Hasnyálmirigy-abláció: minimálisan invazív kezelési lehetőségek

Vélemények

Teljes cikk
Ábrák és adatok
Hivatkozások
Idézetek
Metrikák
Engedélyezés
Újranyomtatások és engedélyek
PDF

Absztrakt

Annak ellenére, hogy a daganatkezelések terén jelentősen javultak az ismeretek és technológiák, a hasnyálmirigy daganata továbbra is összetett betegség, amelyet továbbra is rossz prognózis jellemez. A minimálisan invazív technikák növekvő szerepe elindította a tudományos orvoslás erőfeszítéseit, hogy értékelje e technikák hasnyálmirigyrákra való alkalmazási lehetőségeit. A cikk célja a hasnyálmirigy-daganat kezelésében rendelkezésre álló és javasolt különböző ablatív technikák rövid összefoglalásának bemutatása, figyelembe véve az invazív, noninvazív, termikus és nem termikus technikákat.

Bevezetés

A hasnyálmirigy daganata továbbra is kihívást jelent az orvosi területen. Az elmúlt években minden klinikai területen tapasztalható javulások ellenére a hasnyálmirigy-rákot továbbra is rossz prognózis terheli, és ha lehetséges, a kezelés aranyszintje a műtét [1]. Sajnos a betegek kevesebb, mint 20% -a jogosult hasnyálmirigy-eltávolításra a diagnózis felállításakor; a fennmaradó betegeket szisztémás terápiával kezelik, amely egyébként 5% alatti 5 éves túléléshez vezet [2]. Ezek a feltételezések arra ösztönözték a kutatási erőfeszítéseket, hogy más megközelítéseket találjanak a szisztémás terápia, például sugárterápia [3] vagy más minimálisan invazív eljárások [4] támogatására.

A képen alapuló ablációk egyre nagyobb figyelmet kapnak a jelenlegi klinikai gyakorlatban, csökkentett invazivitást, jó eredményeket és alacsony morbiditást biztosítva különféle daganatok (pl. Máj, vese, tüdő) kezelésében [5–10]. Különösen a képalkotási útmutatási módszerek és az ablatív technológiák fejlesztése járul hozzá az ablatív technikák széles körű elterjedéséhez, valamint az egyre nehezebb és összetettebb forgatókönyvek lehetséges alkalmazásainak kiterjesztéséhez [11–14]. A hasnyálmirigyrák kezelése esetén a lokoregionális kezelések fő indikációja a fejlett állapotú fájdalomcsillapítás.

A cikk célja bemutatni a hasnyálmirigy-daganat kezelésére rendelkezésre álló és javasolt különböző ablatív technikákat, amelyek a következőkre oszthatók:

invazív - termikus technikák;

invazív - nem termikus technikák;

noninvazív termikus technikák.

Invazív - termikus technikák

Ezeket a technikákat leginkább a rádiófrekvenciás abláció és a mikrohullámú abláció (RFA és MWA) képviseli, de az elmúlt években más technikákat, például lézeres ablációt és krioablációt fejlesztettek ki. Minimálisan invazív technikának számítanak a tűben történő elhelyezés követelménye miatt, amelyet perkután vagy laparoszkópos o laparotomiás műtét során lehet elvégezni.

A rádiófrekvenciás abláció koagulatív nekrózist indukál a tumor tömegében magas hőmérsékletek előállítása révén, amelyet nagyfrekvenciás váltakozó áram alkalmazása indukál. Az RFA a rendelkezésre álló legrégebbi termikus technikát képviseli, és számos tanulmány jelent meg a különböző daganatokon és szerveken történő alkalmazásáról [15–17]. A jelenlegi technológia lehetővé teszi az ablációs területek legfeljebb 5 cm átmérőjű, hosszú ablációs időt igénylő, nagy felületű kontaktlemez felvitelét a beteg bőrére (ami bőrégést okozhat).

Az abláció során elért hőmérséklet korrelációnak tűnik a szövődményekkel, ezért néhány szerző javasolta a 90 ° C-nál magasabb hőmérsékletek elkerülését [18–20]. Míg az endoszkópos ultrahang (EUS) biztonságosabb a hasnyálmirigy-fej elváltozásai esetében, a perkután megközelítés alkalmazható a hasnyálmirigy testében elhelyezkedő elváltozások esetén [20].

Kevés tanulmány foglalkozik perkután megközelítéssel, ultrahang (USA) vagy számítógépes tomográfia (CT) irányításával [21, 22], míg a rendelkezésre álló nagyobb mennyiségű adat a laparotomiás műtétekről szól [23], és közvetlen összehasonlító vizsgálatot nem végeztek. A betegek mintegy 20% -a posztoperatív szövődményt mutat be az RFA-val kapcsolatban, gyakrabban hasnyálmirigy-sipoly, portális trombózis és pancreatitis [4]. Még a halálozásra vonatkozó adatok is nagyon különböznek egymástól, Wu et al. 25% -os halálozási arányról számolnak be, elsősorban a műtét utáni masszív vérzések miatt [24].

A nyomon követésre vonatkozó adatokat nem jelentik folyamatosan, és széles skálájuk van; Az OS tartomány 0% és 100% között mozog, a megfigyelés 10-34 hónapig tart [21–23].

A túlélési előnyöket egy egyedül kemoterápiában részesülő betegek és kemoterápia plusz RFA között végzett összehasonlító tanulmány javasolja, az átlagos teljes túlélés 20 hónapra emelkedik a kombinált megközelítéshez képest a csak a kemoterápia csoport 13 hónapjától [25].

Az MWA viszonylag újabb technika az RFA-hoz képest, és a hasnyálmirigy daganatok klinikai alkalmazásának adatai még ennél is kevesebbek [26, 27]. Az MW egység mikrohullámú generátorból és hűtött tengely antennából áll. A kivált energia 2450 MHz-en lehet pulzáló vagy folyamatos, ezen a frekvencián a hullámokat főleg a víz elnyeli, 100 ° C feletti hevítést okozva.

A hasnyálmirigy-daganatokról rendelkezésre álló adatokat esetjelentések vagy sorozatok mutatják be, amelyek beszámolnak a tapasztalatokról akár 20 esetben is [28–30].

E vizsgálatok fő célja a perkután MWA megvalósíthatóságának és biztonságosságának értékelése volt. A jelentett szövődmények aránya rendkívül alacsony, egy fő szövődményről számoltak be (egy hónap késleltetett gasztroduodenális artéria pseudoaneurysma), és csak néhány kisebb, például fájdalom, késleltetett hasnyálmirigy-gyulladás (egy hónappal az eljárás után) és pseudocysta. Még a nyomon követésre vonatkozó adatok is gyengék, de az 1 éven belül jelentett teljes túlélési arány eléri a 80% -ot. Már bebizonyosodott, hogy az MWA számos technikai előnyt kínál az RFA-val szemben a máj ablációjában, például nagyobb ablációs térfogatokat, rövidebb kezelési időtartamot és alacsonyabb hajlamot a hőelnyelő hatásra, és feltételezhetjük, hogy ezekről az előnyökről még a hasnyálmirigy MWA esetében is beszámolnak.

Lézer

A lézer koherens fénysugár, amely felmelegíti a velük kölcsönhatásban lévő szöveteket. A fény behatol a szövetbe, és abszorbeálódik és szétszóródik a szövetben, átalakítva az energiát a hőben. A szövet fény általi melegítése a szövet abszorpciós képességétől függ [31]. Az applikátorok nagyon kicsi kalibrációja miatt a daganatok ablációjában kritikus helyeken lézert alkalmaztak [32–36].

A lézeres ablációs technika lehetővé teszi egy vagy több tű behelyezését az elváltozásba annak érdekében, hogy optikai szálat helyezzen be, amely lézerfényt juttat. A tű pozicionálása végezhető perkután vagy endoszkópia során (EUS irányítással), mindazonáltal kevés eset vagy sorozatjelentés áll rendelkezésre az endoszkópos eljárásokról az irodalomban [4, 37, 38].

A legnagyobb sorozat kilenc, 21 mm és 45 mm közötti elváltozású beteg adatait mutatja be. A pácienseket három csoportra osztották, és a teljes leadott energiával 800, 1000 és 1200 J-vel kezelték kis teljesítményű (2, 3 és 4 W) beállítás mellett. Az összes eljárást az EUS útmutatása alapján hajtották végre, hogy elkerüljék a szomszédos struktúrákat, mint ereket, és felismerjék az intraprocedurális szövődményeket (egyiket sem jelentették). Az EUS-t az eljárás valós idejű nyomon követésére is használták. Ezenkívül minden esetben kontrasztos ultrahangvizsgálatot végeztek az LA előtt és után. Az EUS minden esetben hiperechoikus területet tárt fel. A rövid távú klinikai kimeneteleket tekintve nem regisztráltak nagyobb eseményeket. Három beteg számolt be a poszt-procedurális folyadékgyűjtésről, míg a másik két betegnél az amiláz szérumszint háromszoros növekedését bizonyították. Mindegyiket sikeresen konzervatívan kezelték. Az abláció után 24 órával, 7 és 30 nappal követték nyomon a CT-vizsgálatokat. Az összes követési periódusban egyértelmű margóeltörést bizonyítottak az ablált területek fokozatos bevezetésével. Egy páciens a nem mindennapi beavatkozással járó szívinfarktus miatt halt meg a 30 napos CT-vizsgálat átértékelése előtt (11% -os halálozási arány). Az OS medián értéke 7,4 hónap volt (29–662 nap).

Cryoablation

A krioabláció a szöveteket -20 ° C alatti hőmérsékletre fagyasztja, és meghatározza a sejtmembránok roncsolódását az intracelluláris és extracelluláris jégképződés miatt. Közvetett sejtkárosodás következik be a vaszkuláris endothelium megszakadásából is. Ezt a technikát sikeresen alkalmazták többféle daganat kezelésében [8, 10, 14, 39]. A krioablációt a mai napig nem használták széles körben a hasnyálmirigy-daganatok kezelésében, elsősorban a hasnyálmirigy kis térfogatának, a törékeny hasnyálmirigy-parenchima és az olyan szerkezetekhez való közelsége miatt, mint a gyomor, a nyombél, a vastagbél, a közönséges epevezeték és az erek. Kevés jelentés áll rendelkezésre a hasnyálmirigy krioablációs megvalósíthatóságával kapcsolatban [40, 41]. A szövődmények aránya szignifikáns volt, a súlyos szövődmények körülbelül 10% -ával és a kisebb komplikációk több mint 50% -ával. Egy 49 lokálisan előrehaladott hasnyálmirigyrákban szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálat, amely 2001 márciusa és 2007 novembere között egyetlen intézmény kórházában intraoperatív kriosebészeti műtétet vagy perkután kriosebészeti műtétet kapott, kimutatta, hogy a medián túlélés 16,2 hónap, a teljes túlélési arány pedig 6, 12, 24 és 36 hónap alatt 94,9 volt. %, 63,1%, 22,8% és 9,5% [41].

A krioabláció érdekes alkalmazása lehet az immunterápiával való kombináció; a krioterápia nemcsak a tumorsejtek elhalását segíti elő, hanem fokozza a daganatellenes immunválaszt is. 2013-ban Niu és mtsai. [42] retrospektív módon értékelte az immunterápia együttes hatását a krio és kemoterápia kombinációjára, kimutatva, hogy a teljes túlélési idő mediánja a krioimmunoterápia és a krioterápia csoportban (13, illetve 7 hónap) szignifikánsan hosszabb volt, mint a kemoterápiás csoporté (3,5 hónap).

Invazív nem termikus technikák

Irreverzibilis elektroporáció

Az irreverzibilis elektroporáció (IRE) a legújabb és legígéretesebb invazív technika a hasnyálmirigyrák ablációjához. Az IRE rövid, nagyfeszültségű elektromos impulzusok alkalmazásán alapul, annak érdekében, hogy a sejtmembránokon több mikropórust állítson elő, ami visszafordíthatatlan permeabilizációt okoz, ami a sejtes homeosztázis megszakadásához vezet, aktiválva az apoptotikus utakat a tumorsejtekben [43]. Az IRE fő előnye más ablatív technikákkal összehasonlítva az extracelluláris mátrix megőrzésének képessége, lehetővé téve ezáltal a kritikus struktúrák szomszédságában az ablációt, mint idegeket, ereket és epeutakat; Ezért az IRE a legbiztonságosabb ablatív megközelítés a fő peripancreaticus ereket befogó daganatok esetében [43, 44].

Egy tipikus IRE eljárás szilárd daganathoz, amelynek átmérője kb. 3 cm, 90 impulzust alkalmaz, ultrarövid, 100 μs impulzushosszal; nagyobb elváltozások esetén több alkalmazás átfedhető, hogy jól körülhatárolt margókkal érje el a kívánt mennyiséget, amelyeket általában képalkotással egyértelműen azonosítanak. Ez az IRE viszonylag rövid ablációs ideje korrelálhat az érzéstelenítési idő csökkenésével, az abláció utáni fájdalom csökkenésével, az ablációval kapcsolatos szövődmények csökkenésével, az ablációs kezelés összköltségének csökkenésével.

Irreverzibilis elektroporációt javasoltak a hasnyálmirigy nem reszekálható daganatait pallérozni, műtét előtti áthidaló terápiaként, valamint az intraoperatív „peremnövelés” technikájaként is, annak érdekében, hogy technikailag nem reszekálható hasnyálmirigy daganatokban elérjék az R0 reszekciót [45]. Nyílt, laparoszkópos és perkután megközelítést értékeltek az IRE szempontjából. A legtöbb esetben a perkután IRE-t CT irányítás alatt végezték, biztató eredményekkel a megvalósíthatóság, a biztonság és a hatékonyság szempontjából [46, 47]. Az előzetes tanulmányok [48, 49] beszámoltak a hasnyálmirigyrák USA-ban vezetett sikeres perkután IRE-jéről, jelentős, az eljárással kapcsolatos szövődmények nélkül. Månsson és mtsai. [50] átlagosan 7 hónapos túlélést jelentett a hasnyálmirigyrák perkután, az USA által irányított IRE után; a medián idő az IRE-től 6,1 hónap volt a lokális progresszióig és 2,7 hónap volt az áttétek megfigyeléséig. Nagyobb vizsgálatokkal a biztonságosságra és az összes túlélésre vonatkozó adatok beszerezhetők a perkután USA irányított IRE után, hogy megerősítsék annak hosszú távú hatékonyságát a nem reszekálható hasnyálmirigyrák multidiszciplináris megközelítésén belül.