A gasztroparézis táplálkozási kezelése cukorbetegeknél

A gasztroparézis, vagyis a gyomor lassú kiürülése egy gyengítő betegség, amely a lakosság becslések szerint 4% -át érinti. 1 A gasztroparézis tüneteinek kialakulását megelőző leggyakoribb etiológiák a cukorbetegség (50%), a vagotomia utáni állapot vagy a gyomor reszekciója, valamint a tünetek kialakulása előtti vírusos epizód. A diagnózis felállítása előtt azonban ki kell zárni a gyomor-bél traktus mechanikai vagy szerkezeti rendellenességeit.

Klinikailag a gasztroparézisben szenvedő betegeknél fennáll a folyadék-, elektrolit- és tápanyaghiány veszélye, cukorbetegeknél pedig a szabálytalan glikémiás kontroll. A kezelés a folyadék-, elektrolit- és táplálékhiányok kijavítására, a tünetek csökkentésére és a gasztroparézis kiváltó okának korrekciójára irányul, ha lehetséges. Bár a gasztroparézis kezelésének fő támasza az antiemetikus és prokinetikus terápia, 1 ez a cikk a táplálkozási beavatkozásokra összpontosít.

Táplálkozási értékelés

A gasztroparézissel küzdő betegek tápláltsági állapotának enyhe, közepes vagy súlyos alultápláltsággá történő rétegzése fontos első lépés a gasztroparézis kezelésében. Ez segít azonosítani azokat, akiknek korán agresszív táplálkozási támogatásra van szükségük, szemben azokkal, akiknek előnyös lehet az orális táplálék kiválasztásának kezdeti kiigazítása.

Az idővel történő akaratlan fogyás az első és legfontosabb paraméter, amelyet értékelni kell, függetlenül a beteg általános megjelenésétől. 5–10% -os, akaratlan fogyás 3-6 hónapos időszak alatt súlyos alultápláltságot jelent. 2 A legtöbb irányelv azonosítja a táplálkozási kockázatnak kitett betegeket, ha:

1 hónap alatt elvesztette az alapsúly 5 fontját vagy 2,5% -át

6 hónap alatt 10 kg-ot vagy a szokásos testtömeg 10% -át vesztette el

Az egyik gyakran figyelmen kívül hagyott populáció magában foglalja a hemodialízist igénylő betegeket. Figyelembe véve a hemodializált betegek százalékos arányát, akiknek már régóta fennáll a cukorbetegségük, a gastroparesis gyakran megtalálható, ha a klinikusok tudják, mire kell figyelni. 3,4 A hemodializált betegek krónikus folyadékproblémái miatt a drasztikus súlyváltozások korán nem nyilvánvalóak, de hetek múlva jelentkezhetnek, amikor a célsúly a beteg szokásos testsúlya alatt stabilizálódik. Ha a cukorbeteg páciensnek csökken a célsúlya, és korai jóllakottságra panaszkodik, különösen reggel, egy éjszakai böjt után, gyanút kell gyanítani. Ha bármilyen gasztroparézisben szenvedő betegnél akaratlan fogyás történt, fontos, hogy a klinikus és a beteg meghatározza a célsúlyt. Ha a beteg a célsúly alá esik, vagy nem éri el a megbeszélt súlyt, akkor komolyan mérlegelni kell a táplálkozás támogatását.

Táplálkozási tényezők, amelyek lassíthatják a gyomor kiürülését

Bár számos olyan tényező létezik, beleértve az alábbiakban tárgyaltakat is, amelyek elméletileg lassíthatják a gyomor ürülését, gasztroparézissel kezelt betegeken nem végeztek kontrollált klinikai vizsgálatokat, amelyek meghatároznák az adott táplálkozási beavatkozás sikerét.

Hangerő. A nagy étkezések nemcsak lassítják a gyomor kiürülését, hanem csökkenthetik az alsó nyelőcső záróizom nyomást, ami fokozza a gyomortartalom refluxját és sértést jelent a sérülések számára. Néhány javaslat a gyomorflux csökkentésére:

Egyél kisebb, gyakoribb ételeket.

Kerülje a nagy, zsíros ételeket.

Kerülje a késő esti harapnivalókat.

Kerülje a CATS-t: koffein, alkohol, dohány és stressz.

Kerülje a rágógumit, ami fokozza a levegő lenyelését.

Kerülje az olyan ételeket, amelyek csökkentik a nyelőcső záróizom nyomását: borsmenta, csokoládé, zsír és koffein.

Egyél lassabban (30 perces étkezés).

Kerülje a futás közbeni étkezést.

Ne feküdjön le azonnal étkezés után.

Fogyasszon minden ételt és italt ülve.

Üljön fel étkezés után ∼ 1 órán át.

Fogyjon le, ha túlsúlyos.

Emelje meg 6-8 hüvelykkel az ágy fejét, hogy megakadályozza a refluxot alvás közben; tegyen párnákat a matrac és a dobozrugók közé.

Kerülje a has körül szorosan illeszkedő ruházatot.

Rost. Mivel a gasztroparézisben szenvedő betegek hajlamosak a bezoár képződésére (az élelmiszerek emészthetetlen lerakódása), amelyek csökkentik az emészthetetlen rostok gyomorból történő eltávolításának képességét, az alacsony rosttartalmú ételek ajánlottak. 5 Azoknál a betegeknél, akiknek nehézségei vannak a vékonybél baktériumok elszaporodásával, a rosttartalmú ételek és akár az enterális tápszerek is súlyosbíthatják a tüneteket a felső bélben történő erjedés miatt, amely gázokat, görcsöket és puffadást okoz. 6 Az 1. táblázat felsorolja a magas rosttartalmú ételeket és gyógyszereket/ömlesztő szereket, amelyeket a bezoárképződés veszélye miatt át kell értékelni minden gasztroparézisben szenvedő beteg esetében.

A Bezoar képződéséhez kapcsolódó magas rosttartalmú ételek/gyógyszerek

Zsír. A gasztroparézisben szenvedő betegeknél a zsír gyakran korlátozott, mégsem állnak rendelkezésre klinikai bizonyítékok e beavatkozás szükségességének alátámasztására. Az igazi probléma a szilárd táplálék lehet, amely a zsírt kíséri. A zsírtartalmú folyadékok idővel gravitációval ürülnek. Mivel a zsír jelentős kalóriaforrást jelent, amelyre a betegeknek gyakran szükségük van, a zsírforrásokat meg kell engedni, ha a betegek tolerálják őket. Cukorbetegeknél a telített és transz-zsíros források alternatíváit kell ösztönözni.

Gyógyszerek. Minden gyógyszert felül kell vizsgálni, hogy azonosítsuk azokat, amelyek negatívan befolyásolhatják a gyomor ürítését. Különösen a székrekedés kezelésére használt, ömlesztett képző szerek nem ürülhetnek ki jól a gyomorból a gastroparesisben szenvedő betegeknél 5 (lásd 1. táblázat). A kábítószerek késleltetik a gyomor kiürülését, ezért csökkenteni kell őket vagy teljesen kerülni kell őket.

Szóbeli iránymutatások

Kisebb ételek és folyadékok. Mivel a gasztroparézisben szenvedő betegek nagy ételei lassan kiürülnek a gyomorból, az első lépés a kisebb mennyiségű étkezéssel kell kezdeni. A táplálkozási követelmények teljesítéséhez gyakrabban kell étkezni és uzsonnát fogyasztani. A folyékony kalóriák nagyobb százalékának fogyasztása segíthet. Előfordulhat, hogy a folyadékok mint egyetlen kalóriaforrás kipróbálása előnyös lehet, mert a folyadék ürítése szinte mindig megmarad, amíg a gasztroparézis nem halad előre. 8–10

Vitaminok és ásványi anyagok. Minden olyan beteget, akinek jelentős, nem szándékos súlycsökkenése volt tapasztalható, veszélyeztetheti a teljes tápanyaghiány. A mai napig nem voltak nagy, összehasonlító vizsgálatok, amelyek a gasztroparézisben szenvedő betegek vitamin- és ásványianyag-állapotát értékelték volna. A ferritin, a 25-OH D-vitamin és a B12 szintek hasznos paraméterek ahhoz, hogy ellenőrizzék a potenciális tápanyaghiány mutatóit ebben a betegpopulációban, különösen akkor, ha a kórelőzményben szerepel a subtotal gastrectomia. Ha ezek a szintek hiányt jeleznek, a rágható vagy folyékony kiegészítők jobban tolerálhatók, mint a tabletta formájú kiegészítők.

Iránymutatások az enterális táplálkozáshoz

Azoknál a betegeknél, akik nem tudják stabilizálni a fogyásukat, vagy azoknál, akik nem tudnak hízni szájon át történő táplálással, az enterális táplálkozás támogatását jelezhetik. Az enterális táplálkozás nemcsak a betegek folyamatos hidratálását és táplálását teszi lehetővé, hanem a hozzáférést is biztosítja a gyógyszerek megbízható szállításához. A parenterális táplálást csak azoknak szabad fenntartani, akiknek diszmotilitása a vékonybél és a vastagbél nagy részén átterjed, vagy akiknek nem sikerül az enterális terápia. A parenterális táplálás ugyanis fertőzőbb szövődményekkel jár (főleg cukorbetegeknél), és lényegesen drágább. A 2. táblázatban felsorolt kritériumok segíthetnek azonosítani az enterális táplálkozási támogatásra pályázó betegeket. A gasztroparézisben szenvedő betegek táplálkozási beavatkozásának részletesebb áttekintése máshol elérhető. 7

Az enterális táplálkozás kritériumai

A glükózkontroll és az étrend-megfelelőség javítása

Az alábbi irányelvek hasznosak lehetnek a betegek segítésében a glükózkontroll és a táplálék-megfelelőség javításában:

Egyél kisebb, gyakoribb ételeket, amelyek a lehető legegyenletesebbek a szénhidráttartalomban. Általában az embernek napi 14–16 szénhidrát-választásra (15 g = 1 szénhidrát választás) vagy 210–240 g szénhidrátra van szüksége. Ha egész nap hat kis ételt fogyasztottak, akkor minden egyes kis étkezésnek körülbelül 2-3 szénhidrát választásból kellett állnia (30–45 g). Az American Diabetes Association 2006. évi táplálkozási ajánlásai nem javasolnak konkrét mennyiséget az összes szénhidrátra vonatkozóan. 11 Azt állítják azonban, hogy szoros összefüggés van az elõzetes inzulinadag és az étkezés utáni glükózválasz között az étkezés szénhidráttartalmával. Az étkezés összes szénhidrátja nem befolyásolja a glükózválaszt, ha a premeal inzulint az étkezés szénhidráttartalmához igazítják. Azoknál az embereknél, akik fix dózisú rövid és közepes hatású inzulint kapnak, a szénhidrát mennyiségének napi konzisztenciája alacsonyabb hemoglobin A1c szinttel társul. A 3. táblázat félig folyékony mintaétkezési tervet és menüt tartalmaz három étkezéshez és a megfelelő szénhidráttartalmú harapnivalókhoz.

A szilárd ételek jobban tolerálhatók a nap elején, a nap folyamán pedig folyékony étkezésre válthatunk, ha a beteg kezd jóllakni. Figyelje a vércukorszintet a kis étkezés vagy snack elfogyasztása előtt, és állítsa be az inzulinadagot a vércukorszintnek és a várható enni kívánt szénhidrátmennyiségnek megfelelően. A 4. táblázat javaslatokat tartalmaz arra vonatkozóan, hogyan lehet növelni a folyékony kalóriákat, ha ez az egyetlen szájon át történő táplálkozás.

Inzulin adagolás, amely magában foglalja az inzulin alapadagját (középhatású NPH vagy hosszú hatású glargin vagy detemir) lefekvéskor vagy este, valamint bolus vagy kiegészítő adag inzulint (rövid hatású rendszeres vagy gyors hatású aszpart, lispro vagy glulizin) ) étkezés vagy harapnivaló előtt a legideálisabb lenne az optimális glükózkontroll elősegítésére. Egyes betegeknek bolus adagokat kell szedniük bol 30 perccel étkezésük után, miután meggyőződtek arról, hogy az étkezés lent marad.

Minta félfolyékony étkezés minta

Javaslatok a folyékony kalória növelésére

A cukorbetegségben és a gasztroparézisben szenvedő betegek átfogó étkeztetésének tervezésével kapcsolatos információk megtalálhatók a www.uvadigestivehealth.org oldalon. Görgessen le a bal szélső oszlopban található „Táplálkozástámogató csapatgyógyászat” elemig, kattintson a legördülő menüre, és keresse meg a „Betegek oktatási anyagai” lehetőséget. Görgessen le a gasztroparézis címszóig, és négy különböző étkezési tervet talál a beteg számára.

Következtetés

A gastroparesisben szenvedő betegek kezelése továbbra is nagyon kihívást jelent. A krónikus hányinger és hányás nemcsak a kiszáradást, az elektrolit zavarokat, a hiperglikémiát, az alultápláltságot és a nem megfelelő gyógyszerellátást okozhatja, hanem komoly hatással lehet az életminőségre is. A betegek azonosítása és a táplálkozási kockázat szintjére osztása segít a klinikusoknak azonosítani azokat, akik részesülnének a korai táplálkozási támogatásból a táplálkozás és a hidratálás állapotának helyreállításában, és végső soron az életminőség javításában. Mivel a glikémiás kontroll célja továbbra is elsődleges, fontolóra kell venni az inzulin mennyiségének és időzítésének módosítását, az ételbevitel fokozott ellenőrzését és/vagy az étel manipulációit, valamint a vércukorszint fokozott ellenőrzését.

Lábjegyzetek

Carol Rees Parrish, RD, MS, a Virginia Egyetem Egészségügyi Rendszerének Emésztési Egészségügyi Kiválósági Központjának táplálkozástámogatási szakembere, Joyce Green Pastors, RD, MS, CDE, a Belgyógyászat egyetemi adjunktusa. A virginiai egészségügyi rendszer endokrinológiai és anyagcsere-osztálya Charlottesville-ben.

American Diabetes Association