Táplálkozás táplálása a gyakorlatba

A belgyógyászok rendszeresen megkérdezik a betegeket a dohányzásról és az ivásról, de kérdezzenek-e étkezési szokásokról is?

A szakemberek rendszeresen kérdezik a betegeket a dohányzásról és az ivásról, de kérdezzenek-e étkezési szokásokról is?

Ha az orvostudomány alapvető küldetése a betegek egészségének védelme, akkor a válasz nyilvánvaló igen, állítja David L. Katz, MD, MPH, FACP, a derbyi Yale-Griffin Megelőzési Kutatóközpont igazgatója, Conn. az étrend relevanciájára támaszkodó, bizonyítékokon alapuló érvelés egész egyszerűen elsöprő ”- mondta. "Nincs olyan gyógyszer, amelyet felírnánk mindenkinek, nincs olyan eljárás, amelyet mindenkinek javasolhatnánk, de a diéta egészségre gyakorolt hatása teljesen egyetemes."

Az időhiány és a képzés hiánya két fő akadályt jelent az alapellátásban történő táplálkozási tanácsadás előtt. Fotó: iStock

A Nemzeti Kutatási Tanács és az Orvostudományi Intézet 2015-ös jelentése szerint a kutatások szerint az Egyesült Államokban a magatartás kockázati tényezői, mint például a rossz étrend, a korai halálozások akár felét is jelentik. 2010-ben a rossz étrend és a testmozgás hiánya az összes halálozás 18% -át tette ki, a jelentés szerint a dohány (15%) megelőzte az idő előtti halálozás első számú kockázati tényezőjét.

Az alapellátásban pedig a helytelen táplálkozás következményei krónikusan szív- és érrendszeri betegségek, cukorbetegség és hiperlipidémia formájában jelentkeznek. Felismerve ezt a terhet, az Egyesült Államok Egészségügyi és Humánügyi Minisztériuma az Egészséges Emberek 2010 és 2020 kezdeményezéseiben célokat tűzött ki az orvosi rendelő látogatásainak arányának növelésére, amely táplálkozási tanácsadást tartalmaz az ilyen állapotú betegek számára.

Az ilyen látogatások aránya az 1997-es 42% -ról 2007-re 28% -ra csökkent - derül ki az Egészséges emberek 2010 jelentésben idézett adatokból, amelyek nem teljesítették ambiciózus 75% -os célját. Az Egészséges Emberek 2020 jelentés a látogatások 20,8% -át tűzte ki a 2007-es arányba, ha az ICD-9 kódok nem tükrözik az orvos által jelentett betegségeket. Az új jelentés szerényebb, 22,9% -os célt tűz ki 2020-ra. Célja továbbá az elhízott felnőttek látogatásainak arányának növelése, beleértve a súlycsökkentéssel, táplálkozással vagy testmozgással kapcsolatos tanácsadást, a 2007. évi 28,9% -ról 2020-ra 31,8% -ra.

A szakértők szerint azonban az olyan korlátok, mint az időbeli korlátozások, a képzettség hiánya és a nem megfelelő térítés, visszatartják a belgyógyászokat attól, hogy beépítsék táplálékukat találkozásukba.

- A helyzet az, hogy sok orvos nem érzi magát felkészültnek. Nem érzik úgy, hogy elegendő információval rendelkeznek ahhoz, hogy bármit is elmondhassanak a pácienseiknek, ezért gyakran vagy nem mondanak nekik semmit, vagy ajánlanak egy helyet, ahová menjenek… de sokszor ez nem teljesen hasznos. ”- mondta Louis Aronne, a FACP egyik vezetője. metabolikus kutatások professzora a Weill-Cornell Orvosi Főiskolán és a New York-i Súlykezelő és Metabolikus Klinikai Kutatóközpont igazgatója.

A kihívások

Több mint 20 évvel ezelőtt Robert F. Kushner, az FACP orvos, 1030 alapellátási orvost kérdezett meg, hogy felmérjék a táplálkozási tanácsadás akadályait. A legfontosabb akadályok az időhiány, a betegek figyelmen kívül hagyása, a nem megfelelő tananyagok, a tanácsadói képzés hiánya, az ismeretek hiánya, a nem megfelelő térítés és az orvosok alacsony bizalma - derül ki a Preventív Orvostudomány 1995 novemberi számából. Ugyanezek a kérdések továbbra is megtorpannak ezen a téren, a Nutrition in Clinical Practice 2010. októberi számában közzétett nyomon követési cikk szerint.

Az idő természetesen korlátozott erőforrás az alapellátási környezetben. „Mindenki profitálhat a [táplálkozási tanácsadásból]? Fogadok, hogy tudtak. A probléma az, hogy nincs elég idő beszélni minden egyes emberrel ”- mondta Dr. Aronne.

Rajeev Saini, az MBBS, a FACP, a New York-i Northway Medical Associates belgyógyásza elmondta, hogy megpróbálja beépíteni a táplálkozási tanácsadást a gyakorlatába, de gyorsan felsorolta ezeket a számos kihívást. "Mindannyian annyira elfoglaltak vagyunk, hogy gondozzuk olyan betegeinket, akiknek annyi igényük van, hogy valóban nincs időnk" - mondta. - És ha van rá ideje, nincsenek erőforrásai a táplálkozással kapcsolatos oktatására. Szeretne táplálkozási szakembert alkalmazni a praxisában, de ezekre a szolgáltatásokra sajnos nem terjed ki a biztosítás. ”

Még akkor is, ha a biztosítás fedezi a táplálkozási tanácsadásra való utalást a mögöttes egészségügyi állapotok miatt, a tanács nem mindig hasznos a betegek számára - mondta Dr. Saini. "Amikor beteget küld a táplálkozási szakemberhez a kórházba, kiképzik őket, hogy oktassák őket a cukorbetegségről, vagy alacsony sótartalmú étrendről beszélnek magas vérnyomásban, de senki nem ad alapvető információkat az egészséges táplálkozásról". ő mondta.

A képzés szempontjából az életmód-orvoslás szálai csak most kezdenek bevezetni az orvosi oktatásba - mondta Dr. Kushner, a chicagói Northwestern University Feinberg School of Medicine orvostudományi professzora. "A gyakorlatban az összes belgyógyász számára esély van arra, hogy nagyon kevés edzéssel rendelkezzenek a táplálkozással kapcsolatban, ezért felzárkózást játszanak" - mondta.

De még a modern orvosi iskolai tantervek sem biztosíthatják a táplálkozás prioritását. 2000 óta a Chapel Hill észak-karolinai egyetemének kutatói négyéves időközönként végeztek táplálkozási oktatási felméréseket az Egyesült Államok orvosi iskoláiról. A legfrissebb felmérésben az iskolák 18% -a számolt be arról, hogy a 2012–2013-as tanév során szükséges tantervük külön táplálkozási tanfolyamot tartalmazott, szemben a 2000-ben 35% -kal, 2004-ben 30% -kal és 2008-ban 25% -kal. 2015-ben a Journal of Biomedical Education.

Potenciális megoldások

A szakértők utat kínáltak a belgyógyászok számára, hogy időt spóroljanak, bővítsék ismereteiket, és más klinikusokkal együttműködve segítsék betegeiket étrendjük javításában.

Mivel nincsenek szabványosított, általánosan használt étrend-szűrő eszközök, a belgyógyászok hasznosak lehetnek egy előzetes szűrőben, amely étkezési szokásaikról kérdezi a betegeket - javasolta Dr. Kushner. Az előzetes szűrési információk magukban foglalhatják a betegek által elfogyasztott ételek és italok 24 órás visszahívását vagy az egyes ételcsoportok „étkezési gyakoriságának” naplóját - mondta. "Ez lenne az én ajánlásom, ami a klinikai találkozás felgyorsítását és a beteg információinak megszerzését illeti" - mondta Dr. Kushner.

Miután ezt az információt megszerezte, nem feltétlenül az orvosnak kell közvetlenül tanácsot adnia a betegnek - jegyezte meg Dr. Aronne. Egy nagy gyakorlatban például ápoló, ápoló, bejegyzett dietetikus vagy más klinikus végezhetné ezt a munkát - mondta.

Ha egy belgyógyász úgy dönt, hogy átfogó táplálkozási tanácsadásra irányítja a betegeket, akkor először átfogó elveket és hosszú távú célokat kell megadnia - mondta Dr. Kushner. „Az orvosnak nem kell mindent maga csinálnia, de részesei kell lennie a megoldásnak. Útmutatást és támogatást kell nyújtaniuk ”- mondta.

Ennek az útmutatásnak egy része például ajánlás lehet a páciens számára, hogy kezdje nyomon követni az élelmiszer-bevitelét - javasolta Dr. Kushner. "Nem számít, milyen viselkedésen szeretne változtatni, ha nyomon követi és figyelemmel kíséri, akkor nagyobb eséllyel lesz sikeres" - mondta. A technológia alkalmazásával a beteg könnyen létrehozhat egy személyes, elektronikus irányítópultot az élelmiszer-bevitelről, a testtömegről és a fizikai aktivitásról. „A három legfontosabb mérés, amelyet a beteg rendelkezésére áll a döntések meghozatalához és az irányítás érzéséhez hogy mit csinálnak a testükkel - mondta.

Amellett, hogy a betegeket helyi táplálkozási szakemberhez vagy képzett ápolóhoz irányítja az irodájában, Dr. Saini röviden tanácsot ad a betegeknek, az egészséges táplálkozással kapcsolatos szakirodalommal és egyszerű tanácsokkal. "Leülök velük, és megkérdezem:" Hogyan akarsz egészségesen étkezni? "Aztán kiválasztunk egy ételt, és beszélünk arról, hogy mit tehetnek ennek javítása érdekében" - mondta. Bariatriaként Dr. Saini olyan betegeket is lát, akik fogyni akarnak, egy-három havonta tanácsot ad nekik, és ügyelnek arra, hogy dokumentálják az EHR által lefedett témákat.

Bár a szakértők évtizedek óta szorgalmazzák az orvosi egyetemek táplálkozási oktatásának bővítését, a képzés kompetencia-alapúbbá vált az olyan releváns területeken, mint a kommunikáció és a szakmaközi csapatmunka képességei - mondta Robert Baron, MD, MS, alapellátási orvos és a diplomát végző munkatárs. orvosi továbbképzés a Kaliforniai Egyetemen, San Franciscóban. "Több lehetőség kínálkozik azoknak a készségeknek elsajátítására, amelyekre a táplálkozási tanácsadásban hatékonynak kell lennie, mint 30, 40 évvel ezelőtt volt" - mondta. "Lehet, hogy nem olyan rossz, mint gondolnánk."

Diétás ajánlások

A szakértők szerint az a széles körű konszenzus, hogy mely élelmiszerek támogatják a legjobban a hosszú élettartamot és a vitalitást, viszonylag változatlanok maradtak annak ellenére, hogy a média évek óta zavart. Az egészséges táplálkozási szokások különféle zöldségeket, gyümölcsöket, gabonaféléket (különösen teljes kiőrlésű gabonákat), zsírmentes vagy alacsony zsírtartalmú tejtermékeket, sovány fehérjeforrásokat és olajokat tartalmaznak, miközben korlátozzák a telített zsírokat, transz-zsírokat, hozzáadott cukrokat és nátriumot. a 2015–2020-as étrendi irányelvek az amerikaiak számára. Az iránymutatási bizottság bizonyíték-áttekintési módszereit, különös tekintettel a telített zsírra és a vörös húsra, a The BMJ 2015 szeptemberében közzétett vizsgálata megkérdőjelezte. 2016 decemberében, miután két független szakértő végezte el a hivatalos felülvizsgálatokat, a BMJ cikke ellenállt több mint 170 kutató visszavonásának, de néhány javítás és pontosítás tárgyát képezte.

Eközben az amerikai fogyókúrás kultúra népszerű étkezési stílusai szintén ellentmondanak egymásnak (például alacsony zsírtartalmú/vegetáriánus vagy magas zsírtartalmú mediterrán étrend). Ezen étrendek közül azonban sokszor a teljes növényi táplálékra helyezik a hangsúlyt, valamint a finomított keményítőkre, a hozzáadott cukrokra és a feldolgozott élelmiszerekre vonatkozó korlátozásokra - derül ki egy Dr. Katz társszerzője által közzétett, 2014. márciusi közegészségügyi kiadványban közzétett, 2014. márciusi áttekintésből. "Ezt a felfogást, miszerint nem tudunk megegyezni a helyes táplálkozás alapjaiban, a szakértői vélemények bizonyítják" - mondta Dr. Katz.

Új kutatások továbbra is hangsúlyozzák a növényi étrend egészségkimenetelre gyakorolt jótékony hatását. Egy nagy prospektív kohorsz vizsgálat azt találta, hogy a magas állati fehérje bevitel pozitívan összefügg a kardiovaszkuláris mortalitással, míg a magas növényi fehérje bevitel fordítottan mind az összes okot, mind a kardiovaszkuláris mortalitást tükrözi - derül ki a JAMA Internal Medicine által 2016 októberében közzétett eredményekből. Ezenkívül a növényi fehérje helyettesítése az állati fehérjével (különösen a vörös húsból származó fehérjével) alacsonyabb mortalitással volt összefüggésben.

86 keresztmetszeti és 10 prospektív kohorszvizsgálat metaanalízise szintén a növényi étrend előnyeit találta meg. A mindenevő állatokhoz képest a vegetáriánusok és a vegánok testtömeg-indexének, összkoleszterin-, LDL-koleszterin- és glükózszintjének jelentősen csökkentek a Critical Reviews in Food Science and Nutrition által 2016 februárjában közzétett eredmények szerint. Az áttekintés azt is megállapította, hogy a mindenevőkhöz képest a vegetáriánusoknak 25% -kal csökkent az iszkémiás szívbetegségek előfordulási és halálozási kockázata, és 8% -kal csökkent a rák kockázata, bár nem volt szignifikáns védelem az általános mortalitás vagy a szív- és érrendszeri és agyi érrendszeri betegségek ellen.

A klinikusoknak természetesen nem kell minden betegüket tanácsolniuk, hogy vegetáriánussá váljanak. Az egyszerűség jegyében Dr. Baron egy „általános” étrend mellett szól. „Azt hiszem, egyszerűbbé tehetjük táplálkozási tanácsadásunkat. Szinte minden szakértő egyetért abban, hogy többnyire növényi eredetű étrendre van szükség: sok zöldség és gyümölcs, valamint bizonyos mennyiségű teljes kiőrlésű gabona, dió és hüvelyes. A legtöbb beteg tartalmazna bizonyos mennyiségű tojást és tejterméket, valamint szerény mennyiségű halat, csirkét és húst is ”- mondta. "Tudod bütykölni a különböző mennyiségű dolgokat, de a nap végén a bizonyítékok elég egyértelműek."

Dr. Aronne megjegyezte, hogy nyugodt megközelítést alkalmaz a betegekkel a fenntartható étkezési mód kialakítása érdekében. "Az egyik dolog, amit megtanultunk az étrendről, az, hogy mindenki nem részesül ugyanabban az étrendben" - mondta. „A legjobb étrend az a diéta, amely a legjobban tetszik. Nem kényszerítjük az embereket semmire. ”

Különösen a „tápanyag-rögzítések” (például alacsony szénhidráttartalmú, alacsony zsírtartalmú) általában alig többek, mint a haszontalan zavaró tényezők - mondta Dr. Katz. „Ha az étel megfelelő, a tápanyagok gondoskodnak magukról. A probléma a következő: egyszerű; egyszerűen nem könnyű. És ez nem könnyű, mert bárhová is megy, a magasan feldolgozott ócska étel. A világ megnehezíti. ”

A táplálkozás nyomon követésének megfelelő intervalluma vélemény kérdése, mondta Dr. Baron. "A Diabétesz Megelőzési Programot használnám aranystandardként, mivel ez a legerősebb bizonyíték, és több biztosítási program fedezi azt" - mondta. A program résztvevői az első 24 hétben legalább 16 ülésen vettek részt, mielőtt havonta találkoztak az esetmenedzserekkel, külön-külön vagy csoportosan. De a siker végső soron a beteg betartásától függ, mondta Dr. Baron. "Minden olyan tanulmányban, amely a fogyás étrendi változását vagy valamilyen más változást vizsgált, függetlenül attól, hogy a nyomon követést milyen gyakran rendezték meg, a nyomon követés a siker egyik fő előrejelzője volt" - mondta.

Betegpopulációk

Ami az étrendi tanácsokat illeti az egyes betegek számára, Dr. Kushner rámutatott egy olyan állapotra, amely minden harmadik betegből kettőre vonatkozik: a túlsúlyra és az elhízásra. "Ennek azonnal figyelmeztetnie kell a belgyógyászt arra, hogy kérdezzen és tanácsot adjon a túlzott kalóriabevitelről, és arra összpontosítson, hogy honnan származhatnak ezek az extra kalóriák" - mondta.

Az amerikai prevenciós szolgálatok munkacsoportja (USPSTF) azt ajánlja, hogy felajánlja vagy utalja azokat a felnőtteket, akik túlsúlyosak vagy elhízottak, és további kockázati tényezői vannak a szív- és érrendszeri betegségeknek (pl. Magas vérnyomás, cukorbetegség), intenzív viselkedési tanácsadásra, az egészséges táplálkozás és a fizikai aktivitás elősegítésére. a B osztályú ajánlás, amelyet 2014-ben tett közzé az Annals of Internal Medicine.

Dr. Kushner azt javasolta, hogy kérdezzék meg az ebbe a kategóriába tartozó betegeket, esznek-e addig, amíg el nem jutnak a teltházig, gyakran étkeznek-e étkezni, és az adagjuk nagyobb-e, mint szükséges. Egy másik fontos beavatkozás a magasan feldolgozott ételek és italok kerülése hozzáadott cukorral és finomított szénhidrátokkal - mondta Dr. Baron.

A magas vérnyomásban szenvedők számára a belgyógyászoknak biztosan hangsúlyozniuk kell a hozzáadott só csökkentésének fontosságát - mondta Dr. Kushner. Az ilyen jellegű táplálkozási tanácsadás gyakran beépül a belgyógyászok gyakorlatába a krónikus betegségkezelés részeként. "Vagy már csinálják, de nem ismerik fel, vagy úgy gondolják, hogy csinálják, de nem túl jó munkát végeznek" - mondta, és példát adott arra, hogy felszólítják a magas vérnyomásban szenvedő betegeket, hogy hagyják abba só hozzáadása anélkül, hogy megzavarná a diéta tényleges sóforrásait.

A 40-70 éves, túlsúlyos vagy elhízott felnőttek számára az USPSTF a kardiovaszkuláris kockázatelemzés részeként javasolja a kóros vércukorszint-szűrést, és felajánlja vagy utalja e kóros vércukorszinttel rendelkezőket ezekre a magatartási tanácsadási beavatkozásokra a B kategóriás ajánlás szerint. 2015 by Annals of Internal Medicine.

A cukorbetegek számára néhány olyan étrendi tipp, amely hajlamos a jól működni, fehérjében gazdag reggelit kell fogyasztania, és minden étkezés elején tartalmazzon zöldséget vagy fehérjét - javasolta Dr. Aronne. "Ez csökkenti a cukormennyiség emelkedését, ha valamit eszel" - mondta.

Legutóbb az USPSTF tavaly novemberben tett közzé egy C fokozatú ajánlástervezetet, amely azt javasolja, hogy az alapellátási klinikusok egyedileg határozzák meg az ilyen beavatkozások felajánlását vagy elhízás nélküli felnőttek számára történő átirányítását, akiknek nincs magas vérnyomása, diszlipidémiája, rendellenes vércukorszintje vagy cukorbetegsége. A munkacsoport „a viselkedési tanácsadás pozitív, de csekély előnyét idézte a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében ebben a populációban”, bár nem talált megfelelő közvetlen bizonyítékot a halálozás vagy a szív- és érrendszeri betegségek arányának csökkenésére. Az USPSTF megjegyezte, hogy az ilyen beavatkozások minimális kárt okoznak, és hogy a lehetséges előnyök közé tartozik a vérnyomás, az LDL-koleszterin, a testtömeg-index és a derék kerületének javulása, amely hat és 12 hónapig tart.

De a jó étkezési szokásokkal kapcsolatos tanácsok után is visszatérnek a betegek egy olyan kultúrába, ahol az étel könnyen elérhető, kényelmes, feldolgozott és nagyon ízletes. "A táplálkozás tanítása egy dolog, de az embereket meg kell tanítani, hogyan kell főzni, és hogyan kell használni a megfelelő összetevőket az egészséges főzéshez" - mondta Dr. Saini.

Ez az étkezési kultúra még fontosabbá teszi a belgyógyászok számára a táplálkozás egészséghez való kritikus hozzájárulásának kezelését - mondta Dr. Katz. "A megvalósítás érve abszolút meggyőző, az akadályok jelentősek, és a kulturális összeesküvés ezen erőfeszítések sikere ellen felfoghatatlan" - mondta. "De azt gondolom, hogy az internistáknak szerepet kell játszaniuk mindezek kezelésében."

Gyors tippek a táplálkozási tanácsadás megkezdéséhez

Robert F. Kushner, MD, FACP, a chicagói Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Karának orvosprofesszora a következő tanácsokat ajánlotta a klinikusoknak a táplálkozási tanácsadással kapcsolatban:

További források

A táplálkozási irányelvekkel foglalkozó 2015. évi tanácsadó bizottság tudományos jelentése online elérhető. A bizottság adatgyűjtési módszereit kritizálja egy, a BMJ által 2015 szeptemberében online közzétett vizsgálat.

Az AKCS a „Legyen meg! Hasznos módszerek a fogyáshoz ”online.

A Diabetes Megelőzési Program tanulmánydokumentumai, beleértve az életmód anyagokat, online elérhetőek angolul és spanyolul.

Az American Heart Association online ad diétás és életmódbeli ajánlásokat, egészséges táplálkozási útmutatókat és főzési tippeket.

A Táplálkozási és Dietetikai Akadémia főzési tippeket, egészséges recepteket és egyéb táplálkozási útmutatásokat kínál.

Az Országos Egészségügyi Intézet betegadatokat, online étel- és testsúlytervezőket, valamint statisztikákat biztosít.

A ChooseMyPlate.gov az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériumának táplálkozási oktatási webhelye, a tanszék SuperTracker webhelyén pedig élelmiszer- és fizikai aktivitás-nyomkövetők találhatók, valamint interaktív eszközök a súlykezeléshez és a célok kitűzéséhez.

Azok az orvosok, akik többet szeretnének megtudni az életmód orvoslásáról, az online életmód-orvoslás alapkompetenciák programján keresztül oktathatják magukat. További információ online elérhető.