11. fejezet Utazás utáni értékelés

Tartós hasmenés a visszatérő utazóknál

Bradley A. Connor

utazókban

Bár az utazók hasmenése a legtöbb esetben akut és önkorlátozott, az utazók bizonyos százalékánál tartós (> 14 napos) gyomor-bélrendszeri tünetek jelentkeznek (lásd 2. fejezet: Az utazók hasmenése). A visszatérő utazók perzisztáló hasmenésének patogenezise általában a következő tág kategóriák egyikébe tartozik: 1) folyamatos fertőzés vagy társfertőzés egy másik, a kezdeti terápia által nem célzott organizmussal, 2) korábban nem diagnosztizált gyomor-bélrendszeri betegség, amelyet az enterális fertőzés nem leplezett le, vagy 3) a fertőzés utáni jelenség.

Folyamatos fertőzés

Az utazók hasmenésének többsége bakteriális fertőzés következménye, rövid életű és korlátozott. A hosszan tartó hasmenéses tüneteket okozhatja immunszuppresszió, szekvenciális fertőzés hasmenéses kórokozókkal és protozoon parazitákkal történő fertőzés. A paraziták csoportként azok a kórokozók, amelyeket a tartósan hasmenéses betegektől a legvalószínűbb elkülöníteni; annak valószínűsége, hogy az utazó protozoális fertőzésben szenved (a bakteriális fertőzéshez viszonyítva), a tünetek időtartamának növekedésével nő. A paraziták a tartós hasmenés okai lehetnek azoknál a betegeknél is, akiket már kezeltek bakteriális kórokozóval.

A Giardia a legvalószínűbb tartósan élősködő kórokozó. A giardiasis gyanújának különösen magasnak kell lennie, ha a felső emésztőrendszeri tünetek dominálnak. Kezelés nélkül a tünetek hónapokig is eltarthatnak, még immunkompetens gazdáknál is. A diagnózis felállításához általában székletmikroszkópiát, antigéndetektálást vagy immunfluoreszcenciát alkalmaznak. A PCR-alapú diagnosztika (különösen a multiplex DNS-extrakciós PCR) válik a választott diagnosztikai módszerré a Giardia, valamint más protozoon kórokozók, köztük a Cryptosporidium, a Cyclospora és az Entamoeba histolytica diagnosztizálásához. Diagnosztika hiányában azonban, és tekintettel a Giardia magas gyakoriságára a tartós utazók hasmenésében, az empirikus terápia ésszerű lehetőség a klinikai körülmények között. A perzisztáló tünetek egyéb ritka okai a Microsporidia, a Dientamoeba fragilis és a Cystoisospora bélparaziták.

Az egyes bakteriális fertőzések ritkán okoznak tartós tüneteket, bár folyamatos hasmenésről számoltak be enteroaggregatív vagy enteropatogén Escherichia coli fertőzött utazóknál, valamint a Clostridioides difficile miatt hasmenésben szenvedőknél. A C. difficile által társított hasmenés követheti a bakteriális kórokozók fluorokinolonnal vagy más antibiotikumokkal történő kezelését, vagy akár a malária kemoprofilaxist. Ezt különösen fontos figyelembe venni a tartós utazók hasmenésében szenvedő betegeknél, amelyek refrakternek tűnnek az empirikus antibiotikum-terápia többszörös kezelésére. A tartós utazók hasmenésének kezdeti felépítésének mindig tartalmaznia kell a C. difficile széklet toxinvizsgálatot. A C. difficile fertőzés orális vankomicinnel, fidaxomicinnel vagy kevésbé optimálisan metronidazollal kezelhető.

A tartós utazók hasmenését a trópusi sprue és a Brainerd hasmenéssel is összefüggésbe hozták. A gyanú szerint ezek a szindrómák fertőző betegségekből származnak, de specifikus kórokozókat nem sikerült azonosítani. A trópusi folyadék a proximális és a disztális vékonybélben felszívódó vitaminhiányokkal társul, és leggyakrabban a trópusi területekre érkező hosszú távú utazókat érinti, ahogy a neve is mutatja. Úgy tűnik, hogy a trópusi sprue előfordulása drámai módon csökkent az elmúlt 2 évtizedben, és csak ritkán diagnosztizálják az utazóknál. Az ecuadori Galápagos-szigetekre utazó hajó utasainak körében a Brainerd hasmenés kitörésének vizsgálata során kiderült, hogy a hasmenés 7 hónaptól több mint 42 hónapig tart és nem reagál az antimikrobiális terápiára. A Brainerd hasmenés a folyamatos hasmenés egyik tartós rejtélye.

ALKALMAZÁS A GASSZINTELEN BETEGSÉG ALATT

Bizonyos esetekben a gyomor-bélrendszeri tünetek tartósan krónikus gyomor-bélrendszeri betegséghez vagy az enterális fertőzés által leplezett érzékenységhez kapcsolódnak. Ezek közül a legfontosabb a celiakia, egy szisztémás betegség, amely elsősorban a vékonybél változásával jelentkezik. Genetikailag fogékony embereknél a búzában található antigéneknek való kitettség következtében villos atrófia és kripta hiperplázia figyelhető meg, ami felszívódási zavarhoz vezet. A diagnózist szerológiai tesztek, köztük szöveti transzglutamináz antitestek beszerzésével állítják fel. A vékonybél biopsziája, amely villos atrófiát mutat, megerősíti a diagnózist. A kezelés gluténmentes étrenddel történik.

Az idiopátiás gyulladásos bélbetegség, mind a Crohn-betegség, mind a fekélyes vastagbélgyulladás az utazók hasmenésének akut fellépése után figyelhető meg. Az egyik uralkodó hipotézis az, hogy egy iniciáló exogén kórokozó megváltoztatja a bél mikrobiotáját, ami genetikailag fogékony emberekben kiváltja a gyulladásos bélbetegséget. Mikroszkópos vastagbélgyulladás látható az utazók hasmenése után is.

A klinikai körülményektől és a korosztálytól függően szükség lehet a krónikus hasmenés egyéb kiváltó okainak átfogóbb felkutatására. Vegye figyelembe a vastagbélrákot az okkult vagy bruttó vért rektálisan átutaló betegeknél vagy azoknál, akiknél új vashiányos vérszegénység lép fel.

POSZTIKUS JELENTÉSEK

A tartós gyomor-bélrendszeri tünetekkel küzdő betegek bizonyos százalékában nem található specifikus forrás. Akut hasmenéses fertőzést követően a betegek átmeneti enteropátiát tapasztalhatnak, amelyet villous atrófia, csökkent felszívódási felület és diszacharidáz-hiány jellemez. Ez ozmotikus hasmenéshez vezethet, különösen nagy mennyiségű laktóz, szacharóz, szorbit vagy fruktóz fogyasztása esetén. Az antimikrobiális gyógyszerek alkalmazása a hasmenés kezdeti napjaiban a bélflóra megváltozásához és a hasmenés tüneteihez is vezethet.

Esetenként az irritábilis bél szindróma (IBS) tünetei a gyomor-bélgyulladás akut rohamát, az úgynevezett posztinfektív IBS-t (PI-IBS) követik. A PI-IBS jelölésnek a tüneteknek a gasztroenteritis vagy az utazók hasmenésének epizódját kell követniük, ha a mikrobiális kórokozók és az alapul szolgáló gyomor-bélrendszeri megbetegedések negatívak. Nem ismert, hogy az antibiotikumok alkalmazása az akut utazók hasmenésének kezelésére csökkenti-e vagy növeli-e a PI-IBS valószínűségét.

ÉRTÉKELÉS

A tartós hasmenés esetén a specifikus mikrobiális etiológiák meghatározására szolgáló diagnosztika az elmúlt évek során előrehaladt. A mikrobiális diagnózis leghasznosabb eszközei közé tartozik a nagy áteresztőképességű multiplex DNS extrakciós PCR. Ez a technológia egyetlen székletmintát alkalmaz több baktérium, parazita és vírus enteropatogén egyidejű kimutatására.

A Cryptosporidium esetét kivéve ezek a vizsgálatok nagy érzékenységgel és specifitással rendelkeznek; ezeknek a diagnosztikai molekuláris paneleknek a klinikai következményeit és gazdasági hatásait azonban még nem kell teljes mértékben felmérni. Bizonyos esetekben a molekuláris tesztek a fertőzés helyett a kolonizációt észlelhetik, ami megnehezíti a klinikusok számára az eredmények megfelelő értelmezését és alkalmazását.

A mikrobiológiai diagnózis hagyományos módszerei a mikroszkópia használatára támaszkodtak; Három vagy több székletmintát kell megvizsgálni petesejtek és paraziták tekintetében, beleértve a saválló foltokat a Cryptosporidium, a Cyclospora és a Cystoisospora esetében. A klinikusoknak Giardia antigéntesztet, C. difficile toxin vizsgálatot és D-xilóz felszívódási tesztet is meg kell szerezniük annak megállapítására, hogy a tápanyagok megfelelően felszívódnak-e. Ha gyanítható, hogy a gyomor-bélrendszeri betegség gyanúja merül fel, az első értékelésnek tartalmaznia kell a cöliákiára vonatkozó szerológiai vizsgálatokat és a gyulladásos bélbetegség mérlegelését. Ezt követően további vizsgálatok jelezhetők a felső és az alsó gasztrointesztinális traktus vizualizálására biopsziával.