Nemzetközi Peritoneális Dialízis

  • ITTHON
  • JELENLEGI PROBLÉMA
  • LEVÉLTÁR
  • VISSZACSATOLÁS
  • IRATKOZZ FEL
  • RIASZTÁSOK
  • SEGÍTSÉG

idősebb

Absztrakt

A peritoneális dialízisben részesülő idősebb felnőttek táplálkozása a beteg klinikai kezelésének fontos szempontja, valamint befolyásolja általános szellemi és fizikai jólétük. Ez különösen releváns az egyének öregedésével, mivel az életváltozások és a fizikai változások lehetséges hatásai hozzájárulnak a fehérje-energia pazarlásához és potenciálisan súlyosbíthatják a szarkopéniát és a pazarlást. Ez a cikk vázolja azokat a táplálkozási kérdéseket, amelyeket figyelembe kell venni a peritonealis dialízisben (PD) szenvedő idősebb felnőtteknél.

Az idősebb emberek kiszolgáltatottak lehetnek a táplálkozási problémákkal szemben a fizikai, társadalmi és pszichológiai területeken megnyilvánuló életkorral összefüggő változások miatt. Fizikailag az ember erőforrásai idővel változnak, az izomerő és a fizikai működés természetes csökkenésével, az ízlés változásával és a fogzással kapcsolatos problémákkal. Az öregedés az életet megváltoztató események növekedését is magával hozza, mint például szeretteinek gyászolása, a függetlenség elvesztésének érzése, egy vagy több hosszú távú körülmény mellett élés, valamint az ember lakókörnyezetében és otthonában bekövetkezett változások. Noha pszichológiailag az idősebb embereknél kialakulhatott az élettapasztalat által előidézett ellenálló képesség (1), a fentiekben kiemelt változások érdemi társadalmi támogatás hiányában megelőzhetik a hangulat csillapítását. Mindez mély hatással lehet az ember táplálkozási bevitelére és állapotára. A vesebetegség összefüggésében a fent felállított rövid keret felhasználásával az alábbi gyakorlati alapú útmutatás leírja a peritonealis dialízisben (PD) szenvedő idős emberek táplálkozási igényeit és támogatását.

Meglévő irányelvek

A PD-ben a táplálkozásra összpontosító irányelvek bizonyos esetekben idős embereket utalnak a PD-re (1. táblázat). Az irányelvek strukturált irányt kínálnak arra vonatkozóan, hogyan lehet táplálkozással kezelni a PD-ben szenvedő betegeket a fehérje és az energiafogyasztás vonatkozásában, de nem ismerik el azokat a tágabb társadalmi kérdéseket és gyakorlati gyakorlatokat, amelyek segíthetnek táplálkozásilag támogatni a komorbid időseket, akik szintén gyengék lehetnek.

Példák a peritonealis dialízisben szenvedő felnőttek és a vesebetegségtől mentes idős emberek ajánlott fehérje- és energiafogyasztására vonatkozó meglévő klinikai irányelvekre

A peritoneális dialízis táplálkozási költségei és előnyei

A peritonealis dialízis olyan kezelés, amely táplálkozási költségekkel járhat, ugyanakkor az egyéntől függően bizonyos előnyökkel jár.

Megállapítást nyert, hogy a PD a glükóz felszívódásához vezet, amelynek fűtőértéke napi 300-450 kkal között változhat, a vállalt PD típusától, a várakozási időtől és a peritoneális membrán transzport állapotától függően (7). Ez a mellékhatás táplálkozási előnyt kínál mindazoknak, akik egyedül diétával nem képesek kielégíteni energiaigényüket, például egy idősebb, rossz étvágyú ember számára. Ez azonban olyan tulajdonság, amely elősegítheti a nemkívánatos zsíreloszlást is. A longitudinális testösszetétel-elemzés azt mutatta, hogy a viscerális és a szubkután zsír aránya nagyobb volt a PD-ben szenvedő betegeknél, mint a központban végzett hemodialízisben szenvedőknél (8). Ezenkívül a PD kezdetén tapasztalható elhízás összefüggésbe hozható a halál kockázatával és a technika kudarcával (9).

A PD fő táplálkozási költsége a fehérje rendszeres és jelentős vesztesége a dializátumban. Westra és mtsai. kimutatta, hogy az automatizált PD (APD) 24 óránként körülbelül 10 g fehérje veszteséget okoz, és növeli a tartózkodási idő és az éjszakai cserék száma (10). Mivel az idősebb betegek gyakran vállalnak APD-t, főleg abban az összefüggésben, hogy segítették az APD-t, a fehérje veszteség a dializátumban jelentős lehet. A PD-ben szenvedő idős embereknél a fehérjebevitel már nem volt optimális, 0,95 ± 0,29 g/kg/nap volt (összehasonlítva az 1. táblázat ajánlásaival), anélkül, hogy ezt a fehérje veszteséget figyelembe vették volna (11). A peritonitis epizódjai tovább fokozzák a fehérje veszteséget a dializátumban (12).

A fehérjevesztés hatása a PD-ben szenvedő embereknél nyilvánvaló a folyamatosan megfigyelt albuminszintek révén, összehasonlítva a hemodialízisben (HD) szenvedőkével. Egy nagy keresztmetszeti vizsgálat kimutatta, hogy a PD-ben szenvedő betegeknél a HD-vel összehasonlítva az egyenértékű halálozási kockázat különböző albuminküszöböknél fordult elő, az albuminszint 2 g/L-rel alacsonyabb a PD-ben szenvedő populációban (13). Lehetséges tehát, hogy a fehérje hatékonyabban alkalmazható PD betegeknél, mint HD-ben szenvedőknél. Az egyik lehetséges mechanizmus lehet a metabolikus acidózis nagyobb korrekciója és stabilizálása (amelyet a hidrogén-karbonát szint meghatároz) PD-ben, amelyet HD-ben csak szakaszosan korrigálnak. Ez megakadályozhatja a metabolikus acidózissal járó izomkatabolizmust (14,15) azáltal, hogy potenciálisan befolyásolja az izomfehérje szintézisét, lebontását vagy mindkettőt.

A legújabb ESPEN irányelvek (European parenterális és enterális táplálkozási társaság) azt javasolják, hogy az egészséges, idősebb felnőtteknek nagyobb fehérjebevitelre van szükségük, mint azt korábban gondolták, hogy ellensúlyozzák az öregedés folyamatait, amelyek a fehérjeszintézis csökkenését eredményezik (16). Úgy gondolják, hogy ez különösen releváns gyulladásos állapotokban, amelyek fokozott katabolizmushoz vezetnek. PD-ben szenvedő betegeknél krónikus gyulladás léphet fel a PD oldatok, a katéter és a peritonitis jelenléte következtében. Ezért az ESPEN azt javasolta, hogy minden egészséges idősebb felnőtt (65 éves vagy annál idősebb) törekedjen az 1,0 - 1,2 g/kg/nap fehérjebevitelre. Ez azt is kiemeli, hogy a fehérje kritikus fontosságú az idősebb felnőttek számára, különösen egy olyan kezelésnél, mint például a PD, az izomintegritás fenntartása, valamint a szarkopénia és a működésvesztés megelőzése érdekében.

Gyakorlatilag az 1,0 - 1,2 g/kg/nap fehérjebevitel elérése kihívást jelenthet az idősebb felnőttek számára. Ez különösen nehéz, ha az étrend túlnyomórészt vegetáriánus vagy vegán, ami általában előfordulhat bizonyos kulturális háttérrel rendelkező lakosság körében. A fehérje kiegészítése az étrendben történhet kereskedelmi készítmények, például fehérjeporok, vagy házi készítésű készítmények, például sovány tejpor felhasználásával az ételek vagy italok megerősítésére. A teljes táplálék tápértékét azonban figyelembe kell venni. Például 20 g sovány tejpor körülbelül 7 g fehérjét tartalmaz (jó esszenciális aminosavakkal); ugyanakkor hozzávetőlegesen 360 mg/9 mmol káliumot és 200 mg/6,5 mmol foszfort tartalmaz. Ezzel szemben 2 nagy tojásfehérje ugyanannyi fehérjét tartalmaz, mégis csak 120 mg/3 mmol kálium és 26 mg/0,9 mmol foszfor. Ezért a fehérje-kiegészítést egyedileg kell megválasztani, a beteg számára elfogadható és klinikailag megfelelő módon.

A Nutrineal (Baxter, Compton, Egyesült Királyság) (1,1% aminosav, amely dializátumot tartalmaz), a fehérjeegyensúly javítására tervezett, valamint glükózmentes táska egyetlen zacskóként használható, és kimutatta, hogy javítja az albuminszintet, amikor a hipoalbuminémia fennáll. jelen (17). Mintegy 18 g aminosav felszívódik egyetlen 2 literes tasakból. A kalóriafogyasztás a csere során hozzájárul a pozitív fehérjeegyensúly fokozásához, mivel gátolja a fehérjebontást (18). A Nutrineal használata nem elterjedt a metabolikus acidózis irányába mutató tendencia és az urémiás tünetek növekedése miatt (általában 2 zacskó használatával), valamint a csere során szükséges további kalóriák elfogyasztásának nehézségei miatt - ez gyakran kihívást jelent a betegek számára akiknek rossz az étvágyuk és a bevitelük.

Idősebb felnőttek táplálkozási állapota PD-ben

A táplálkozási állapot értékelése ezért fontos, mivel az alultápláltság nem mindig látható vizuálisan. A legújabb diagnosztikai teszt a fehérje-energia pazarlásának megállapítására, amelyet Fouque és mtsai fejlesztettek ki. (20), tényezők kombinációját alkalmazza: biokémiai kritériumok; alacsony testtömeg, csökkent teljes testzsír vagy fogyás; az izomtömeg csökkenése; és alacsony fehérje- vagy energiafogyasztás. Az utóbbi 2 kritérium nem érhető el könnyen, és hozzáértő értékelést igényel, általában dietetikusoktól. A szűrőeszközök segítségével meghatározható a fehérje-energia pazarlásának kockázati tényezői. Jelenleg azonban nincs olyan, amelyet a PD-ben szenvedő idős embereknél validáltak volna. Ezért támaszkodunk a betegek értékelésére saját maguk által bevitt bevitel és az ezt befolyásoló tényezők alapján.

Só bevitel és térfogatszabályozás idős embereknél a PD-nél

A sókorlátozás (a térfogatszabályozással együtt) figyelmen kívül hagyható, mint hatékony módszer a magas vérnyomás szabályozására a PD-ben szenvedő betegeknél. Sok PD-ben szenvedő beteg folyadéktúlterhelt, összehasonlítva a HD-ben szenvedőkkel. Ez jelentősen hozzájárulhat a magas vérnyomás jelenlétéhez. Tanulmányok kimutatták, hogy van összefüggés a sóbevitel és a vérnyomás között, akár a só hozzáadásával az étrendbe (21), akár a sókorlátozások végrehajtásával (22), és megfigyelve a PD-ben szenvedő betegek vérnyomására gyakorolt ​​hatását. A sófogyasztás napi 6 g-nál kevesebbre korlátozódik a megnövekedett folyadékbevitel közvetítése céljából. Az ennél alacsonyabb korlátozások negatívan befolyásolhatják a bevitelt, különösen az idősebb embereknél, akik nagyobb mértékben támaszkodhatnak a kész feldolgozott élelmiszerekre.

Idősebb felnőttek tünetei a PD-vel és a táplálkozásra gyakorolt ​​hatással

A PD-ben szenvedő betegeknél több gyomor-bélrendszeri tünet tapasztalható, mint veseelégtelenség nélkül a nemhez és az életkorhoz igazodó járóbeteg, különösen hasi fájdalom, hashajtó alkalmazás és irritábilis bél szindróma (23). A gyomor-bélrendszeri tünetek további részletes értékelése azt mutatta, hogy a PD-ben szenvedő betegeknél szignifikánsan több dyspepsia, epigastricus égés, puffadás, étkezés utáni teltség és korai jóllakottság tapasztalható, mint a HD-ben szenvedő betegeknél (24). Ezek a tünetek valószínűleg veszélyeztetik a táplálkozási bevitelt a PD-ben szenvedő betegeknél. A HD-ben szenvedő idősebb betegek táplálkozási bevitele a PD-hez képest azonosnak bizonyult (11). Ennek oka lehet, hogy a HD-ben szenvedő idősebb betegek bevitele kompromittált, olyan okok miatt, mint az otthontól való távolmaradás és a HD utáni elhúzódó gyógyulási idő. Ez arra utal, hogy bár a tünetek spektruma és etiológiája a dialízis módjától függően változhat, a táplálékfelvételre gyakorolt ​​hatás továbbra is hasonló. Ezeknek a gyomor-bélrendszeri tüneteknek a tudatosítása lehetővé teheti kezelésüket, ami viszont javíthatja a PD-ben szenvedő idős emberek táplálkozási bevitelét.

Pszichoszociális hatások az étkezésre idősebb felnőtteknél a PD-ben

A fehérje-energia pazarlásának okai többtényezõk, és az idõsebb embereknél nagyobb a valószínûség, hogy ezek összefüggenek a társadalmi környezettel. Az Országos Egészségügyi Intézet által támogatott hemodialízis (HEMO) tanulmány kimutatta, hogy a HD-vel kezelt (minden életkorú) megközelítőleg 1900 ember fele másokra támaszkodott a vásárlás és az ételkészítés során (25). Mások jelenléte étkezési idõkben jelentõsen növelheti a kalóriabevitelt a hazatérõ idõs emberek körében (26). Johansson és mtsai. kimutatta, hogy az idősebb felnőtteknek, függetlenül a dialízis módjától, alacsonyabb volt az energiafogyasztásuk, kevesebb társadalmi hálózattal (11). Ezenkívül független kapcsolat állt fenn a táplálékfelvétel romlása és az alacsonyabb hangulat (depresszió), a rosszabb fizikai működés és a rosszabb társadalmi-gazdasági helyzet között. Bár ezek a tényezők némelyike ​​nem módosítható, vannak olyanok is, mint például a megfelelő étkezéshez való hozzáférés biztosításának logisztikája meglévő közösségi hálózat hiányában.

Cukorbetegség és táplálkozás idősebb felnőtteknél PD-nél

A PD-ben szenvedő idős emberek körében magas a cukorbetegség előfordulása. Krónikus vesebetegségben megnő a hipoglikémiás események lehetősége a hipoglikémiás szerek, köztük az inzulin elhúzódó hatása miatt, amelyet a csökkent clearance, valamint a vese csökkent glükoneogenezise okoz. Megállapítást nyert, hogy a PD során a dializátumból felszívódó glükóz a vércukor-koncentráció növekedéséhez vezet (27), ami az inzulinigény növekedéséhez vezet (ellentétben a HD-kezelés megkezdésével tapasztaltakkal, ami gyakran az inzulinigény csökkenéséhez vezet). A vércukor-koncentrációnak ez a növekedése előnyös lehet az idősebb emberek számára, mert közvetíti a hipoglikémia epizódjainak és ennek következtében olyan események kockázatát, mint az esések. A cukorbetegséggel foglalkozó szervezetek ezt a megközelítést ott javasolják, ahol az idősebb felnőttek sérülékenyek, azaz fizikailag gyengébbek, kognitív diszfunkciót tapasztalnak, vagy rövidebb az életük.

Összegzés

Összefoglalva: az idős emberek kiszolgáltatottabbak lehetnek a táplálkozási hiányokkal szemben a szociális és érzelmi problémák miatt. Ezenkívül a gyomor-bélrendszeri tünetek és a dialízis táplálkozási következményei elősegíthetik az alultápláltságot. A fehérje-energia alultápláltsága idősebbeknél gyakoribb, mint fiatalabbaknál. A dialízis fehérje veszteségre gyakorolt ​​hatása fokozhatja a szarkopeniát, ezért megfelelő étrendi beavatkozásokkal kell kezelni. A kalóriák felszívódása a dializátumból pozitívan növelheti azoknak az embereknek az energiafogyasztását, akiknek étrendje sérül. A sóbevitel kevesebb, mint napi 6 g lehet (bár a napi lényegesen 6 g alatti szintre csökkenés veszélyeztetheti a táplálékfelvételt). A cukorbetegség kontrollja pozitívan változhat a PD megkezdésekor, csökkentve a hipoglikémiás eseményeket.

Főbb pontok

Az idősebb felnőttek kiszolgáltatottabbak az alultápláltság miatt, mint a fiatalabbak, sok nem táplálkozási tényező, például a hangulat és a társadalmi körülmények miatt.

A dializátumból származó további kalóriák azoknak származhatnak, akiknek a kalóriabevitele veszélybe kerül.

Az izomintegritás megőrzése fontos idősebb felnőtteknél. Ezért törekedjen a megfelelő fehérjebevitelre és a metabolikus acidózis megelőzésére.

A gyomor-bélrendszerrel kapcsolatos tünetek valószínűleg veszélyeztetik a táplálékbevitelt az idős emberekben a peritonealis dialízis során.

A sóbevitel napi 6 g alatti értékre korlátozása segíthet a térfogat szabályozásában.

Közzétételek

A szerzőknek nem jelentenek pénzügyi összeférhetetlenséget.