Szívtamponád: klasszikus bemutató

William Yaakob, orvos

Anh-vu Nguyen, MD

Egy 43 éves nő fáradtsággal, nehézlégzéssel és 3 napig tartó időszakos mellkasi fájdalommal jelentkezik a sürgősségi osztályon. Tünetei súlyosbodtak, mire felmerült, és 2 órája szívdobogás alakult ki. A mellkasi fájdalmat a mellkas alatti erős nyomásként írja le, amely nem sugárzik; tagadja a lázat, az émelygést, a hányást és az izzadást.

1. Dyspnoe, mellkasi fájdalom és palpitáció
Egy 43 éves nő fáradtsággal, nehézlégzéssel és 3 napig tartó időszakos mellkasi fájdalommal jelentkezik a sürgősségi osztályon. Tünetei súlyosbodtak, mire felmerült, és 2 órája szívdobogás alakult ki. A mellkasi fájdalmat a mellkas alatti erős nyomásként írja le, amely nem sugárzik; tagadja a lázat, az émelygést, a hányást és az izzadást.

A páciensnek korábban reumatikus láza volt, mitralvalve károsodással és pangásos szívelégtelenséggel. Három héttel korábban mitrális szelepen esett át. A warfarin terápiát megkezdték, a múlt héten a protrombintusa normális volt. Három napja köhögésre és torlódásokra panaszkodott, és antibiotikumot írtak fel. Családjában nem volt koszorúér-betegség, és nem használ alkoholt vagy dohányt.

A hőmérséklet 37 o C (98,7 o F); pulzusszám, 152 ütésperc; légzési sebesség, 22 légzés percenként; vérnyomás, 95/59 Hgmm; oxigéntelítettség, 93% szobai levegő. A mindkét tüdő tövében lélegző hangok csökkentek, nincsenek zihálások vagy rhonchi. A szívhangok halványak, és a ritmus szabálytalanul szabálytalan, zörej nélkül. Jelentős jugularis vénás duzzanat van. A perifériás impulzusok gyengék és szabálytalanok; nincs ödéma a végtagokban. Nincs nyilvánvaló ecchymosis vagy véraláfutás.

A fehérvérsejtszám 18 000/μL; hemoglobinszint, 9 g/dl; hematokrit 26,2%. Az EKG pitvarfibrillációt mutat gyors kamrai reakcióval (158 ütés/perc). Az alap metabolikus panel eredményei, valamint a digoxin és a kardiacenzim szintje normális. Az INR értéke 5,9.

A páciens intravénás diltiazemet kap a kamrai gyakoriság szabályozására, és azonnali kardiológiai konzultációt igényel.

Mellkas fekvő röntgenfelvételt rendel. A film forgatókönyve sugallja a beteg tüneteinek okát - és milyen további lépéseket fog tenni?

1. Légszomj, mellkasi fájdalom és szívdobogás: Ez a beteg a szív tamponádjának klasszikus tüneteit mutatja: hipotenziót, tompa szívhangokat és kitágult nyaki vénákat. Ezenkívül megemelkedett INR-értéke erősen sugallja a szívburok vérzését.

A röntgenfelvétel (A) masszívan megnövelt kardiacsilettát tár fel. Fontos, hogy ebben a helyzetben a "kardiomegália" helyett a "szívsziluett" kifejezést használja, mivel az első kifejezés tágabb és magában foglalja a perikardialefúziót. A cardiacsilhouette "vizes palackos" megjelenése itt pericardialis folyadékgyülemre utal.

Echokardiogram (B) megerősíti a diagnózist; egyértelműen folyadékot mutat a pericardialis zsákban (nyíl),ami összhangban van egy nagy pericardialis effúzióval.

A perikardiális folyadékok okok alapján 4 típusba sorolhatók:

Transzudatív. Ezek jellemzően pangásos kudarc, hipoalbuminémia vagy sugárterápia következményei.
Vérzéses (mint ebben a betegben). Gyakori okok a műtét, antikoagulánsok, traumák és neoplazma.
Nyirok. Ezek általában neoplazma vagy kongenitális anomáliákból származnak.
Fibrinos. Tipikus okai a fertőzés, az uremia, a kollagén-érrendszeri betegségek és a túlérzékenység.

CT-vizsgálatot rendelnek el az effúzió és a műtéti tervezés elősegítése érdekében. Az axiális képek (C, D) nemcsak megerősítik a diagnózist, hanem lehetővé teszik a perkután vízelvezető katéter (fekete vonalak) elhelyezésének biztonságos útját is.

Utánkövető mellkasi röntgenfelvétel (E), kb. 1,5 liter vérzéses folyadék utólagos elvezetése jelentősen csökkenti a szív sziluettjének méretét; a vízelvezető katéter a jobb szívhatárt fedi le.

Ennek az esetnek a kimenetele. A páciens koagulopátiáját kijavították, és a katétert kivonták. A tünetei jelentősen csökkentek, és őt ki is engedték.

2. Syncope olyan férfiban, akinek kórtörténetében tüdőrák voltEgy 65 éves férfit a sürgősségi osztályra visznek, miután egy órával korábban elájult. Felesége arról számolt be, hogy televíziót néz, amikor a szeme hátrafordul, és megrázkódott, és elájult. 30 másodperc után magához tért, de körülbelül 5 percig zavart volt. Az elmúlt 2 hét során gyengének érezte magát, és többszörös dezorientáció, hányinger és hányás volt.

A betegnek kórtörténetében szerepel a tüdõ kissejtes karcinóma, amelyért 2 évig sugárterápiát kapott. A terápia befejezése után azt mondták neki, hogy a rák remisszióban van. Bár 1 hónapig abbahagyta a dohányzást, 60 csomagévnyi múltja van a dohányzásról. Tagadja a rohamok történetét; magas vérnyomás; vagy szív-, máj- vagy vesebetegség. A családban nincs roham, rák vagy szívprobléma. Tagadja a mellkasi fájdalmat, a hasi fájdalmat, a hasmenést és a közelmúltbeli fejsérülést. A páciens krónikus nehézlégzése a közelmúltban kissé súlyosbodott, de még nem volt hemoptysis.

Enyhe légzési zavarban van, másodlagos felső légzésben. A hőmérséklet 36,6 o C (97,9 o F); szívritmus, 88 ütés/perc; légzésszám, 24 légzés percenként; vérnyomás, 130/90 Hgmm; és oxigéntelítettség, szobahőmérsékleten 91%. Megjegyzi, hogy csökkent a légzés és a konszolidáció a bal oldalon. A szívhangok szabályosak, morgások nélkül. A has és a nyak normális. A széklet hem-negatív. A neurológiai vizsgálat normális.

A teljes vérsejtszám az anaemia tüneteit tárja fel: a hemoglobinszint 10 g/dl, a hematokrit pedig 31%. A nátriumszint alacsony (122 mEq/L), de a megmaradt elektrolitok szintje normális. A teurin fajsúlya koncentrálódik (1,030), és a PO2 alacsony (szobahőmérséklet 62 mm Hgon). A fej CT-vizsgálata és az EKG nem mutat rendellenességet; a szívenzim szintje szintén normális.

Mellkas fekvő röntgenfelvételt rendel. Milyen rendellenesség nyilvánvaló, és hogyan folytatja a diagnózis leküzdését?

2. Syncope egy olyan férfiban, akinek kórtörténetében tüdőrák volt: Theradiográf (A) feltárja az egész bal hemithorax átlátszatlanságát mediastinalis balra tolódással. A mediastinalshift fontos nyom. A tömegek és a nagy effúziók átlátszatlanságot okoznak, de a mediastinals eltolódásával társulnak az kontralaterális oldalra. A kiterjedt atelektázis viszont mediastinalis elmozdulást eredményez az átlátszatlanság mellett. Mindig vonja be az atelectasist az átlátszatlan hemithorax differenciáldiagnózisába, különösen, ha az érintett oldal felé mediastinalis eltolódás van. A tüdő műtéti eltávolítása és az a beteg, amelyet ez a beteg nem szenvedett át, hasonló radiográfiai megjelenéssel rendelkezik.

CT-vizsgálatot rendel el, hogy jobban meghatározza a patológiát. A CT-képek (IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT) demonstrálja a bal tüdő összeomlását és egy nagy effúziót (jobb nyíl). A tüdő összeomlásának foka azonban sokkal súlyosabb, mint a pleurális effúzió hatása, amint azt a bal oldali mediastinalshift.

A tüdőablakok alapos vizsgálata során kiderül a bal fő szár hörgőjének szűkülete (centralarrow); ez valószínűleg a daganat megismétlődésének eredménye, amely a bal tüdő drámai atelektázisát is figyelembe veszi. Idősebb betegeknél az elsődleges rosszindulatú daganat az obstrukció gyakori oka. Ha obstrukció lép fel ilyen betegeknél, szorgalmas endobronchialleációk keresése szükséges. Ezek gyakran azonosíthatók a CT-n, különösen egy gyorsabb, többszeletes szkenner és/vagy koronális és tengelyen kívüli ferde képek használatával. Ha a CT-n nem észlelhető elváltozás, hasznos lehet az érzékenyebb technikával járó bronchoszkópia.

Ennek az esetnek a kimenetele. A beteget a hyponatremia miatt másodlagosan kialakuló roham diagnózisával vették fel, amelyről feltételezték, hogy az antidiuretikus hormon (SIADH) nem megfelelő szekréciójának szindrómája okozta, amelyet a kissejtes karcinóma kiújulása okozott. A diagnózist további vizsgálatok támasztották alá, amelyek magas vizelet ozmolalitást (2000mOsm/kg), magas vizelet nátriumkoncentrációt (22mEq/L) és az antidiuretichormon megemelkedett szérumkoncentrációját mutatták. A SIADH-t korrigálták folyadékkorlátozással és megnövekedett orális nátrium-bevitellel, intézkedéseket hajtottak végre a tüdő WC javítására, és a páciens onkológusával konzultáltak tüdőrákjának kezelésében.