Szerotonin-szindróma a fluoksetinnal: két esetjelentés

Dipen Dineshkumar Patel

1 A Queenslandi Egyetem Orvostudományi Kar, Ochsner Klinikai Iskola, New Orleans, LA

David Galarneau

1 A Queenslandi Egyetem Orvostudományi Kar, Ochsner Klinikai Iskola, New Orleans, LA

2 Pszichiátriai Osztály, Ochsner Clinic Foundation, New Orleans, LA

Absztrakt

Háttér:

A szerotonin szindróma a szerotonerg szerekkel történő kezelés ritka, de súlyos szövődménye. Súlyos megnyilvánulásaiban halál következhet be. A korai felismerés és az agresszív kezelés kulcsfontosságú a szindróma enyhítésében. Gyakran az előadás finom lehet és könnyen elmulasztható.

Esettanulmányok:

A szerotonin szindróma 2 esetét mutatjuk be egy forgalmas akadémiai kórház pszichiátriai konzultációs szolgálatában. Mindkét betegnek kedvező eredményei voltak a korai felismerés és az agresszív kezelés miatt.

Következtetés:

Az orvosoknak gondosan mérlegelniük és kizárniuk kell a szerotonin-szindróma klinikai diagnózisát, ha izgatott vagy zavart pácienssel mutatják be, aki szerotonerg szereket szed.

BEVEZETÉS

A szerotonin szindróma ritka, de súlyos szövődménye bizonyos pszichotrop gyógyszerekkel, például szerotonin újrafelvétel-gátlókkal (SSRI-k) történő kezelésnek. A szerotonin szindróma tényleges kockázatát nehéz megbecsülni; az Amerikai Mérgek Ellenőrző Központjainak Szövetsége azonban 2011-ben 46 587 kitettséget jelentett SSRI-kkel szemben, amelyek közül 11 halálos, 1757 pedig súlyos kimenetelű volt. 1 Ez a jelentés valószínűleg alulreprezentált, és feltételezzük, hogy a tényleges esetek száma meghaladja a jelentett esetek számát. A szerotonin-szindrómát gyakran nem diagnosztizálják a következő okok miatt: olyan előadás, amelyet enyhe tünetek jellemeznek, amelyeket rosszul tulajdonítanak a kezelés más gyakori mellékhatásainak, a különböző diagnosztikai kritériumok és a szindróma téves diagnózisa. A szerotonin-szindróma jelentett eseteinek száma azonban megnövekedett, valószínűleg a szerotonin-módosító gyógyszerek széles körű alkalmazása és a szindróma tudatosságának növekedése miatt. 2

Ismert, hogy több farmakológiai szer szerotonin szindrómát okoz. A leggyakrabban érintettek a pszichotrop gyógyszerek 3 osztálya, amelyek fokozzák a szerotonint a szinaptikus hasadékban: SSRI-k, triciklikus antidepresszánsok (TCA) és monoamin-oxidáz inhibitorok (MAOI-k). 2 Egyéb gyakori pszichotróp gyógyszerek közé tartoznak bizonyos amfetaminok, mint például a fentermin, és bizonyos opiát receptor-kötő szerek, mint például az oxikodon, a meperidin és a tramadol. Az antiemetikus ondansetron, az antihisztamin klórfeniramin és a hangulatstabilizáló lítium szintén társul a megnövekedett szerotoninszinttel. 2 Az illegális szabadidős gyógyszerek, mint például a lizergsav-dietilamid, a metilén-dioxi-amfetamin és a kokain, szerepet játszanak a szerotonin-szindróma kiváltásában. Történelmileg a szindróma leggyakoribb oka a MAOI-k más szerekkel kombinált alkalmazása volt. Mivel azonban a MAOI-kat jelenleg csökkent sebességgel írják fel, az SSRI-k, például a fluoxetin, ma már gyakrabban kapcsolódnak a szerotonin szindrómához. 1

Az SSRI-k megjelenése óta a pszichiáterek mellett jelentős számú szerotonerg antidepresszánsokat írnak fel háziorvosok és szakemberek. Következésképpen minden orvosnak jól ismernie kell a szindrómát. A szindróma általában akkor fordul elő, ha 2 vagy több szerotonerg gyógyszert kombinációban írnak fel, de előfordulhat egyszeri gyógyszeres túladagolás esetén is. 2 olyan esetet mutatunk be, amelyek egy elfoglalt pszichiátriai konzultációs szolgálat közelében fordultak elő. Az első beteg túlzott mennyiségű egyetlen szert (fluoxetint) vett be, a második betegnél 2 szert (fluoxetin és ondansetron) egyidejűleg írtak fel. Célunk hangsúlyozni a fokozott éberség szükségességét a szerotonin-módosító gyógyszerekkel, valamint hangsúlyozni a szerotonin-szindróma csökkent diagnosztikai küszöbének fontosságát.

ESETJELENTÉS 1

Egy 15 éves nő, akinek 2 éves pszichiátriai kórelőzményében súlyos depressziós rendellenességek voltak, napi 20 mg fluoxetinnel kezelték, megváltozott mentális állapotú, rohamokkal, remegéssel és hányással jelentkezett a sürgősségi osztályon (ED). Körülbelül 3 órával a bemutatás előtt a páciens 45-60 tablettát vett 20 mg fluoxetinből, miután apjával egy volt barátjával folytatott vita után vitatkozott. Röviddel a túladagolás után felhívta az apját, és elmondta neki a bevett tablettákat. A beteg édesapja aktívan lefoglalta és feküdt a hányás mellett, amely körülbelül 10 részben emésztett tablettát tartalmaz. Később megállapították, hogy ez volt a második hányás, amelyet a tabletták elfogyasztása után tapasztalt (az első a WC-be került), ami megnehezítette a tényleges pirulabevitelt.

Kezdetben a beteg képes volt inni szenet, de végül nem tudta betartani a parancsokat, ezért a szenet nasogastricus csövön keresztül adták be. Egyszeri adag lorazepamot (2 mg injekció) és intravénás (IV) folyadékot (1000 mg 0,9% -os nátrium-klorid [NaCl]) is kapott.

A beteget a gyermekintenzív osztályra (PICU) helyezték át. Életfontosságú tünetei figyelemre méltóak voltak a tartós tachycardia (150-170 ütés/perc) miatt, bár szívritmusa a padló elérése óta csökkent. Nem volt jelentős láza. A későbbi vizsgálat során értetlenül meredt a falra, nem követett jól és zavart volt. A pupillái kitágultak, de reaktívak voltak a fényre. Remegő volt, és megállapították, hogy a bal láb indukálható clonusával, valamint enyhe hyperreflexiájával rendelkezik. Nem figyeltek meg szemkontuszt vagy merevséget. Előadása összhangban volt a szerotonin-szindrómával, amely a gyógyszer meghosszabbított felezési ideje miatt másodlagos lehet a fluoxetin lenyelésével. IV. Folyadékokkal (5% dextróz és 0,9% NaCl 100 ml/h sebességgel) és lorazepammal (3 mg-os adag 4 óránként) kezelték a PICU-ban. A ciproheptadint a beteg szerotonin szindrómájának kezelésére tekintették, de ekkor még nem adták be. A beteget szigorúan figyelték a merevség, a spontán clonus, az autonóm instabilitás és a hyperthermia szempontjából.

Felvételének 2. napján a páciensnek reggel kétoldalú volt a klónusa, ezért ciproheptadint adtak neki (12 mg telített adag és 4 mg PRN 6 óránként). A benzodiazepinek javították pulzusát, vérnyomását és remegését, de továbbra is tachycardikus volt. A beteg továbbra sem orientálódott személyre, helyre vagy időre. Hallucinációkról számolt be, szervezetlen és izgatott volt. Időnként világos időszakai voltak, amikor válaszolni tudott a kérdésekre. IV-folyadékát 50 ml/h-ra csökkentettük (5% dextróz és 0,9% NaCl). Aggódtunk, hogy a beteg többször is bevehetett melatonint és Midol-t, de az ismételt acetaminofen szintteszt 18 órával a túladagolás után alacsony maradt.

A 3. napon a beteg tünetei jelentősen javultak. Stabilizálódott, és mentális állapota visszaállt a kiindulási értékre, normális vitalitással és normál fizikai vizsgálati eredménnyel. A fekvőbeteg pszichiátriai osztályra történő áthelyezés tervét egyeztették és megbeszélték a pácienssel és szüleivel. Másnap reggel orvosilag felmentették és egy külső létesítménybe szállították.

ESETJELENTÉS 2

Egy 17 éves férfi, akinek 1 hónapos kórelőzménye súlyos depressziós rendellenesség volt, ataxiával, elmosódott beszéddel és myoclonicus rángatózó mozdulatokkal mutatkozott be az ED-nek.

A beteget a diagnózis felállításakor kezdetben napi 10 mg fluoxetin adaggal kezdték. Körülbelül 3 héttel a bemutató előtt öngyilkos gondolatok miatt egy külső kórházba került. Míg ott volt, napi 20 mg fluoxetinnel kezelték, és az adagot ezt követően napi 30 mg-ra emelték 9 nappal a létesítményünkben történő bemutatása előtt. Körülbelül 5 nappal a felvétel előtt a beteg általános gyengeségről, szédülésről, letargiáról és járási nehézségekről számolt be. Szintén hányingerről számolt be hányás nélkül. Meglátogatta ezeket az tüneteket az elsődleges orvosával, és ondansetron-t írtak fel rá, hogy hányinger esetén szükség szerint alkalmazza. A páciens tünetei tovább folytatódtak, és két nappal a bemutatás előtt két 4 mg-os ondansetron-adagot, a bevétel reggelén pedig egy harmadik 4 mg-os adagot vett be a fluoxetin-dózisa mellett. Ekkor a beteg anyja megjegyezte, hogy fia gyengesége súlyosbodott. A nő kijelentette, hogy a szeme a fejében jár, és nehezen tud beszélni és járni. Rövid eszméletlensége volt, amelyet a lány ájulásnak minősített. Gyakran rángatózott és rángatózott a kéz és a láb szokatlan helyzetével.

Az ED-ben a beteget egyszeri adag lorazepámmal (1 mg) és ciproheptadinnal (12 mg) kezelték, enyhítve a tüneteket. Szerotonin szindróma diagnózisával vették fel a PICU-ba, és lorazepam (naponta kétszer 1 mg) és ciproheptadin (napi négyszer 8 mg) kezeléssel folytatták. A páciensnek 20 másodpercenként egész testű myoclonicus rándulásai voltak. Életjegyei stabilak voltak. A fizikális vizsgálat során a végtagjainak mozgására reagálva myoclonicus rándulásai voltak, és ereje globálisan csökkent. Nem volt zavartsága, hiperreflexiája, tartós clonus, izommerevsége vagy rendellenessége a hangnak.

A felvétel 2. napján a beteg életjelei stabilak maradtak, és nem észleltek hipertermiát. A páciens továbbra is időnként rángatózott, elsősorban a lábában, de egyéb tünetek nem voltak. A pszichiátria munkatársaival konzultáltak, és a beteg anhedóniát, depressziós hangulatot, alvási és étvágyzavarokat adott, de tagadta az öngyilkossági gondolatokat. Mirtazapint (éjszakánként 7,5 mg) adtak be neki. A beteg stabil állapotban lépett le a földre.

A felvétel 3. napján a beteg tovább javult, és nem szenvedett további myoclonicus rángatózást vagy rángatózást. A 4. és az 5. napon azonban súlyos kétoldali frontális fejfájásról számolt be, fényérzékenységgel és zajérzékenységgel. A neurológiai munkatársakkal konzultáltak, és megállapították, hogy a fejfájás valószínűleg összefügg a pszichiátriai előadásával. A beteget megkönnyebbüléssel különböző alkalmakkor naproxennel (napi kétszer 250 mg naponta kétszer) és ketorolakkal (30 mg) kezelték. A páciens kezdeti bemutatását, valamint későbbi fejfájását az SSRI-kre adott nagy amplitúdójú válaszra való hajlamának tekintettük. Leírta a vény nélkül kapható egyéb gyógyszerekkel kapcsolatos kisebb reakciókat. A beteg valószínűleg gyors metabolizátora bizonyos citokróm P450 enzimeknek, amelyek részt vesznek számos gyógyszer, köztük a fluoxetin katabolikus útjában. A páciens citokróm P450 enzimrendszerének farmakogenomikai vizsgálatát elvégezték, de az eredmények nem ismertek. Fejfájása végül enyhült, és hazaengedték.

VITA

A szerotonin egy neurotranszmitter, amely elsősorban a raphe magokban található neuronokban található meg. Nagy szerepet játszik az alvás-ébrenlét ciklusaiban, a hangulatban, az érzelmekben és a hőszabályozásban. A szerotonin receptorokról ismert, hogy szerepet játszanak több pszichiátriai és orvosi állapotban, beleértve a depressziót és a szorongást is. Az agy szerotoninszintjének módosítását ezeknek a betegségeknek a kezelésével társították. A szerotonin szintjének emelésére szánt gyógyszerek szupraterápiás dózisa azonban túlzottan stimulálja a szerotonin receptorokat és szerotonin szindrómát okozhat. 3

A szerotonin egy monoamin, amely egy karboxilamid oldalláncból áll, amely egy indol gyűrűhöz kapcsolódik. A szerotonint az esszenciális aminosav triptofánból szintetizálják kétlépcsős folyamatban, a triptofán-hidroxiláz a sebességkorlátozó enzimként működik előállításában. A triptofán-hidroxiláznak 2 különböző izoformája van. 4 A triptofán-hidroxiláz 1 túlnyomórészt a perifériás szövetekben található meg, míg a triptofán-hidroxiláz 2 az agyban domináns izoform. 3 A szintézis után a szerotonin a szinaptikus vezikulákban tárolódik, és exocitózis révén a szinaptikus hasadékba kerül, ahol a preszinaptikus és posztszinaptikus szerotonin receptorokhoz kötődhet. Az extracelluláris szerotonin újrafelvétele a preszinaptikus neuron által is lehetséges. A szerotonin gátló autoreceptorokon keresztül szabályozza saját szintézisét. A szerotonin két lépésben metabolizálódik: oxidatív dezaminálás monoamin-oxidázzal, amely 5-hidroxi-indol-3-acetaldehidet eredményez, és további oxidáció aldehid-dehidrogenázzal 5-hidroxi-indol-ecetsavvá. 4

A szerotonint szintetizáló neuronok 9 különálló területet képeznek az agytörzsben elhelyezkedő raphe-magokban. Ezeket a populációkat B1-B9-nek nevezik. Ezek a szerotonin neuronok széles körben vetülnek ki, beidegzik a neuraxis számos régióját. A faroksejtcsoportok, a B1-B4, biztosítják az elsődleges csökkenő szerotonin-vetületeket, amelyek a gerincvelőbe, a medullába, a medencébe, a középagyba és a kisagyba vetülnek. A rostralis sejtcsoportok, a B5-B9, előidézik az elsődleges emelkedő vetületeket. Ezek a vetületek az előagyhoz, az amygdalához, a thalamushoz, a hipotalamuszhoz, valamint a sztriatális és a kortikális vetületekhez vezetnek. 3,5

A szerotonin szindróma az 5-HT1A receptorok túlstimulálásának eredménye. A hirtelen bekövetkező kognitív változások, az autonóm instabilitás és a neuromuszkuláris változások triádja jellemzi a szindrómát. A tünetek közé tartozik a hipertermia, tachycardia, izzadás, zavartság, hiperreflexia, merevség, didergés, izgatottság, nyugtalanság, kóma, hányinger, hasmenés, kipirulás és myoclonus. 7 Ezeknek a tüneteknek a kialakulása változhat, bár általában 24 órán belül jelentkeznek a szerotonin-növelő gyógyszerek megnövekedett adagját követően. A fluoxetin és metabolitja, a norfluoxetin felezési ideje hosszabb (1 hét, illetve 2,5 hét), mint más SSRI-k esetén, és kiválthatja a szerotonin-szindrómát, még akkor is, ha abbahagyják már 5 héttel egy másik szerotonerg szer kezdete előtt. A fluoxetin napoktól hetekig fennmaradó tüneteket okozhat - akár kezeléssel is. 8,9

A szerotonin szindróma diagnosztikai kritériumai a Hunter szerotonin toxicitási kritériumai. Ehhez a diagnózishoz szerotonerg szer és plusz az alábbi 5 kritérium egyike szükséges: (1) spontán clonus, (2) indukálható clonus plusz agitáció vagy izzadás, (3) okularis clonus plusz agitáció vagy diaphoresis, (4) remegés és hyperreflexia, és (5) hipertónia és> 38 ° C-os hőmérséklet okuláris vagy indukálható clonus mellett. A diagnózis legfontosabb kritériuma a clonus és a hyperreflexia. A súlyos izommerevség elfedheti ezeket a tüneteket. 2,8 A szerotonin szindróma legsúlyosabb formájában légzési elégtelenség és halál következhet be. A fent felsorolt klinikai tünetek mellett számos laboratóriumi eltérés jelezheti a szerotonin szindrómát, ideértve a leukocitózist, az alacsony bikarbonátszintet, az emelkedett kreatininszintet és az emelkedett transzaminázokat. Nincs összefüggés a szérum szerotonin koncentrációja és a szindróma súlyossága között. 9.

A szindróma kezelése súlyosságától függően változik. Enyhe tünetek esetén általában elegendő a vétkes szerek abbahagyása és szupportív ellátás. A cél az életjelek stabilizálása és hűtési intézkedések biztosítása. Enyhe izgatottság, láz vagy magas vérnyomás esetén alacsony dózisú benzodiazepin, például diazepam alkalmazható legalább 6 órán át tartó megfigyeléssel együtt. Mérsékelt szerotonin szindróma esetén, például ha a páciens hőmérséklete> 40 ° C, vagy bizonyíték van a szem clonusára, izgatottságára vagy hiperaktív bélhangokra, benzodiazepinek alkalmazhatók és ciproheptadin adható hozzá. Szívmonitorozás céljából a kórházba történő felvétel is ajánlott. Súlyos esetekben, amikor a pulzus és a vérnyomás drámai ingadozása vagy izommerevsége van, az esmolol vagy a nitroprusszid alkalmazható szedációval és bénulással nem depolarizáló szerekkel. Figyelembe kell venni az intubáció és az intenzív osztály felvételét. 2,9

KÖVETKEZTETÉS

Ez a két eset szemlélteti a szerotonin-szindróma gyakori megjelenését, amely önmagában vagy más szerotonerg szerrel kombinálva fordul elő fluoxetinnel. Mindkét betegnek kedvező eredményei voltak a korai felismerés és az agresszív kezelés miatt. Az orvosoknak gondosan mérlegelniük és kizárniuk kell a szerotonin-szindróma klinikai diagnózisát, ha izgatott vagy zavart pácienssel mutatják be, aki szerotonerg gyógyszereket szed.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

A szerzőknek nincs pénzügyi vagy saját érdekük a cikk tárgyában.