Szisztematikus dysphagia szűrés és étrendi módosítások a stroke-hoz társuló tüdőgyulladás arányának csökkentésére a stroke-egységben

Szerepek Konceptualizálás, adatkezelés, módszertan, írás - eredeti vázlat

szisztematikus

A Duna Egyetem Krems, Krems, Ausztria Klinikai Idegtudományi és Megelőző Orvostudományi Osztálya

Szerepek Konceptualizálás, adatgondozás, vizsgálat, módszertan, írás - áttekintés és szerkesztés

Tullni Egyetemi Kórház Neurológiai Osztálya, Tulln, Ausztria

Szerepek Formális elemzés

A Duna Egyetem Krems, Krems, Ausztria Klinikai Idegtudományi és Megelőző Orvostudományi Osztálya

Szerepek Konceptualizálás, írás - áttekintés és szerkesztés

Krems Duna Egyetem, Klinikai Idegtudományi és Megelőző Orvostudományi Osztály, Krems, Ausztria, Neurológiai Tanszék, Tullni Egyetemi Kórház, Tulln, Ausztria, Karl Landsteiner Egészségtudományi Egyetem, Krems, Ausztria

Szerepek konceptualizáció, finanszírozás megszerzése, írás - áttekintés és szerkesztés

A Duna Egyetem Krems, Krems, Ausztria Klinikai Idegtudományi és Megelőző Orvostudományi Osztálya

Szerepek Konceptualizálás, finanszírozás megszerzése, módszertan, felügyelet, írás - áttekintés és szerkesztés

A Duna Egyetem Krems, Krems, Ausztria Klinikai Idegtudományi és Megelőző Orvostudományi Osztálya

  • Yvonne Teuschl,
  • Michaela Trapl,
  • Paulina Ratajczak,
  • Karl Matz,
  • Alexandra Dachenhausen,
  • Michael Brainin

Ábrák

Absztrakt

Háttér és cél

Míg az akut stroke-ot követően a diszfágia formális szűrése erősen ajánlott, kevés bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a többkonzisztenciájú szűrés és az étrend módosítása hogyan befolyásolja a stroke-hoz társuló tüdőgyulladás (SAP) gyakoriságát. Ez a megfigyelési tanulmány beszámol arról, hogy mely tényezők befolyásolják a stroke-egység formális szűrését, és hogyan kapcsolódnak az étrendi ajánlások az SAP-hoz.

Módszer

Elemzések egy adatbázisból, amely 1394 akut stroke-ot kapott ausztriai stroke-egységünkben 2012 és 2014 között. Az étrend módosítását a Gugging Swallowing Screen (GUSS) ajánlásainak megfelelően végeztük. A GUSS-szel értékelt betegeket összehasonlítottuk a nem átvilágított betegekkel.

Eredmények

Összességében 993 beteget (71,2%) szűrtek GUSS-sel; ezek közül 50 (5,0%) fejlesztette ki az SAP-t. A 401 átvilágítás nélküli beteg esetében az SAP aránya hasonló volt: 22 (5,5%). A többváltozós elemzés azt mutatta, hogy az enyhe vagy nagyon enyhe stroke vagy a nagyon súlyos stroke ritkábban esett át hivatalos szűrésen. Az idősebb kor, a már meglévő fogyatékosság, a magas vérnyomás, a pitvarfibrilláció, a stroke súlyossága, a kardiológiai és neurológiai szövődmények, a nasogastricus csövek és az intubáció szignifikáns markerei voltak az SAP-nak. 216 beteg közül 30-nál (13,9%) alakult ki SAP, annak ellenére, hogy nem kaptak szájat (NPO).

Következtetés

A GUSS rutinszerű használatát ritkábban alkalmazzák sem enyhe, sem nagyon súlyos stroke-ok esetén. Míg a legtöbb SAP-kockázattal járó beteget a GUSS azonosította és az NPO-hoz rendelte, az étrendi módosítások 7 esetből 1-ben nem tudták megakadályozni az SAP-ot. Figyelembe kell venni az SAP egyéb okait, mint a csendes aspiráció, a bakterémia vagy a központi légzési zavarok.

Idézet: Teuschl Y, Trapl M, Ratajczak P, Matz K, Dachenhausen A, Brainin M (2018) Szisztematikus dysphagia szűrés és étrendi módosítások a stroke-hoz társuló tüdőgyulladás arányának csökkentésére a stroke-egységben. PLoS ONE 13 (2): e0192142. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0192142

Szerkesztő: Stefan Kiechl, Medizinische Universitat Innsbruck, AUSZTRIA

Fogadott: 2017. október 2 .; Elfogadott: 2018. január 17 .; Közzétett: 2018. február 1

Adatok elérhetősége: Az adatokat csv fájlként adjuk meg a támogató információkban.

Finanszírozás: A szerzők nem kaptak külön támogatást ehhez a munkához.

Versenyző érdeklődési körök: A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.

Bevezetés

A tüdőgyulladás gyakori szövődmény a stroke után, és növeli a halálozás és a függőség kockázatát [1–2]. A betegek megközelítőleg 14% -a tüdőgyulladásban szenved a stroke utáni első héten, de a jelentett számok nagy változékonyságot mutatnak a lakosságtól, a vizsgálat felépítésétől és a diagnózis kritériumaitól függően [3]. A diszfágia a stroke-hoz társuló tüdőgyulladás (SAP) egyik fő kockázati tényezője, amelyet a stroke-os betegek legfeljebb 78% -ánál figyeltek meg, és magasabb halálozással, rosszabb funkcionális eredménnyel és hosszabb kórházi tartózkodással járt [4–7].

Megfigyelési tanulmányokból kiderül, hogy az akut stroke-ot követő diszfágia hivatalos szűrése csökkentheti a tüdőgyulladás kockázatát [8–13], és az irányelvek [14–15] határozottan javasolják az összes akut stroke-os beteg nyelési képességének szűrését, amint a betegek ébren vannak és éberek.

2007-ben fejlesztettük ki a Gugging Swallowing Screen-t (GUSS), amely rövid diszfágia- és aspirációs kockázati ágy-oldali felmérési képernyő, amelyet beszéd- és nyelvterapeuták (SLT), valamint ápolók is használhatnak [16]. Időközben a GUSS-t 11 nyelvre lefordították, és tovább erősítették a nyelés száloptikás endoszkópos kiértékelésével (FEES) [17], valamint képzett ápolónők általi intervenciós tanulmány felhasználásával [13]. A GUSS lehetővé teszi a dysphagia súlyosságának 4 súlyossági kódba történő besorolását, és ennek megfelelően táplálkozási ajánlásokat ad.

Ebben a tanulmányban beszámolunk a GUSS klinikai rutinban történő alkalmazásáról, valamint arról, hogy táplálkozási ajánlásai hogyan kapcsolódnak a diszfágiához és az SAP arányához. Három kérdésre összpontosítunk: 1) Elemezzük, hogy hány stroke-os beteget vizsgáltak GUSS-val a stroke-egységünkön, és melyek voltak a szűréshez kapcsolódó tényezők. 2) Elemezzük a diszfágia gyakoriságát és a súlyosságához kapcsolódó tényezőket. 3) Beszámolunk az SAP gyakoriságáról a GUSS használatával és az előírt étrenddel kapcsolatban.

Anyagok és metódusok

A tüdőgyulladás diagnosztikai kritériumai a módosított CDC-kritériumokon és a tüdőgyulladás a stroke-ban konszenzusos csoport ajánlásain alapultak a valószínű SAP-ra vonatkozóan [20]: klinikai tünetek (pl. Köhögés, gennyes köpet) kombinálva olyan klinikai tünetekkel, mint láz, rázkódás, hörgő légzése a gyulladásos markerek hangjai vagy emelkedése laboratóriumi vizsgálatokban, legalább egy mellkas röntgenvizsgálattal megerősítve a stroke után 7 napon belül. A felvétel után 7 nappal később diagnosztizált tüdőgyulladást kórházi tüdőgyulladásként (HAP) határozták meg. A kórházi tartózkodás ideje alatt az orvosi osztályok összes adatait (jelentéseket, vizsgálatokat) tartalmazó betegek orvosi nyilvántartását az SLT felülvizsgálta. Legalább egy mellkasröntgen esetén a radiológus, a belgyógyász jelentését és a neurológus záró orvosi jelentését megvizsgálták a kórházi kezelés során fellépő tüdőgyulladás diagnózisa szempontjából. Amikor a jelentett diagnózisok eltérnek, vagy nem felelnek meg a mellkas röntgensugárzásának, vagy a jelentett tüneteknek és jeleknek, a belgyógyász diagnózisát alkalmazták. A kórházi mentesítés utáni tüdőgyulladás előfordulását a 3 hónapos követés során nem rögzítették.

A dysphagia szűrést a stroke iránymutatásainak és az osztrák stroke egységekre vonatkozó SOP-knak megfelelően végezték el: Röviden: a tracheostomiát és felfújt kanülcsöveket vagy csökkent tudatosságú betegeket szájonként nulla (NPO) befogadására korlátozták. A nyelésben részt vevő koponyaidegek károsodásának gyanúja (V, VII, IX, X, XII), a kórtörténet neurológiai betegségei, neuropszichológiai hiányosságok (pl. Apraxia, elhanyagolás) 24 órán belül képzett nővérek vagy SLT-k által vizsgálták GUSS. Az összes többi beteget egyszerű víznyelési teszttel vizsgálták a nyelési rendellenességek szempontjából. A feltűnő betegeket SLT-kbe helyezik további vizsgálat és kezelés céljából.

Az étrendi módosításokat a GUSS-pontszám [16,21] ajánlásai szerint hajtották végre, és a textúrával módosított élelmiszerek és a sűrített folyadékok Nemzetközi Dysphagia Diet Standardization Initiative (IDDSI) keretrendszerének szintjeivel írták le [22]. Az évek során megszerzett klinikai tapasztalatok következtében az SLT felügyelete alatt további étrendet (NPO-med) rendeltek a GUSS-n 8–9 pontot elérő betegek számára: a betegeket nem szájon át táplálták, kivéve azokat a gyógyszereket, amelyeket összetörve és almaszósszal összekeverve. A GUSS adatait (szűrés napja, GUSS pontszám, ajánlott étrend, a szűrést végző személy szakmája) szisztematikusan rögzítették minden beteg esetében, és a klinikai terápiás folyamat részeként vagy az SLT, vagy a vizsgálatot végző ápolónők felvették az orvosi nyilvántartásukba. szűrés. Mivel a GUSS a klinikai rutin része, és az adatokat anonim módon elemzik, nem szükséges etikai jóváhagyás ezen adatok elemzéséhez.

Statisztika

Egyváltozós összehasonlításokat végeztek a normál eloszlású változók t-tesztjével, a folyamatos, nem normálisan elosztott változók Mann Whitney U-tesztjével és a bináris változók Chi 2 vagy Fisher pontos tesztjével.

A GUSS-sel 7 napon belül értékelt betegeket összehasonlították az átvilágítás nélküli betegekkel egy lépésenkénti, többváltozós bináris logisztikai regressziós elemzésben, optimalizálva az AIC-kritériumokat, beleértve a demográfiai tényezőket, a kockázati tényezőket, a stroke típusát, a stroke súlyosságát (lineáris, kvadratikus), szövődményeket, kezelést, a szűrés késése, a szűrés napja és a stroke-unit mortalitás a változók magyarázataként. Alacsony volt a tüdőgyulladásos esetek száma, ami instabillá tette a többváltozós modelleket. Ezért a tüdőgyulladással összefüggő tényezőkről csak egyváltozós összehasonlítások alkalmazásával írtak leíró jelleggel. A diszfágiához kapcsolódó tényezők (1. ábra. A beteg folyamatábra.

GUSS: Gugging Swallowing Screen, HAP: kórházban szerzett tüdőgyulladás (> 7 nap a stroke után); SAP: stroke-hoz társuló tüdőgyulladás (≤ 7 nap a stroke után); SLT: beszéd- és nyelvterapeuta, SU: stroke-egység. * A neuro képalkotási eredményeken alapuló kisülési diagnózis szerint.

A GUSS-teszteléshez kapcsolódó tényezők

A teljes populáció, valamint a GUSS-szel teszteltek jellemzőit az 1. táblázat mutatja. A többváltozós elemzés azt mutatta, hogy a szűrésen átesett betegek idősebbek voltak, gyakrabban voltak korábbi stroke-ok, gyakrabban ischaemiás stroke-ok, gyakrabban vettek fel munkanapokon, gyakrabban trombolízissel kezeltek, kevésbé szenvedtek neurológiai szövődményektől és ritkábban haltak meg a stroke-egységen (2. táblázat). Ezenkívül az elemzés a stroke súlyosságának bimodális eloszlását mutatta, enyhe vagy súlyos stroke-okkal kevésbé valószínű, hogy átvilágításra kerülnek (2. táblázat).

A SUS-ban nem vizsgált 22 beteg közül 20-ban, akiket nem teszteltek GUSS-sel, azonosították a GUSS használatának elmaradásának lehetséges okait: 2 beteget 2 napon belül elhunytak, 6-ot ugyanazon vagy a következő napon intenzív kezelésbe vittek, 14-et nasogastricus csövek, perkután endoszkópos gastrostomia, intubált vagy tracheostomia volt, és 4 betegnek csökkent a tudatossága a felvételkor.

A diszfágiához kapcsolódó tényezők

Az első GUSS-t az esetek 331/993-ban (33%) ápolónők, 662/1051-ben (67%) SLT-ben végezték mediánban a stroke egységbe való felvétel napján (medián: 0 nap; IQR: 0-tól 1-ig). Az első GUSS-értékelés szerint 389 (39,2%) betegnél nem volt dysphagia jele (20 pont), míg 126-nál (12,7%) enyhe (15–19 pont), 232 (23,4%) mérsékelt diszfágia (10–14 pont) mutatkozott és 246 (24,8%) súlyos dysphagia (0–9 pont) (2. ábra). A dysphagia jelenléte (2. ábra. A dysphagia súlyossága az első Gugging Swallowing Screen (GUSS) pontszám alapján a stroke egységnél való felvételt követően: nem (20 pont), enyhe (15–19 pont), mérsékelt (10–14 pont) ), súlyos (0–9 pont) dysphagia.

Az SAP-hoz kapcsolódó tényezők

Összesen 102 betegnél alakult ki tüdőgyulladás (1. ábra). Ebből 72-et (4,8%) SAP-ként soroltak be: 22/401 (5,5%) GUSS nélküli betegeknél és 50/993 (5,0%) GUSS-ben szenvedő betegeknél. Az SAP-ok alacsony száma miatt az SAP kockázati tényezõit csak egyváltozós összehasonlítások írták le (5. táblázat). Az idősebb kor, a már meglévő fogyatékosság, a hipertónia kórtörténete, a pitvarfibrilláció, a stroke súlyossága a befogadáskor, a vérzéses stroke, a kardiológiai és neurológiai szövődmények, a nasogastricus csövek és az intubáció jelentett jelentős markert az SAP előfordulásában.

GUSS, étrendi módosítások és SAP

Az SAP a súlyos diszfágiában szenvedő betegeknél volt a legmagasabb a GUSS-pontszámok szerint: 3/389 (0,8%) normál nyelési funkciójú beteg, 3/126 (2,4%) enyhe, 12/232 (5,2%) mérsékelt és 32/246 (13,0%) súlyos dysphagia esetén SAP alakult ki.

A betegeknek felírt étrend összhangban volt a GUSS ajánlásaival. A GUSS-ben szenvedő 993 beteg közül csak 6 kapott olyan étrendet, amely kevésbé volt szigorú, mint az ajánlott étrend (6. táblázat). Ezen betegek közül egyikben sem alakult ki SAP. További 33 súlyos dysphagiában szenvedő beteget az NPO-med-hez rendeltek, vagyis az NPO-hoz rendelték, de orálisan kapták gyógyszerüket, összetörve és almaszósszal keverve. Ezen betegek közül kettőnél alakult ki SAP. Összességében az 50 betegből (60%), akiknél SAP alakult ki, 30-at rendeltek NPO-ra (6. táblázat). Az 50 SAP-ban szenvedő beteg közül 41-nél (82%) a GUSS-t ugyanazon vagy a következő naptári napon végezték el.

A zárójelben szerepel a stroke-hoz társuló tüdőgyulladás száma (n = 50); a szürke sejtek a GUSS szerinti étrendi ajánlásokat jelentik, a szürke sejtek feletti sejtek kevésbé szigorú étrendet, a diéta alatti sejtek pedig szigorúbbak, mint a GUSS ajánlják; a foltos sejt 8–9 pontot mutat a GUSS-on, és NPO-med diétának adják be.

Halálozás

Összességében 52 (3,7%) beteg halt meg a stroke-egységben. A halálozás magasabb volt az SAP-ban szenvedő betegek körében (8,3%), mint azokban, akik nem szenvedtek (3,5%) (5. táblázat). Azok közül a betegek közül, akik életben voltak a stroke-egységből történő nyomon követéssel (n = 918), további 155 (16,9%) halt meg a következő 3 hónapban; Az SAP-ban szenvedők közül 25 (55,6%), míg SAP nélkül 130 (14,2%) volt (5. táblázat).

Vita

Az akut stroke-ban vagy TIA-ban stroke-egységbe felvett betegek ezen csoportjában 72% -ot teszteltek a GUSS-sel. A GUSS-t ritkábban alkalmazták enyhe, valamint nagyon súlyos stroke-oknál. A GUSS azonosította azokat a betegeket, akiknél a SAP kockázata a legmagasabb, és beosztották őket az NPO-hoz. Az étrendi módosítások azonban nem tudták megakadályozni a tüdőgyulladást minden stroke esetén - különösen nem azoknál a betegeknél, akiknél már súlyos dysphagia alakult ki.