Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Antiretrovirális terápia csecsemők és gyermekek HIV-fertőzésében: Az egyetemes hozzáférés felé: Ajánlások a közegészségügyi megközelítéshez: 2010. évi felülvizsgálat. Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2010.

Antiretrovirális terápia csecsemők és gyermekek HIV-fertőzésében: Az egyetemes hozzáférés felé: Javaslatok a közegészségügyi megközelítéshez: 2010. évi felülvizsgálat.

14.1. Ajánlások

14.2. Háttér

A HIV és a táplálkozás közötti kölcsönhatás bizonyítékalapja, amely kifejezetten a HIV-fertőzött gyermekeknél végzett megfigyelésekből vagy vizsgálatokból származik, korlátozott. Néhány általános szempont azonban extrapolálható a HIV-fertőzött felnőttek tápláltsági állapotával kapcsolatos kutatási eredményekből, és további pontokat vonhatunk le alultáplált, de nem HIV-fertőzött gyermekekről.

Az alábbiakban összefoglaljuk a HIV-fertőzött gyermekek ápolásával kapcsolatos legfontosabb táplálkozási pontokat és beavatkozásokat. További információkért hivatkozni kell a HIV-fertőzött gyermekek és csecsemők klinikai vagy táplálkozási kezelésével kapcsolatos meglévő kézikönyvekre és irányelvekre [140, 170-175].

14.2.1. A HIV és a táplálkozás közötti kapcsolat

A káros táplálkozási eredmények, például a növekedés és az anyagcsere rendellenességei, gyakoriak a HIV-vel fertőzött gyermekeknél, és mind a morbiditás, mind a mortalitás szempontjából jelentősen hozzájárulhatnak. A HIV-fertőzés és az alacsony testsúly-életkor közötti növekedés vagy a HIV-fertőzött gyermekek közötti növekedés közötti összefüggést erőforrás-gazdag és erőforrás-szegény környezetben egyaránt jelentették. Felnőtteknél a HIV táplálkozási következményeit is az elsők között ismerték fel és jelentették.

Ezek a kölcsönhatások különös jelentőséggel bírnak a HIV-fertőzött gyermekek számára, mivel jelentős a földrajzi átfedés a magas HIV-előfordulású régiók és az olyan területek között, ahol gyakori az élelmiszer-bizonytalanság, valamint a mérsékelt és súlyos alultápláltság. HIV-vel nem fertőzött gyermekeknél a fehérje-energia alultápláltság, a mikrotápanyagok hiánya és az immunrendszerre gyakorolt káros hatások közötti kapcsolatot már évek óta felismerték [176]. A HIV mély anorexiát és pazarlást okozó képessége tovább bonyolítja a helyzetet, különösen akkor, ha nincsenek források a gyermekek alapos kivizsgálására annak megállapítására, hogy a pazarlás elsődleges oka a HIV-fertőzés vagy az étkezési elégtelenség vagy más fertőzések.

14.2.2. A HIV-vel élő gyermekek gyenge növekedése és túlélése közötti kapcsolat

A HIV-fertőzött gyermekek gyenge növekedésének számos oka lehet. A gyenge növekedés a társadalmi-gazdasági körülmények miatt bekövetkezett csökkent táplálékbevitelnek vagy a megváltozott gondozási gyakorlatoknak tulajdonítható, például amikor maga az anya van rosszul. Az OI-k és azok hatása az étel bevitelére, felszívódására és anyagcseréjére súlycsökkenést okozhat, ami néha nagyon gyors. Még akkor is, ha a gyermekek egyébként tünetmentesek, a HIV-fertőzés és az általa kiváltott anyagcserezavarok gyenge lineáris növekedést és súlygyarapodást eredményezhetnek [177].

A HIV-fertőzött gyermekek, köztük az ART-t már elkezdett gyermekek rossz táplálkozási állapota szorosan összefügg a halálozás valószínűségével. A jelentősen alulsúlyos HIV-fertőzött gyermekek sokkal nagyobb eséllyel halnak meg, mint a nem alultáplált HIV-fertőzött gyermekek. [178] Hasonló eredményeket írtak le HIV-fertőzött felnőtteknél, beleértve az ART-t kapó felnőtteket is.

Tekintettel a HIV, a táplálkozás, a HIV-vel élő gyermekek növekedése és túlélése közötti fontos kapcsolatra, a WHO azt javasolja, hogy a táplálkozás értékelése és támogatása legyen a HIV-fertőzött csecsemő vagy gyermek gondozási tervének szerves része, függetlenül attól, hogy a gyermek ART-t kap-e. (WHO 2009). A gyenge növekedésről, a növekedési paraméterek részletes meghatározásáról és a megfelelő táplálkozási beavatkozásokról további információkra kell hivatkozni a WHO Útmutatók a HIV-fertőzött gyermekek táplálkozási ellátásának integrált megközelítéséhez (6 hónap - 14 év) [140].

22. táblázat A táplálkozási kifejezések meghatározása

14.2.3. A HIV-vel élő gyermekek energia- és fehérjeszükséglete

A HIV és a kapcsolódó OI-k növelik a táplálkozási szükségleteket. Ezt tetézi az étvágycsökkenés és az étkezés, amely gyakran fordul elő bármilyen lázas betegség vagy fertőzés során. A súlyvesztés és különösen a sovány testtömeg-csökkenés a HIV-betegség progressziójával és a túlélés csökkenésével jár. A következő pontokat ismerik el:

Ugyanakkor a HIV-fertőzött, tünetmentes, jól táplált felnőttek makrotápanyag-beavatkozásainak metaanalízisében kiegyensúlyozott táplálék-kiegészítőkkel 600–960 kcal/nap javult az energia- és fehérjebevitel, de kiderült, hogy nincs hatása a testtömegre, a zsírra tömeg, zsírmentes tömeg vagy CD4-szám [184]. A nem alultáplált HIV-fertőzött gyermekeknél a jelenlegi bizonyítékok nem támasztják alá a megnövekedett energiafogyasztást, sem a táplálékbevitel, sem a makrotápanyag-kiegészítők révén. Az adatok nem elegendők ahhoz, hogy támogassák a fehérje bevitel növekedését a normál egészségügyi követelmények felett (azaz a teljes energiafogyasztás 12-15% -a) [173-175]. További kutatásokra van szükség gyermekeknél és olyan helyzetekben, ahol az alultápláltság gyakori.

14.2.4. A HIV-vel élő gyermekek mikroelem-szükségletei

A mikrotápanyagok hiánya gyakori a HIV-fertőzött felnőtteknél és gyermekeknél, különösen azokban a fejlődő országokban, ahol az étrend gyakran nem megfelelő. A HIV ismerten befolyásolja a tápanyagok bevitelét, felszívódását, anyagcseréjét és tárolását. A mikrotápanyagok hiánya és a HIV egyaránt befolyásolja az immunfunkciót, ezért nagy az érdeklődés a mikrotápanyagok pótlása iránt, valamint annak lehetséges szerepe iránt az immunfunkció javításában és a HIV-betegség progressziójában. A mikrotápanyag-kiegészítésről kiderült, hogy az alultáplált HIV-fertőzötteknél javítja a hiányt, de nem világos, hogy ez mennyiben járul hozzá az immunfunkció helyreállításához. Egyes tanulmányok különféle mikrotápanyagok nagyon nagy dózisainak alkalmazását vizsgálták, ami meghaladja a tápanyagkészletek egyszerű feltöltéséhez szükséges mennyiséget. Az 1 RDA feletti mikrotápanyag-kiegészítésnek azonban káros hatása lehet, ezért óvatosság szükséges. A következő pontokat ismerik el:

14.3. A táplálkozás integrálása a HIV-fertőzött gyermekek gondozásába

14.3.1. Táplálkozási értékelés

A táplálkozási értékelés, vagyis a táplálkozási állapot, az étrend (beleértve az ápolási gyakorlatokat és a család élelmezésbiztonságát) és a táplálkozással kapcsolatos tünetek szisztematikus értékelése elengedhetetlen az alultápláltság és a növekedés megingásának korai felismeréséhez. A növekedés monitorozása szintén hozzájárulhat a HIV-betegség progressziójának és az ART-ban szenvedő gyermekek kezelésének hatékonyságának monitorozásához.

Ezen okokból kifolyólag a HIV-fertőzött csecsemőknek és gyermekeknek először teljes táplálkozási vizsgálatot kell végezniük, majd mérlegelni kell őket, és minden tervezett látogatáskor meg kell mérni és fel kell jegyezni a magasságot, és gyakrabban, ha a súlygyarapodás nem megfelelő. A súly- és magasságnövekedést a WHO vagy a nemzeti referencia-növekedési görbék alapján kell értékelni [195]. Ha a növekedés akadozik, akkor további értékelést kell végezni az ok meghatározása érdekében, és meg kell tervezni a megfelelő klinikai válaszokat, szükség szerint megfelelő táplálkozási tanácsadással és beutalással. A Útmutatók a HIV-fertőzött gyermekek (6 hónap - 14 év) táplálkozási integrált megközelítéséhez részletezze a megfelelő táplálkozási beavatkozásokat [140]. A növekedés nyomon követését be kell építeni az ART reakciójának értékelésébe.

Azoknál a gyermekeknél, akik jól reagálnak az ART-ra, a táplálékértékelésnek és a tanácsadásnak tartalmaznia kell az egészséges táplálkozásra és az elhízás elkerülésére vonatkozó információkat. További kutatásokra van szükség az ART-ban szenvedő gyermekek lipodisztrófiájának gyakoriságának és meghatározóinak értékeléséhez. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a táplálkozás milyen hatással van a lipodystrophia kialakulására és javulásának lehetőségére, valamint annak hosszú távú kardiovaszkuláris hatásaira.

14.3.2. A HIV-vel élő gyermekek energiaigényének kielégítése

A klinikai látogatások alkalmával fel kell mérni a HIV-vel élő gyermekek táplálkozási szükségleteit, és az anyával vagy gondozójával meg kell állapodni egy táplálkozási tervről. Az értékelésnek figyelembe kell vennie a gyermek növekedési szokásait, étvágyát, OI jelenlétét és az alultápláltság esetleges klinikai jeleit.

Ha a gyerekek normálisan nőnek, akkor nincs szükség további táplálékra. Az anyákat vagy gondozóikat azonban kiegyensúlyozott étrendre kell ösztönözni, és tanácsot kell adni a különféle ételek tápértékéről és az általános élelmiszer-higiéniáról [140].

Ha kiderül, hogy egy gyermek gyengén növekszik, akkor teljes étrendi értékelésre van szükség a kábítószer-alkalmazkodás értékelése mellett, ha a gyermek ART-ban van [140]. Az anyákat vagy gondozóikat meg kell kérdezni az élelmiszerek elérhetőségéről és a gyermek számára kínált ételtípusokról, valamint arról, hogy ki mennyit és milyen gyakran táplálja a gyermeket. A gyermekeket meg kell vizsgálni az OI-k vagy a pazarlás jeleinek kimutatására. Megfelelő klinikai beavatkozásokat kell biztosítani. További energiát biztosíthatunk a családi ételek energiasűrűségének növelésével, a naponta elfogyasztott ételek mennyiségének növelésével és energia-kiegészítőkkel. Az anyákat vagy gondozóikat fel kell hívni az élelmiszer-támogatási programokra, ha vannak ilyenek. A gondozóknak tanácsot kell adni az anorexia kezelésére, a normális lenyelést vagy emésztést zavaró állapotok - például szájfekély, szájpenész és hasmenés - tüneteinek enyhítésére és a megfelelő energiafogyasztás biztosítására is [140].

Növekedési kudarcot (súlygyarapodás hiánya, fogyás), táplálkozási nehézségekben (szájpenész, étvágycsökkenés) vagy tartós hasmenés miatti felszívódási zavarokban szenvedő gyermekeknél célzottabb támogatásra lehet szükség. Akut betegségeket követően, amikor súlycsökkenés léphetett fel, fontos a táplálkozási támogatás és a beavatkozások prioritása, hogy a gyermek táplálkozási és klinikai betegségből felépülhessen. A gyakori betegségeket az IMCI irányelvek szerint kell kezelni [191]. A Útmutatók a HIV-fertőzött gyermekek (6 hónap - 14 év) táplálkozási integrált megközelítéséhez részleteket ad a megfelelő táplálkozási beavatkozásokról [140].

14.3.3. A HIV-vel élő gyermekek mikroelem-szükségleteinek kielégítése

A megfelelő mikroelem-bevitel leginkább a kiegyensúlyozott étrenddel érhető el [175]. A gondozóknak tanácsot kell adni az optimális helyi ételválasztásról és az elkészítés módszereiről, hogy egészséges táplálkozás révén biztosítsák a maximális mikroelem-bevitelt, ami 1 RDA-nak felel meg [140]. Az élelmiszer-támogató programok hasznosak lehetnek.

Olyan helyzetekben, ahol a megfelelő mikroelem-bevitel nem érhető el, pótlásra lehet szükség. Különös figyelmet kell fordítani a növekedési kudarcot, OI-t vagy elhúzódó hasmenést szenvedő HIV-fertőzött gyermekek mikroelem-bevitelére és állapotára. A HIV-fertőzött gyermekeknek rendszeres A-vitamin-kiegészítést és cinket kell kapniuk hasmenéses megbetegedések során a WHO ajánlásai szerint. Jelenleg nincs megfelelő adat a mikrotápanyag-kiegészítők optimális összetételének megismertetésére a HIV-fertőzött gyermekek számára [175]. A nagyon nagy dózisú kiegészítők hatékonyságát és biztonságosságát immunhiányos és alultáplált gyermekeknél sürgősen meg kell fontolni.

Minden olyan gyermeket, akinek gyanúja merül fel specifikus mikroelemhiányban, tovább kell értékelni. A mikrotápanyag-hiányt nehéz diagnosztizálni krónikus vagy akut fertőzésben szenvedő betegeknél, az akut fázisú válaszfehérjék és a mikrotápanyag-anyagcsere, a tárolás és az elválasztás közötti kölcsönhatás miatt, ami bizonyos mikroelemek szérumszintjét félrevezetővé teszi [196, 197]. Különös figyelmet kell fordítani a HIV-fertőzött gyermekek mikrotápanyag-állapotának értékelésére, különösen az OI epizódjai során.

14.3.4. A súlyos alultápláltsággal küzdő HIV-fertőzött gyermek kezelése

A súlyos pazarlás a gyermekek HIV-fertőzésének gyakori klinikai megjelenése [172]. Valamennyi súlyos alultápláltsággal élő gyermek számos életveszélyes problémát fenyeget, és sürgős és megfelelő táplálkozási rehabilitációt igényel. A súlyos alultápláltsággal rendelkező HIV-fertőzött gyermekeknél nagyobb a halálozási kockázat, mint a nem fertőzött gyermekeknél, az OI-k gyakorisága és súlyossága miatt, beleértve a TB-t is. Azok, akik túlélik a kezdeti rehabilitációs időszakot, általában a meg nem fertőzött gyermekekhez hasonlóan gyógyulnak meg [198, 199], bár sürgősen meg kell indítani az ART-t.

A HIV-fertőzött gyermekek súlyos alultápláltságának kezelése megegyezik a nem fertőzött gyermekekével [200]. Nem fertőzött gyermekeknél az akut szövődmények stabilizálásának és az óvatos újratáplálás kezdeti időszaka 5-7 napot vehet igénybe. HIV-fertőzött gyermekeknél ez hosszabb időt vehet igénybe a HIV bélre gyakorolt közvetlen hatásai, az étvágycsökkentés vagy az OI-k jelenléte miatt, amelyeket nehéz diagnosztizálni, mint például a TBC. A súlyos alultáplált gyermekeknél az ART megkezdésének optimális ideje jelenleg nem ismert [201]. Nincs elégséges adat az erősen alultáplált gyermekek ARV-jainak hatékonyságáról, farmakokinetikájáról és biztonságosságáról ahhoz, hogy pontosan tájékoztassák ezt a döntést, és sürgősen további kutatásokra van szükség ezekben a kérdésekben. A szakértői vélemény azt javasolja, hogy a súlyos alultápláltsággal rendelkező HIV-fertőzött gyermekeket a nemzetközi vagy nemzeti irányelvek szerint stabilizálni kell az alultápláltság akut szakaszától kezdve, egyidejűleg felkészülve az ART megkezdésére; Az ART-t a stabilizációt követően a lehető leghamarabb el kell kezdeni [171, 172, 200].

Hangsúlyozni kell, hogy ahol az alultápláltság endémiás, a HIV-fertőzött gyermekek a megfelelő, kiegyensúlyozott étrend hiánya miatt súlyosan alultáplálkozhatnak. Ilyen körülmények között nagyon nehéz megkülönböztetni a súlyos alultápláltságot, amely elsősorban a HIV-fertőzés következménye, más nem HIV-okoktól, beleértve az élelmiszerhiányt és az éhezést. Ismeretlen HIV státuszú gyermekeket, akik súlyos alultápláltsággal küzdenek olyan körülmények között, ahol a HIV és az élelmiszer-bizonytalanság gyakori, HIV-vizsgálatot kell végezni, és megfontolandó az ART.

Az ART azonnali megkezdése javallt olyan HIV-fertőzött csecsemőknél és olyan gyermekeknél, akiknek megmagyarázhatatlan súlyos alultápláltságuk van, amelyet nem kezeletlen OI okoz, és akik nem reagálnak a szokásos táplálkozási terápiára (azaz a WHO 4. stádiumú betegségére).

14.3.5. Táplálkozási szempontok az ART-t kapó gyermek számára

Az ART-val történő sikeres vírusszuppresszió és immun-helyreállítás visszafordíthatja a súlyveszteséget és a lineáris növekedést. Azokat a gyermekeket, akik ART-val és a megfelelő táplálkozással gyorsan híznak, gyakran újra kell értékelni, és szükség szerint módosítani kell az ARV adagolását (lásd az E. mellékletet). Az ART-kezelésben részesülő gyermekek növekedési elégtelenségének és súlyos alultápláltságának kiújulása jelezheti a kezelés sikertelenségét, az ARV-k be nem tartását vagy az OI-t.

A jelenleg rendelkezésre álló adatok nem elegendőek annak megállapításához, hogy az ART enyhíti-e a mikroelem-hiányokat, és további kutatásokra van szükség ezen a területen.

A gondozóknak tanácsot kell adni az előírt ART-val való lehetséges élelmiszer-kölcsönhatásokról, valamint a gyógyszerekkel kapcsolatos bármilyen gyomor-bélrendszeri mellékhatások enyhítéséről. A táplálkozási tanácsadásnak és támogatásnak arra kell irányulnia, hogy a gondozók kiegyensúlyozott étrendet biztosíthassanak, amely kielégíti az energia-, fehérje- és mikroelem-szükségleteket. Ennek tartalmaznia kell az élelmiszerprogramokra való utalást és a mikroelemek kiegészítését a hiányosságok orvoslására.