Táplálkozás rákos betegeknél: új terület az orvosi onkológusok számára? Gyakorló onkológus interdiszciplináris állásfoglalása

Stefan Rauh

1 Onkológia, Centre Hospitalier Emile Mayrisch, Esch, Luxemburg,

Andrea Antonuzzo

2 Onkológiai Tanszék, Azienda Ospedaliero Universitaria, Pisa, Toscana, Olaszország,

Paolo Bossi

3 Oncologia Medica 3, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milánó, Olaszország,

Robert Eckert

4 Orvosi Onkológia, Onkologische Schwerpunktpraxis, Esslingen, Németország,

Marie Fallon

5 Palliatív és támogató csoport, Edinborough Egyetem, Edinborough, Egyesült Királyság,

Fröbe Anna

6 Klinikai Onkológia, Sestre Milosrdnice Egyetemi Központ, Zágráb, Horvátország,

Silvia Gonella

7 Ápolástudomány és közegészségügy, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino, Olaszország,

Raffaele Giusti

8 Onkológiai Tanszék, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Umberto I, Roma, Olaszország,

Lakatos Gábor

9 Orvosi Onkológia, Magyar Klinikai Onkologiai Tarsasag, Budapest, Magyarország,

Daniele Santini

10 Oncologia Medica, Università, Campus Bio Medico, Roma, Olaszország,

Anna Villarini

11 Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano, Lombardia, Olaszország,

Minden rákos beteg táplálkozási állapotát negatívan befolyásolhatja maga a rák (azaz mechanikus elzáródás), vagy közvetett módon a tumor által kiváltott anyagcsere-változások (amelyeket gyakran rák okozta alultápláltságnak vagy cachexiának neveznek). 1

A daganatellenes kezelések többsége valószínűleg zavaró mellékhatásokat okoz (pl. Xerostomia, émelygés, hasmenés, ízelváltozások), amelyek megváltoztatják az étvágyat és csökkentik az étel bevitelét. Ezen mellékhatások némelyike hosszú ideig fennmaradhat a kezelés leállítása után, és egyes esetekben a betegek soha nem gyógyulnak meg (azaz íz- változások következnek be a fej- és nyaki rák sugárterápiája miatt). Ez az élvezet elvesztését idézheti elő, ami a pácienseket elvonhatja az étellel járó társadalmi helyzetekből, 2 ami arra utal, hogy a rákos betegek táplálkozása összetett kérdés, amely multidiszciplináris megközelítést igényel onkológusok, táplálkozási szakemberek, pszichológusok bevonásával, ápolók és más rokon egészségügyi szakemberek.

Számos tanulmány szerint úgy tűnik, hogy az onkológusok és a rákos betegeket kezelő egyéb egészségügyi szakemberek elhanyagolják a táplálkozási kérdéseket, mind a szűrést, mind az információkat vagy a beavatkozást tekintve. 3 4

Ez arra késztette az Európai Rákbeteg Koalíciót, hogy kiadja a Rákbeteg Táplálkozási Jogi Billjét, amelyet 2017. novemberében mutattak be az Európai Parlamentben Brüsszelben. 5

A Bill of Rights a daganatos betegek táplálkozásáról szóló, a parenterális és enterális táplálkozással foglalkozó európai társaság nemrégiben frissített irányelvein is alapul. 6.

Táplálkozás: rákos betegek és családtagjaink számára komoly aggodalomra ad okot

A táplálkozás a rákos megbetegedések többségének és családtagjainak fő kérdése, és ennek hatása mindennapi gyakorlatunk során gyakran erősen érzelmezett beszélgetésekhez vezet. Sok beteg aggódik, amikor étvágy- és súlyvesztés tapasztalható. A családtagok még gyakrabban fogják kifejezni az aggodalmakat, még akkor is, ha a betegek megpróbálják kicsinyíteni őket: a fogyás sokak számára szinonimája a késői, végzetes stádiumú ráknak. Valamennyi résztvevő számára gyakran van egy nem kimondott félelem: hogy a rákjuk már „elfogyasztotta” a beteget, és így „nyert”. Másrészt a táplálkozás az egyik tényező, amelyet potenciálisan (úgy gondolják) befolyásolhatnak.

A családtagok gyakran úgy tekintenek az ételre, mint a gyógyulás elősegítésére, és úgy vélik, hogy a bevitt mennyiség növelése megnöveli a testsúlyt és meghosszabbítja az életet, ezáltal rendszerint étkezési nyomás alá helyezik kedvesüket, feszültséget és konfliktusokat okozva a beteg-család egységben. 8 8 Így a családtagoknak orvosi információkra és útmutatásra van szükségük a táplálkozással kapcsolatban, hogy biztosítsák a lehető legjobb ellátást kedvesük számára, különben csalódást és haragot tapasztalnak a fogyáskezelés miatt, és a táplálkozási problémákkal kapcsolatos beavatkozás hiányát észlelik. 7–9

Sajnos a helyes információk fogadásával az egészségügyi szakemberek még mindig nem foglalkoznak, annak ellenére, hogy ez a betegek elsődleges joga. 7–9

Az útmutatás hiánya gyakran kétes „önmenedzselési” stratégiákhoz vezet.

Az eszeveszett táplálkozási stratégiák, az élelem folyamatos ajánlása vagy kiszabása gyakran kontraproduktív lesz. Sokan az „alternatív” megközelítésekre is rátérnek: az étrend-kiegészítők és a nagy dózisú vitaminok csak néhány példa, amelyeket néha „szakértelemként” javasolnak a rákos beteg barátai és családja, másokat laikus sajtóban vagy kereskedelmi weboldalakon hirdetnek. Az „alternatív” hipo kalóriatartalmú rákellenes étrendek piaca egyre bővül, ezeket semmilyen tudományos bizonyíték nem támasztja alá, és ez elégtelen fehérje-kalória bevitelhez vezethet, és csak felgyorsíthatja az utat a rákos kachexia felé.

Az onkológusok szembesülnek olyan koncepcionális étrendet folytató betegekkel (azaz elkerülik a szénhidrátokat) vagy éhgyomri periódusokat, amelyek a rákellenes kezelések javításának tekinthetők, a haszon és a kár hiányának különböző bizonyítékaival. 10.

A rákos kachexiában szenvedő betegek által az egészségügyi szakemberektől várt tapasztalatok feltárása három dimenziót azonosított, amelyeket meg akarnak vitatni:

Azt akarják, hogy a fogyásukat elismerjék.

Információ a fogyásról és az azt indokoló okokról.

Beavatkozások annak kezelésére. 11.

A betegek megfelelő információt igényelnek a rákos cachexia mechanizmusaival és annak valószínű negatív következményeivel kapcsolatban.

Ez a rákos betegek megfelelő és gyors táplálkozási támogatásának első pontja. 5.

Ha a táplálkozás olyan fontos a pácienseink számára: miért tűnik, hogy az onkológusok elhanyagolják ezt a kérdést?

Az egészségügyi szakemberek általában felismerik a rákos cachexia betegekre és családtagjaikra gyakorolt hatását, de ennek a szindrómának a kezelését jelentősen befolyásolja az elkerülés és a biomedicinális modellre való túlzott támaszkodás kultúrája. 12 A cachexiában szenvedő betegek családtagjai gyakran érzékelik az impotencia érzését, és gyakran úgy érezhetik, hogy elhagyták őket, akik gondozták volna őket, ha arra hivatkoztak, hogy „ernyedten vannak ... senkit nem érdekelt, senkihez sem fordultunk ... úgy tűnt, senki sem segít nekünk … Csak egyedül kellett megbirkóznunk… ”. 8 Ezek a szavak az elszigeteltség és az ostracizmus felfogását ábrázolták, és arra utaltak, hogy a cachexia következményei túlmutatnak a betegen, és magukban foglalják az egész családi egységet.

Az olasz onkológusok táplálkozási vonatkozású országos felmérésének legfrissebb adatai szerint a 2,375 Olasz Orvosi Onkológiai Szövetség tagjainak csak 5,7% -a válaszolt a táplálkozással kapcsolatos kérdőívre, ami nagyon rossz tudatosságot mutat a problémával kapcsolatban. Még nagyobb aggodalomra ad okot: a válaszadók mindössze 14,1% -a érkezik egyetemi kórházakból - a fiatal onkológusok képzésére kijelölt központoknak a tudományág minden szempontjára, és így a szupportív ellátásra is figyelniük kell. 3

A tápláltsági állapot alapszűrése sok onkológus számára korántsem rutinszerű. A táplálkozási szűrés és a beavatkozások hiánya az ismeretek, az útmutatások és az idő hiányának tudható be, ahogyan azt egy onkológiai szakirányú gyakornokok körében 2006-ban végzett brit felmérés 4

Sok onkológus látszólag nem mondja ki magát a táplálkozásról. 3 4 Mások gyakran javasolnak „egyél, amit szeretsz” megközelítést, próbálva nem hangsúlyozni túlságosan az élelmiszer-kérdéseket, esetleg a betegeket is „megvédeni” a családtagjaikkal szembeni irányelvektől és megalázó megbeszéléstől („tudja, hogy többet kellene enni”., „Mindent megteszek, hogy enni tudjon”. Nem szabad tagadnia a fogyást, mindenki láthatja, hogy sovány ”,…), vagy kerülnie kell az eltérı vitákat („ mit gondol az antioxidánsokról? Gelée royale,…. ”).

A klinikusokat összezavarhatják az ellentmondó adatok és bizonyítékok. Ma azonban támaszkodhatnak a rákos betegek táplálkozási támogatásának rendelkezésre álló nemzetközi irányelveire.

Állítólag áthidalják a szakadékot a kutatás és a jelenlegi gyakorlat között, és ezzel csökkentik a gyakorlatban a nem megfelelő változékonyságot. 13.

A jó modern klinikai irányelvek a jelenlegi adatok szerint a legmagasabb szintű bizonyítékokon alapulnak, amelyek általános konszenzushoz vezetnek a betegségek legkorszerűbb diagnosztizálásában és terápiájában, valamint a betegellátás egységes megközelítésében. Ezt nagyra értékelik többféle kezelési lehetőség, ritka bizonyíték vagy bizonytalanság esetén. 14

Mit kellene jobban tennie az onkológusoknak?

A meglévő irányelvek és a betegek elvárásainak fényében egyértelműen a gyakorló onkológusoknak jobban kell majd járniuk, mint a múltban.

Lehet, hogy sokunk számára újraindulnak a táplálkozási tanácsok az egészséges mediterrán étrend javaslatában. Ez nem vonatkozhat a kezelés alatt álló rákos betegek speciális szükségleteire: meg kell tanulnunk a diverzifikációt.

A kortárs onkológia elsődleges céljának az „egyidejű ellátást” tekinti, amely a betegség és a tünetek egyszerre történő kezelését is jelenti. 15 Valóban, néhány tanulmány kimutatta a szupportív ellátás korai aktiválásának pozitív hatását az életminőségre és a beteg kimenetelére. Mindazonáltal az irodalmi adatok azt mutatják, hogy a tüneteket a betegek többségében alábecsülik és kezelik. Egyre sikeresebben integráltuk gyakorlatunkba a fájdalomcsillapítást és az egyéb tünetorientált szupportív ellátást: tegyük mindannyian a táplálkozást egyenlő szempontként figyelembe véve a szakmai ellátás során, és fogadjuk el a jelenlegi irányelveket.

Figyelembe kell venni a rákos betegek táplálkozásának minden szempontját, beleértve a pszichológiai szempontokat is.

A táplálkozás és a rák pszichológiai vonatkozásai viselkedési, érzelmi, észlelési és attitűd válaszok. A viselkedési következmények között szerepelnek a megtanult ételek elfordulása, az étkezési preferenciák változása, valamint a megelőző hányinger és hányás. A dokumentált érzelmi válaszok az étkezéshez kapcsolódó depresszió és szorongás. Az attitűd válaszok társadalmi, vallási, kulturális és egyéb értékeket tartalmaznak, amelyek a betegség következtében megváltozhatnak. Arra kérjük az orvosi onkológusokat, hogy értékeljék mindezeket a kérdéseket, és az azonosított probléma szerint irányítsák a betegeket a megfelelő szakorvoshoz. Ezért az orvosi onkológusoknak elsősorban tisztában kell lenniük a táplálkozási kérdések összetettségével, és jobb táplálkozási képzést kell igényelniük, mint támogató gondozási kérdést.

Hogyan kell az orvosi onkológusoknak törődniük a betegek táplálkozásával?

Ideális esetben a táplálkozási problémákkal a táplálkozási szakembereknek kell foglalkozniuk. Ez sajnos még mindig messze van a valóságtól Európa számos intézményében és országában. Míg az interdiszciplináris környezet, beleértve a táplálkozási szakembereket, egyértelműen szabvány, amelyre törekedni kell, az onkológusokat arra kérik, hogy kezeljék az alapvető jellemzőket. Ezért:

Minden onkológusnak tisztában kell lennie a rákos betegek táplálkozására vonatkozó, aktualizált irányelvekkel.

A táplálkozási szűrés és a beavatkozások tudományosan bizonyított előnye kötelezővé teszi e problémák kezelését minden beteg esetében. 6.

Az alultápláltság szűrése egyszerű, és kötelezőnek kell lennie minden rákos beteg minden látogatása vagy új felvétele alkalmával, hogy a lehető legkorábban megállapítsák az alultápláltságot (minél korábban észlelik, annál több kezelési stratégia lesz előnyös). Számos táplálkozás-szűrési eszközt tartanak megbízhatónak a rákos betegek számára (pl. Alultápláltság-szűrő eszköz, Mini Nutritional Assessment Short Form Revised, Alultápláltsági Universal Screen Tool és Nutritional Risk Screening 2002), és lehetővé teszik a gyors és egyszerű táplálkozási szűrést, ezáltal felszabadítva azokat az erőforrásokat, amelyek nagyobb prioritású táplálkozási tevékenységekben lehet átcsoportosítani. 16.

Az orvosi onkológusoknak ismerniük kell a lehetséges beavatkozásokat. Legfőképpen meg kell fontolniuk a táplálkozási (valamint az egyéb támogató ellátás) kérdéseinek multidiszciplináris kezelését, mind az alultápláltság lehetséges orvosolható okainak diagnosztizálása céljából, mind a beavatkozásokról. 4

A betegek jognyilatkozata szerint minden rákos betegnek joga van táplálkozási szűrésre és azonnali beutalásra átfogó táplálkozási értékelés céljából, ha táplálkozási kockázatot állapítottak meg 5

Az időbeli korlátok nem engedhetik meg, hogy az onkológusok minden információt felajánljanak a cachexia mechanizmusairól és következményeiről, amelyekre a betegek és családjaik vágynak. Hasonlóképpen, az orvosi onkológusoknak ritkán van elegendő idejük alaposan kivizsgálni a daganatos beteg által panaszolt összes mellékhatást. Ezért sikeres lehet egy multidiszciplináris megközelítés ápolókkal és más szövetséges egészségügyi szakemberekkel, akik szigorúan együttműködnek az orvosi onkológusokkal a megfelelő információk felajánlásában és a szisztematikus táplálkozási szűrés elvégzésében, validált eszközök alkalmazásával, mind a diagnózis felállításakor, mind pedig a klinikai állapottól függően rendszeres időközönként. stratégia az időhiány leküzdésére és a rákos betegek jogainak garantálására. Valójában a rákos betegek táplálkozási kockázatának szűrése az első lépés, amely lehetővé teszi a táplálkozási problémák korai felismerését, és a táplálkozási kockázatnak kitett betegeket olyan egészségügyi szakemberek elé terjeszti, akik dokumentált készségekkel rendelkeznek a klinikai táplálkozásban a megfelelő táplálkozási kezelés érdekében. 17.

A betegek és családtagjaik naponta túlnyomórészt nem szakmai táplálkozási javaslatokkal szembesülnek, némelyik tisztán kereskedelmi jellegű. Az orvosi onkológusoknak nem szabad kerülniük a téma megvitatását, és bizonyított alapú stratégiákat kell kínálniuk.

Hogyan juthatunk el oda? Könnyítők és akadályok

A tápláléktámogatás viszonylag alacsony megbecsülését a mai klinikai onkológiában le kell győzni: az orvosi onkológus tantervében nagyobb teret kell biztosítani az oktatásnak, hogy a jövőbeli onkológusok megismerjék és kiképezzék őket. Az European Society for Medical Oncology/American Society of Clinical Oncology globális alaptanterv nagyon röviden utal arra a tényre, hogy a gyakornoknak meg kell tanulnia és meg kell értenie „mindenféle szisztémás rákellenes terápiával kapcsolatos támogató intézkedéseket”. Ebben a tekintetben a táplálkozás folyamatos támogatásra szorul.

A táplálkozás értékelésének és kezelésének a klinikai vizsgálatok integratív részévé kell válnia. Ez tovább növelné fontosságát, és megkönnyítené a menedzsment stratégiák napi gyakorlatba történő beépítését.

Az iránymutatásoknak világos és könnyen követhető algoritmusokat kell tartalmazniuk, alkalmazkodva a rákos beteg különböző útjaihoz, a diagnózis, a kezelés és a nyomon követés szükségleteinek megfelelően.

Az onkológus és a betegek rendelkezésére álló ellenőrzőlisták kidolgozása megkönnyítheti az iránymutatások végrehajtását.

A hatékonyság érdekében az irányelveket helyben kell végrehajtani. Táplálkozási multidiszciplináris munkacsoportokat kell létrehozni minden rákközpontban, akiknek a gyakorlatban kell „átültetniük” a jelenlegi irányelveket. Minden résztvevő számára egyértelmű feladatokat és felelősségeket kell meghatározni. A jövőben ez része lehet egy onkológiai kiválósági központ nemzeti vagy más akkreditációs keretének.

A tápláltsági állapot kiértékelésének/szűrésének a kiindulási állapotban a kötelező globális betegértékelés részét kell képeznie. A betegeket be kell vonni ezekbe a lépésekbe, hogy jobban megértsék a konkrét igényeket.

A rákos beteg táplálkozási jogának nem szabad hívásnak lennie válasz nélkül, de mindennapi gyakorlatunk hamarosan megerősíti.

Lábjegyzetek

Közreműködők: Ezt az írást SR írta. Minden szerző aktívan hozzájárult a szöveg megírásához, módosításához és helyesbítéséhez, valamint a végleges változat jóváhagyásához.

Finanszírozás: Ez a kutatás nem kapott külön támogatást egyetlen finanszírozó ügynökségtől sem az állami, sem a kereskedelmi, sem a nonprofit szektorban.

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem nyilatkozott.

Beteg beleegyezése: Nem szükséges.

Származás és szakértői értékelés: Nem lett megbízva; külső szakértői vélemény.

Szerző megjegyzés: SR, RE, AF és GL az ESMO Gyakorló Onkológus Bizottságának tagjai.