Táplálkozási támogatás a betegek számára az intenzív osztályon posztgraduális orvosi folyóirat

Az intenzív osztályon (ICU) szenvedő betegek számos táplálkozási kihívást jelentenek. Az intenzív osztályokba felvett betegek esetei a nagy választható műtét után elektívan felvettektől a sebészeti katasztrófa, súlyos trauma, szepszis vagy légzési elégtelenség utáni sürgősségi helyzetbe kerülőkig terjedhetnek. A korosztály és az előzetes egészségi állapot változása rendkívüli lehet, és manapság az intenzív osztályok egyre több idős, gyenge vagy alultáplált beteget fogadnak be, akiknek táplálkozási tartaléka súlyosan sérülhet.

A KORÁBBI TÁPLÁLKOZÁSI HELYZET ELISMERÉSE

Sok sürgősségi helyzetben lévő beteg szenvedhet betegségben, és rosszul táplálkozhatott az intenzív ellátás előtt. A korábbi táplálkozási állapot legjobb értékelése a korábbi betegség és táplálékbevitel részletes története, valamint a zsír- és izomeloszlás klinikai vizsgálata. A testtömeg-index (BMI = súly kg/magasság m 2 -ben) hasznos, de a súlyt nehéz pontosan meghatározni, és az újraélesztési folyadék beadása torzíthatja. Tudjuk, hogy a korlátozott táplálkozási tartalékkal alultápláltságban szenvedő ICU-betegek rosszabb kimenetelűek 1, és az alacsony BMI-vel kapcsolatban kimutatták, hogy független előrejelzője a többszörös halálozásnak a többszervi elégtelenség esetén. 2

MI TÖRTÉNIK METABOLIKUSAN?

A fokozott fehérjebontás és szintézis, valamint a megváltozott szubsztrátforgalom révén megnövekedett anyagcsere-igények a különböző klinikai helyzettől függően számos igényen keresztül jelentkeznek. A szepszisre vagy a súlyos traumára jellemző szisztémás gyulladásos válasz hatalmas endokrin és citokin fluxusa növeli az alapanyagcsere sebességét, általában a sértés mértékével arányosan, és ezt kiegészítik olyan kezelések, mint az adrenerg inotropok hatásai. Ami azonban még nem valósult meg, az az, hogy a teljes energiaigény csak az első napokban mérsékelten növekedhet. A teljes lélegeztető támogatásának megkönnyítésére alkalmazott súlyos szedáció és neuromuszkuláris bénulás csökkenti a vázizom aktivitását. Részletes metabolikus vizsgálatok ICU-betegeknél kimutatták, hogy az első hét teljes energiafelhasználása a súlyos szepszisben szenvedő betegeknél 25 kcal/kg/nap, a traumás betegeknél pedig 30 kcal/kg/nap. Amit gyakran nem értékelnek, az az, hogy a második hétre a bizonyítékok arra utalnak, hogy ez akár 40 kcal/kg/kg-ra is emelkedhet a szepszisben, sőt egyes traumák esetén akár 55 kcal/kg/nap-ra is. 3 Ezek nem feltétlenül táplálkozási célok, de szemléltetik a lehetséges követelmények nagy eltéréseit.

Ennél nagyobb kihívást elfogadni, hogy mennyire megbízhatatlanok az energiaigény legtöbb prediktív becslése? A részletes metabolikus mérések nagy eltéréseket mutatnak a betegek között és a betegek között különböző napokon. 4 Bonyolultnak bizonyult a bonyolult műtétek esetében, hogy a bazális anyagcsere sebességének (BMR) 1,0–1,15-szeresének energiaigényét javasolják, míg a nagy műtét 1,25–1,4 × BMR elegendő. A jelenlegi ajánlások szerint 25 kcal/kg/nap (105 kJ/kg/nap) ésszerű célbevitel az ICU-betegek számára kezdetben az első héten, azonban ha túl szigorúan tartják be, különösen egyes szepszisek és traumák esetén, hosszú távon nem megfelelő futás és a cél 30 vagy 35 kcal/kg/nap (125–146 kJ/kg/nap) megfelelőbb lehet a következő hetekben.

Amíg a túlzott táplálkozást elkerüljük a lipidfelesleg lerakódásának megakadályozása érdekében, az állandó fehérjetartalom a legkritikusabb tápanyag. A súlyos szeptikus, peritonitisben szenvedő 5 betegek intenzív egységén végzett szekvenciális vizsgálatok azt mutatják, hogy a testvíz újraélesztéssel történő kezdeti gyarapodása után a teljes táplálkozási ellátás ellenére nagy és progresszív fehérjevesztés tapasztalható. A fehérje veszteség kétharmada az első 10 napban a vázizomzatból származik, később azonban még több veszít a zsigerekből. Ez a sovány testtömeg (az egész test vize és fehérje) napi 0,5% -tól 1,0% -ig terjedő vesztesége sokkal nagyobb, mint az egyedüli ágynyugalomnak tulajdonítható. Ez a teljes táplálékellátás és nem az egyszerű éheztetés összefüggésében fordul elő, és következetes jellemző, hogy a testzsír megőrizhető megfelelő kalóriaellátással. A kritikus betegeknél a katabolikus izomveszteség gyorsasága és mértéke megdöbbentő, mivel az izomrost keresztmetszeti területe napi 3–4% -kal csökken. 7 Az első pár hétben a légzőszervi és vázizom-funkció 35–50% -os csökkenése ellenére a kritikus betegeknél nem csökken a szívtömeg vagy a funkció 8, de elhúzódó betegség esetén a pazarlás bekövetkezik.

Kiváló minőségű (esszenciális és feltételesen esszenciális) aminosavak biztosítása az inzulinnal együtt központi eleme a kritikus betegek megfelelő táplálkozásának. Mivel az aminosavakat nem tárolják, hanem a szintézis során használják vagy metabolizálják, a fehérjék szintetikus igényének kielégítéséhez szükség van az ellátásra. Fontos, hogy ellentétben az alultáplált táplálékkal, ahol a fehérjeszintézis táplálkozással stimulálható, és a hiányzó takarmányok felzárkóztatása lehetséges, olyan súlyos betegeknél, ahol a szintézis már stimulálható, korlátozott az elmaradt táplálkozás utólagos felzárkóztatásának képessége. Jelenleg a teljes testmérésen alapuló legjobb bizonyíték az ICU-ban azt sugallja, hogy legalább 1,2–1,5 g/kg/nap fehérjére van szükség. 17.

Megalapozott anyagcsere-érvek szólnak a táplálkozás mellett; a kihívást a legbiztonságosabb és ésszerűbb mód megtalálása jelenti, mivel az intenzív kezelés alatt álló betegek, kivéve a gyógyulást, nem tudnak normálisan enni.

INTENZÍV GONDOZÁSBAN KELL BETEGEKET EGYÉBEN (EN) VAGY SZülői (PN) etetni?

Az Egyesült Királyságban az elmúlt 15 évben elmozdultak az intravénás táplálkozási támogatások (parenterális táplálás, PN) a nasogastrically vagy jejunally (enterális táplálás, EN) nyújtása felé. Az okok a táplálkozásról és a jobb szállítási rendszerekről alkotott megértésünk változását tükrözik. Bizonyos betegek számára manapság a lélegeztetőgép-ellátás leszokása azt jelentheti, hogy kiülnek a székre és szájon át fogyókúráznak.

Kulcspontok 1

A megnövekedett anyagcsereszükséglet a fokozott fehérje lebontásból és szintézisből, valamint a szubsztrát megváltozott változásából adódik, és a klinikai helyzettől függően változik.

A páciensek között és azokon belül nagy eltérések vannak a különböző napokon.

A fehérjetartalékok katabolikus kimerülése a kritikus betegek egyik legszembetűnőbb jellemzője.

A fehérje veszteség a táplálkozási támogatás teljes körű biztosításával összefüggésben mutatkozik meg, és nem egyszerűen az éhezésnek tulajdonítható.

Milyen bizonyíték támasztja alá az ICU-ban hozott táplálkozási útvonalra vonatkozó jelenlegi döntéseket?

Az EN mellett az az alap, hogy a normális orális táplálás fenntartásának elmulasztása immunológiai változásokkal és a bélhez kapcsolódó nyirokrendszer (GALT) károsodásával jár, amely a nyirokelvezetés révén a belekbe vezet, az aktivált sejtek és az előgyulladás forrásává válik. stimulánsok a bél éhezése során. 23 Más másodlagos rendellenességek, például a permeabilitási változások és esetenként a baktériumok transzlokációja is növeli a GALT-val szembeni immun kihívást, de hozzájárulásuk valószínűleg másodlagos. Az immunvédelem ezen kudarcát eredetileg egyedülállóan az enterális (luminalis) táplálkozás hiányától függették. Ezen hibák jelentős visszafordulását azonban kimutatták olyan állatmodellekben, amelyek intravénás táplálkozást alkalmaztak, amely kifejezetten glutamint adott hozzá.

Nagy gondot kell fordítani arra, hogy ezeket az áttekintéseket ne értelmezzük túl. A legfontosabb tény az volt, hogy ezekben a vizsgálatokban nem vették figyelembe a gyomor-bél traktus funkcionális állapotát, mivel a betegeket randomizálni lehetett bármelyik etetési módra.

Kulcspontok 2

Az enterális táplálkozás (EN), mint első választás, általában nasogastrikusan történik, és csak költségén alapul.

Sok beteg korábban parenterálisan táplálkozott (PN) annak ellenére, hogy teljesen működőképes gyomor-bél traktusban volt. Ezen betegek 9% -ában azonban továbbra is szükség van PN-re, ezért nem lehet elfelejteni.

Az EN alacsonyabb fertőző kockázatot hordoz, mint a PN, RR 0,66 (95% CI 0,56–0,79), de a megnövekedett szövődmények nem szignifikáns tendenciájának árán RR 1,36 (95% CI 0,96–1,83).

A metaanalízis azt mutatja, hogy az EN a PN-vel összehasonlítva vagy semleges a mortalitási kockázat szempontjából RR 0,96 (95% CI 0,55–1,65), vagy a PN akár alacsonyabb kockázatot is kínálhat 0,51 (95% CI 0,27–0,97)

AMIKOR A GASTROINTESTINAL FUNKCIÓ KÉTSÉGES, a PN is biztonságosabb lehet, mint?

Az egyetlen 1. szintű tanulmány, amely az EN-t kezelte, összehasonlítva az ICU orvosainak járó előnyök PN kérdésével, John MacFie csoportjának lenyűgöző „pragmatikus” tanulmánya az angliai Scarborough-ban. 29 A tanulmány megvizsgálta mind a 562 beteg klinikai eredményeit, akik EN-t és PN-t kaptak egy nagy kórházban egy speciális gasztroenterológiai táplálkozási szolgálat égisze alatt. EN-t 237 betegnek kaptak működő gasztrointesztinális traktusban; PN 267-ig abszolút emésztőrendszeri elégtelenség mellett; és ez egy 64 fős csoportot hagyott, ahol nem volt világos, hogy a gyomor-bélrendszer működése megfelelő-e. Randomizálták a betegek utolsó csoportját az EN és a PN összehasonlítására. Ezért megbizonyosodtak arról, hogy a kockázatokat csak azokra alkalmazzák, akiknek szükségük van rájuk, és felülkerekedtek az EN és a PN összes korábbi összehasonlításának problémáján, ahol a vélemények eltérhetnek az etetési mód kiválasztásának megfelelőségéről.

Nyilvánvalóan észrevehető különbség volt a betegek és a betegségek között az első két nem randomizált csoportban, amelyek PN-t vagy EN-t kaptak. Feltűnően nem volt különbség a szeptikus morbiditásban, de magasabb volt a nem szeptikus szövődmények aránya az enterális táplálkozási csoportban. Ezek a szövődmények nem voltak kicsiek, és jelentős halálozási túllépést tapasztaltak, amikor az EN hangsúlyozta az EN-hez kapcsolódó néhány halálozási kockázatot. A nem randomizált csoportokban azt gondolhatnánk, hogy ez a megnövekedett mortalitás az EN betegeknél a betegpopuláció különbségével magyarázható, ha nem ugyanez a kapcsolat a magasabb mortalitással abban a betegcsoportban, ahol randomizáció történt. A nem megfelelő táplálékbevitel jellemezte az EN-t kapó betegeket. Ezeknek a fontos adatoknak a legfrissebb metaanalízisbe történő felvétele hozzájárul ahhoz a bizonyítékhoz, hogy az enterális táplálkozás kockázata a halálozásra akár meghaladhatja a PN-t.

HU SZÁLLÍTÁSI PROBLÉMÁK ÉS FELSZERELÉS

KÉRDEZIK, HOGY AZ ENTERÁLIS TAKARMÁNY NEM TELJES HIBÁT?

Számos felmérés kimutatta, hogy az intenzív terápiában a gyakorlat az, hogy az előírtnál jóval kevesebbet kell elérni, a cél 50% és 60% között. 37–39 Ami „elegendő”, vita tárgyát képezi, és vannak a szándékos alultápláltság hívei. Az alultáplálás azonban aggodalomra ad okot, mivel felmerült, hogy azoknak az orvosi intenzív osztályon szenvedő betegeknek, akik a céltáplálás kevesebb mint 25% -át kapták, nagyobb a kórházi véráramfertőzés kockázata. 40

Jelenleg a legésszerűbb megközelítés a takarmányozás, hogy a páciens energiaigényét gondosan fedezzük, elkerülve a túltáplálást. A PN-vel való túladagolás sokkal könnyebb, miközben az EN-vel bemutatott gyakorlatilag lehetetlen. A táplálkozási előírások növelését és az enterális táplálás használatát ösztönző iránymutatások bevezetése, amely gyakran korábban kezdődik, megnövelte a táplálkozási előírások számát. 42 Számos intenzív egység táplálkozási protokollt követ, amelyek a gyomor maradványait használják a tolerancia mércéjeként. Noha ezek a protokollok ösztönzik a következetes szüléseket, ügyelni kell arra, hogy az egyes gyomormaradék-mennyiségeket ne értelmezzük túl szigorúan, tekintet nélkül a beteg általános állapotára, az etetés előrehaladására és egyéb jelekre, például a hasi puffadásra. Az aspirációs kockázat továbbra is a legnagyobb aggodalomra ad okot, de szellőztetett ICU-betegeknél a maradék térfogat gyenge jelzője az aspirációs kockázatnak, ugyanolyan gyakorisággal, függetlenül attól, hogy 150 vagy 400 ml-es célokat határoznak meg. 43 Ennek az az oka, hogy az aspiráció sok ápolási eljárás és fordulás során előfordulhat, és nem világos, hogy a tüdőgyulladás szövődménye mennyiben kapcsolódik a közvetlen takarmányszíváshoz (22% -os előfordulási gyakoriság 0–94%), nem pedig a takarmány-regurgitáció következtében megváltozott garat-kolonizáció ( incidencia 31% tartomány 0% –94%). 43

Kulcspontok 3

Az alultáplált betegeknél, akik nem képesek elviselni az enterális táplálkozást, a parenterális táplálás elmaradása jelentősen megnöveli a mortalitási kockázatot, az RR 3,0 (95% CI 1,09–8,56).

Az alultáplálás mértéke aggodalomra ad okot, mivel felmerült, hogy azoknak az orvosi intenzív osztályon szenvedő betegeknek, akik a céltáplálkozás kevesebb, mint 25% -át kapták, nagyobb a kórházi véráramfertőzés kockázata.

Ennek ellenére van egy javaslat arra, hogy az iránymutatások javíthatják az eredményt. Egy kanadai 14 kórházi klaszteres tanulmány, az ACCEPT tanulmány kimutatta, hogy az intenzív terápiától való túlélés javult, amikor a táplálkozásra vonatkozó, bizonyítékokon alapuló iránymutatást követték, és következetesebben adtak be több táplálékot. Ezt a korábbi bevezetés és az EN teljesebb átadásával érték el, anélkül, hogy csökkent volna a PN önmagában vagy kiegészítéseként történő felhasználása. 44 Ez az eredmény különösen megdöbbentő, ha a viselkedés megváltoztatásával járó klaszter-tanulmányon keresztül tesztelik. Könnyen lehet, hogy ezen iránymutatások nagyobb terjesztésével ezek a megállapítások nagyobb vizsgálatokban történő megismétlésére irányuló kísérletek nem lesznek sikeresek. Mindazonáltal az adatok azt sugallják, hogy jobb a több, mint kevésbé megerősíti, hogy a rossz táplálkozásbevitel problémát jelent.

A PN kiegészítve az EN-hez

Kulcspontok 4

Az intenzív terápiából való túlélés javult, amikor a táplálkozásra vonatkozó, bizonyítékokon alapuló iránymutatást követtek, és következetesebben adtak be több táplálékot. Ezt korábbi bevezetéssel és teljesebb EN-szállítással érték el, anélkül, hogy csökkent volna a PN önmagában vagy kiegészítéseként történő felhasználása.

Az elmúlt évek egyik valódi mérföldkőnek számító kimenetelű tanulmánya kimutatta a glikémiás kontroll nagy előnyeit a korai enterális vagy parenterális táplálékban részesülő betegeknél

Talán az a fontos, hogy komolyan vegye figyelembe a táplálkozást és az anyagcsere-kontrollt összességében. Az elmúlt évek egyik valódi mérföldkőnek számító kimenetelű vizsgálata megmutatta a glikémiás kontroll nagy előnyeit a korai EN vagy PN-ben részesülő betegeknél. 47 A szorosan alkalmazott legjobb bizonyítékú táplálkozási protokollok központi szerepet játszottak ebben a folyamatban. A hosszú távú eredmény az inzulinnal elért szoros glikémiás kontrollhoz kapcsolódott, és nem alultápláltsággal. Tudjuk, hogy más megközelítés és alultáplálás a lipidek mellőzésével és a hipokaloros parenterális táplálék leadásával nem akadályozza meg a hiperglikémiát, sem annak fertőző szövődményeit. 48

MIÉRT AZ INTENZÍV ÁPOLÁSI GYAKORLATON KÜLÖNLEGES KISEBB KOCKÁZAT A MODERN PN-vel?

Táplálkozás az intenzív osztályon: egyszerű szabályok

Táplálja az alultápláltakat és tervezze meg azokat, akik hamarosan lesznek

Kezdjen el néhány enterális etetést, ha biztonságos és amint lehetséges.

Használjon egyszerű, szokásos teljes adagolási rendet, a folyadék mennyiségével kapcsolatos döntések dominálnak.

A betegméret-sávokon alapuló szerény célokat könnyebb elérni (25 kcal/kg/nap, 1,5 g fehérje/kg/nap).

Használjon protokollokat, figyelje a kézbesítést, jegyezze fel a hiányokat, és cselekedjen a célok elérése érdekében.

Használjon parenterálisan kiegészítést vagy cserét, ha a szállítás nem sikerül.

Adjon elegendő inzulint a glikémiás szabályozáshoz bevett protokollok segítségével.

Ne súlyosbítsa a glutaminhiányt, tartalmazzon minden PN-készítményt.

Ne hagyja ki az etetést, mert nehezebb utolérni.