint az ARDS a fibroproliferatív és a fibrotikus fázisba lép, a tüdőödéma általában megszűnik. A nem koncentrált képlet kiválasztása jelenleg megfelelő lehet.

Kapható egy kifejezetten az ARDS beteg számára tervezett enterális termék. Ez a termék csökkentett szénhidráttartalmú tápszer, amelyet eikozapentánsav és g-linolénsav egészít ki. Az ARDS-ből ismert, hogy a gyulladásos mediátorok megváltoztatják ezen zsírsavak anyagcseréjét, csökkentett szintet eredményezve. Az eikozapentánsav és a g-linolénsav az 1. és 3. sorozat prosztaglandinjainak és az 5. sorozat leukotriénjeinek prekurzorai; ezek olyan vegyületek, amelyek kedvező gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkeznek, beleértve az értágítást, a vérlemezke-aggregáció gátlását és a szabad oxigéngyökök csökkent felszabadulását. Ezenkívül az eikozapentánsav és a g-linolénsav megnövekedett mennyisége kimutatta, hogy csökkenti az arachidonsav metabolitok, a tromboxán A2 és a prosztaglandin E2 szintjét, amelyek a gyulladásos kaszkádhoz és az ebből eredő ARDS tüdőkárosodáshoz kapcsolódnak. 19.

Mikroelem-szempontok
A kiválasztott mikroelemek - köztük az antioxidáns szerepet betöltő - funkciója fontos az ARDS során, és ezt figyelembe kell venni a betegek ellátásában. Különösen fontos ásványok közé tartozik a foszfor és a magnézium. A releváns antioxidánsok közé tartoznak az E- és a C-vitamin, valamint a karotinoidok.

A foszfor elengedhetetlen a rekeszizom működéséhez. Ezenkívül meg kell tartani a megfelelő 2,3-biszfoszfoglicerát-szintet, amely szükséges a megfelelő oxigén felszabaduláshoz a szöveti szinten. A glükózbevitel kiválthatja a hipofoszfatémiát a foszfor gyors intracelluláris eltolódása miatt az adenozin-trifoszfát-termelő utakban történő felhasználás céljából. A hipofoszfatémia a rekeszizom kontraktilis tulajdonságainak romlásával jár, és károsíthatja a légzési elégtelenség kezelését. 22.

A magnézium szükséges a sejtek anyagcseréjéhez, és fontos az izmok összehúzódásában is. A hipomagnémia könnyen előfordulhat ARDS-es betegeknél a vizelethajtó, az egyidejű hipofoszfatémia és/vagy a hipokalémia miatt. 23

Az antioxidánsok potenciális előnyeinek felismerése növekszik a gyulladásos folyamatok, például az ARDS kezelésében. A lipidperoxidációs termékek által okozott oxidatív stressz, a magas oxigénkoncentráció és a túlzott szabad gyökök tényezők lehetnek az akut tüdőkárosodás okai. Az antioxidánsok, az E-vitamin, a C-vitamin és a b-karotin antioxidánsként funkcionálnak, és potenciálisan előnyös szerepet játszanak az ARDS során. Ezenkívül ismert, hogy az antioxidáns rendszer súlyosan sérül az ARDS-ben szenvedő betegeknél. Metnitz és mtsai 25 nyolc ARDS-betegben kimutatták, hogy csökkent az a-tokoferol, aszkorbát, b-karotin és szelén plazmaszintje. Arra a következtetésre jutottak, hogy a mikrotápanyagok rutinszerű cseréje az ajánlott napi adagok szerint nem volt megfelelő a megnövekedett szükségletek kompenzálására.

Az E-vitamin megakadályozza a szabad gyökök által kiváltott sejt lipid-peroxidációt, ezáltal megvédve a membrán lipidjeit a pusztulástól. A C-vitamin szinergikusan működik az E-vitamin regenerálásával. 26 Ezen antioxidánsok kettős szerepe miatt felmerült, hogy a tápanyag-antioxidánsok keveréke előnyösebb lehet, mint egy antioxidáns, mint védekezés az oxidatív stresszben. 27 Míg az antioxidánsok potenciálisan előnyös szerepét elismerik a gyulladásos válasz kezelésében, az ARDS-beteg esetében nincsenek speciális ajánlások a kiegészítésre (az ajánlott napi adagokon túl). A b-karotin a szabad gyökök által okozott sejtkárosodás megelőzésére vagy kezelésére is szolgál. Jelenleg nincsenek ajánlások az ARDS-betegek b-karotin-kiegészítésére.

Következtetés
A táplálék támogatása, lehetőleg enterális, elengedhetetlen az ARDS betegek kezelésében. Számos szempontot, beleértve a tápanyagigényt, a zsír- és szénhidrát-egyensúlyt, a mikroelemeket és az antioxidáns-bevitelt, figyelembe kell venni ezen kihívásokkal küzdő betegek táplálkozási gondozása során. Az eikozapentánsavval és g-linolénsavakkal kiegészített enterális formula hasznos kezelési lehetőség lehet ARDS-ben szenvedő vagy annak kialakulásának kockázatával küzdő betegek kezelésében.

Ainsley M. Malone, MS, RD, LD, CNSD, az Ohio Columbusban, a Carmel West West Kórház gyógyszertári osztályának táplálkozási támogató csoportjának tagja.