Terápiás életmódbeli változások a magas vérnyomás és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében

Kardiológiai osztály, David Geffen Orvostudományi Kar, UCLA; Los Angeles, Kalifornia;

A magas vérnyomás osztálya, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, MI

Kardiológiai osztály, David Geffen Orvostudományi Kar, UCLA; Los Angeles, Kalifornia;

A magas vérnyomás osztálya, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, MI

Absztrakt

A megemelkedett vérnyomás a leggyakoribb krónikus betegség az Egyesült Államokban, több mint 50 millió embert érint. A hipertónia még nagyobb probléma az afroamerikai közösségben. Hagyományosan a magas vérnyomás kezelése és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése a gyógyszeres terápiára összpontosított; azonban számos tanulmány kimutatta a terápiás életmódváltás előnyeit a vérnyomáscsökkentés és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése szempontjából. A vérnyomás csökkentésére irányuló terápiás életmódbeli változások óriási lehetőséget jelentenek a magas vérnyomás megelőzésére és csökkentésére, és ezáltal a szívkoszorúér-betegség kockázatának csökkentésére. Noha a vérnyomás csökkenése ezeknél a megközelítéseknél viszonylag szerény, az egész populációra vonatkoztatva jótékony hatással lehetnek a teljes kardiovaszkuláris morbiditásra és mortalitásra. Bizonyos kardiovaszkuláris rizikófaktorok (pl. Elhízás, diabetes mellitus) magas előfordulása és a nagyobb sóérzékenység miatt a terápiás életmódváltások különösen fontosak az afroamerikai emberek számára.

A megemelkedett vérnyomás a leggyakoribb krónikus betegség az Egyesült Államokban, több mint 50 millió embert érint, a hipertónia pedig még nagyobb egészségügyi probléma az afroamerikai közösségben. 1 Az Egyesült Államokban a felnőtt afroamerikaiak körülbelül 33% -ának és a felnőtt fehér emberek 25% -ának van magas vérnyomása. 2, 3 Ezenkívül az afrikai amerikaiaknál magasabb a morbiditás és a mortalitás, a magas vérnyomás korábban kialakult, és több a magas vérnyomás okozta kardiovaszkuláris szövődmény, mint más amerikai etnikai csoportoknál. 2, 4

Hagyományosan a magas vérnyomás kezelése és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése a gyógyszeres terápiára összpontosított. 5 Bár a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és más farmakológiai szerek alkalmazása a szív- és érrendszeri kockázat csökkentésére dominál ezen állapotok kezelésében, és óriási hasznot mutatott, számos tanulmány bebizonyította a terápiás életmódbeli változások előnyeit a vérnyomáscsökkentés és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése szempontjából is. 6-10

A sokoldalú terápiás életmódváltások szerves részét képezik a magas vérnyomás csökkentésének és a szívkoszorúér-betegség (CHD) kockázatának csökkentésében. A magas vérnyomás megelőzésével, észlelésével, értékelésével és kezelésével foglalkozó vegyes nemzeti bizottság hatodik jelentésének 11., 12. és a közelmúltban a magas vérnyomású oktatási program 12 ajánlásai számos terápiás életmódbeli változást hangsúlyoznak a magas vérnyomás. Ide tartoznak a túlsúlyosak testsúlycsökkentése, az alkoholfogyasztás mérséklése, a megnövekedett fizikai aktivitás, az étkezési nátrium mérséklése, az étrend megfelelő káliumfogyasztása, az étkezési kalcium és magnézium megfelelő bevitele, a dohányzás abbahagyása és az étrend telített zsírok csökkentett bevitele koleszterin. Ezeket a változásokat elengedhetetlennek tartják azoknál az egyéneknél, akiknél nagyobb valószínűséggel alakul ki magas vérnyomás, például afro-amerikaiak, idősek és túlsúlyosak, fizikailag inaktívak vagy erős családi kórtörténetében szerepel a magas vérnyomás.

A betegeket határozottan ösztönözni kell ezen életmódbeli változtatások elfogadására, különösen akkor, ha további kockázati tényezőik vannak a szív- és érrendszeri betegségekre. Még akkor is, ha ezek a terápiás életmódbeli változások nem csökkentik a vérnyomást a normális szintre, használatukkal csökkenthető a szükséges vérnyomáscsökkentő gyógyszerek adagja. 11 Mivel az afroamerikaiak nagyobb gyakorisággal fordulnak elő bizonyos kardiovaszkuláris rizikófaktorok (például elhízás, cigarettázás, 2-es típusú cukorbetegség) miatt, valószínűleg jobban reagálnak az életmód módosítására, mint más faji csoportok. 11 Ezen túlmenően ezek az egyének általában érzékenyebbek bizonyos étrendi tényezők (különösen a nátrium-bevitel) változásaira, mint az általános populáció. 11.

A terápiás életmódbeli változások fontosak a magas vérnyomásban szenvedők számára, és különösen fontosak azok számára, akiknek megemelkedett kardiovaszkuláris betegség kockázati tényezői vannak, például hiperlipidémia és cukorbetegség. Ez a jelentés áttekinti azokat az adatokat, amelyek bemutatják a terápiás életmódbeli változások előnyeit a magas vérnyomás kezelésében és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésében.

A TERÁPIAI ÉLETMÓD VÁLTOZÁSAI

Mivel a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél nagyobb a CHD kockázata, a kardiovaszkuláris kockázatot csökkentő terápiás életmódbeli változások kiemelkedő jelentőségűek. A betegek oktatása a terápiás életmód megváltoztatásáról az alacsonyabb vérnyomás, a szérum koleszterinszint és a CHD kockázata szempontjából kulcsfontosságú. Bár a terápiás életmódbeli változások hatékonyságát értékelő tanulmányok közül sok nem határozza meg az afroamerikai betegek arányát, az eredmények valószínűleg etnikai csoportokra vonatkoznak.

DASH és DASH ‐ nátrium. Két nemrégiben végzett vizsgálat (Dietetical Approaches to Stop Hypertension [DASH] 13 és DASH-Sodium 14) kimutatta, hogy az étrendkezelés csökkentheti a vérnyomást. Összességében ezek a tanulmányok azt mutatják, hogy az alacsony telített zsír-, koleszterin- és teljes zsírtartalmú étrend, amely hangsúlyozza a gyümölcsöket, zöldségeket és az alacsony zsírtartalmú tejtermékeket, csökkenti a vérnyomást.

A 13. DASH-vizsgálat 459 szisztolés vérnyomást (SBP) szenvedő személyt vizsgált. 14 A kombinált étrendbe randomizáltakban az SBP és a DBP 5,5, illetve 3,0 Hgmm-rel csökkent, a kontroll étrendhez képest (o Táblázat táblázat. Az étrendi megközelítések a magas vérnyomás (DASH) étkezési tervének megállításához *

A F ood G csoport D aily S erervings S Eerving S izes E példa és N otes S jelentősége az E ach F ood G csoportnak

Gabona és gabonatermékek	7–8	1 szelet kenyér, 1/2 csésze száraz gabona, 1/2 csésze főtt rizs, tészta vagy gabona	Teljes kiőrlésű kenyér, angol muffin, pita kenyér, bagel, gabonafélék, dara, zabpehely	Fő energia- és rostforrások
Zöldségek	4–5	1 csésze nyers leveles zöldség, 1/2 csésze főtt zöldség, 6 oz zöldséglé	Paradicsom, burgonya, sárgarépa, borsó, tök, brokkoli, fehérrépa, gallér, kelkáposzta, spenót, articsóka, édesburgonya, bab	Gazdag kálium-, magnézium- és rostforrások
Gyümölcsök	4–5	6 oz gyümölcslé, 1 közepes gyümölcs, 1/4 csésze szárított gyümölcs, 1/2 csésze friss, fagyasztott vagy konzerv gyümölcs	Sárgabarack, banán, datolya, narancs, narancslé, mangó, dinnye, őszibarack, ananász, aszalt szilva, mazsola, eper, mandarin	Fontos kálium-, grapefruit-, grapefruitlé-, magnézium- és rostforrások
Alacsony zsírtartalmú vagy zsírmentes tejtermékek	2–3	8 oz tej, 1 csésze joghurt, 1,5 oz sajt	Sovány vagy 1% tej, sovány vagy alacsony zsírtartalmú író, zsírtalan vagy alacsony zsírtartalmú joghurt, sovány mozzarella sajt, zsírmentes sajt	Fő kalcium- és fehérjeforrások
Hús, baromfi és hal	2 vagy kevesebb	3 oz főtt hús, baromfi vagy hal	Csak sovány; vágja le a látható zsírokat; sütés helyett sütni, sütni vagy forralni; távolítsa el a baromfi bőrét	Gazdag fehérje- és magnéziumforrások
Diófélék, magvak és hüvelyesek	Heti 4-5	1,5 oz vagy 1/3 csésze dió, 1/2 oz vagy 2 evőkanál mag, 1/2 csésze főtt hüvelyes	Mandula, szál, vegyes dió, földimogyoró, dió, napraforgómag, vesebab, lencse	Gazdag energiaforrások, magnézium, kálium, fehérje és rost
* 2000 kalória/nap alapján. Sokszorosítva a Nemzeti Szív, Tüdő és Vér Intézet kiadványából, Tények a DASH diétáról. 14

A DASH-nátrium-vizsgálat 15 egy randomizált, multicentrikus vizsgálat volt, amelynek célja az étrendi nátrium különböző szintjeinek a DASH-diétával összefüggésben a vérnyomásra gyakorolt hatásának értékelése. Ez a vizsgálat 412 beteget (56% –57% afroamerikai) vett részt, átlagos SBP és DBP értéke 120–159/80–95 mm Hg volt. Az alanyokat randomizálták DASH vagy kontroll étrendbe 1 hónapig a három nátriumszint mindegyikénél (1500, 2400 vagy 3300 mg/nap). A vérnyomás csökkenése a legalacsonyabb nátriumszinttel rendelkező DASH-étrendben szenvedők körében volt a legalacsonyabb, a nemzeti iránymutatások által rutinszerűen ajánlott szint alatt. Az SBP 11,5 Hgmm-rel csökkent kevesebbet a DASH-diétára randomizált betegeknél, és alacsonyabb a nátriumszint, mint a kontroll étrendben, és magas a nátriumszint (o 16.

Mediterrán típusú étrend és omega-3 zsírsavak.

A Lyon Diet Heart Study 10 egy prospektív, randomizált, másodlagos prevenciós étrendmódosítási kísérlet volt, amelynek célja annak vizsgálata, hogy az α-linolénsavban (a lenmagolajban nagy mennyiségben található omega-3 zsírsavban gazdag) gazdag mediterrán étrend hatékonyabb-e, mint egy tipikus alacsony zsírtartalmú étrend a visszatérő szívműtétek megelőzésében olyan betegek körében, akik első szívizominfarktust szenvedtek. A kísérleti csoport húsuk nagy részét csirkével, a vajat pedig magas α-linolénsavtartalmú margarinnal helyettesítette. Négy év elteltével a kísérleti csoportnak kevesebb különféle kardiológiai eseménye volt, mint a kontroll csoportnak három különálló összetett eredményen. Ez kevesebb primer (szívhalál és nem halálos szívinfarktus) eseményt tartalmazott (14 vs. 44 esemény; o= 0,0001); kevesebb primer és szekunder (instabil angina, stroke, szívelégtelenség, tüdő- vagy perifériás embólia) esemény (27 vs. 90 esemény), o= 0,0001); és kevesebb kórházi kezelést igénylő elsődleges, másodlagos és kisebb esemény (95 vs. 180 esemény), o= 0,0002).

Az omega-3 zsírok legnagyobb vizsgálata a GISSI Prevenzione Trial volt (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico), 17 amelyben több mint 11 000 olasz alanyot randomizáltak omega-3 zsírsav-kiegészítésre (n-3 többszörösen telítetlen). zsírsav), E-vitamin vagy a szívinfarktus utáni kontroll. 3,5 év elteltével az omega-3 zsírsavcsoport 10% -os (95% konfidencia intervallum [CI], 1–18) relatív kockázatcsökkenést mutatott az összetett végpontra (halál, nem fatális miokardiális infarktus és stroke). Az előny elsősorban a halálozás kockázatának csökkenésével függött össze (14% -os kockázatcsökkenés [95% CI, 3–24]).

Az omega-3 zsírsavak előnyös hatásainak pontos mechanizmusai nem teljesen ismertek, de kapcsolódhatnak szerény vérnyomáscsökkentő, trigliceridszint-csökkentő vagy vérlemezke-gátló hatásukhoz. Epidemiológiai adatok és a klinikai vizsgálatok bizonyítékai alapján úgy tűnik, hogy hetente csak két adag omega-3 zsírsavat tartalmazó hal társul a CHD halálának 40% -os csökkenésével. Az óceáni halakban, például a lazacban, a tonhalban és a makrélában van a legmagasabb az omega-3 zsírsavszint, bár az édesvízi fajok, például a pisztráng és a harcsás harcsa is jelentős mennyiségben tartalmaznak.

Súlycsökkentés és fokozott fizikai aktivitás

A túlsúly és a mozgásszegény életmód összefügg a hipertónia kialakulásával. Az elmúlt néhány évben az amerikaiak és különösen az afroamerikaiak körében fokozatosan csökken a fizikai aktivitás, és ez hozzájárult az elhízás fokozott előfordulásához. Például Kimm és mtsai. 18 nemrégiben arról számolt be, hogy a 16 és 17 éves afroamerikai lányok 56% -a nem végez szabadidős fizikai tevékenységet, míg a fehér lányok 31% -a. Ebben a tanulmányban a fizikai aktivitás csökkenése szignifikánsan összefüggésben állt mindkét csoport magasabb testtömeg-indexével (BMI) (o0,05 mindkettőnél). A túlsúly (különösen a hasi elhízás) és a fizikai inaktivitás az inzulinrezisztencia kockázati tényezői, és fokozzák a CHD kockázatát.

Bár az idősek magas vérnyomásának kezelésére gyakran ajánlják a terápiás életmódbeli változásokat, például a fogyást és a fizikai aktivitást, véletlenszerű, kontrollált vizsgálatokból kevés bizonyíték áll rendelkezésre ezen ajánlás alátámasztására. Egy 1998-as, 19, 20-as vizsgálat azonban bizonyítékot szolgáltatott e megközelítés előnyére. A nonfarmakológiai beavatkozások időseknél (TONE) 19, 20 célja annak meghatározása, hogy a fogyás vagy a csökkent nátrium-bevitel hatékony-e idős, magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésében. Ez egy randomizált, kontrollos vizsgálat volt, 875 60–80 éves SBP-s férfival és nővel, akik negyvennyolc hónappal a vizsgálat nyomozóival való kapcsolat befejezése után több, a kombinált interakciós csoportba randomizált betegek nem szedtek vérnyomáscsökkentő gyógyszert a szokásosnál -Gondozási csoport (23% vs. 7%; o= 0,012). Ebből a tanulmányból arra lehet következtetni, hogy a csökkent nátrium-bevitel és a fogyás megvalósítható, hatékony és biztonságos terápiás életmódbeli változásokat jelent az idős emberek magas vérnyomásának kezelésében.

Hasonló eredményeket mutattak a Hypertension Prevention (TOHP) II., 20. és 21. fázisú kísérleteiben, amelyekben 2382 középkorú férfi és nő vett részt magas normál vérnyomásban (83–89/140 Hgmm) és a BMI 110% –165 % -kal meghaladja a normál normákat. 21, 22 A résztvevőket randomizálták, hogy tanácsot kapjanak súlycsökkenés és/vagy nátriumkorlátozás céljából (mindegyik önmagában és kombinációban), vagy kontrollcsoportba.

A súlycsökkentő csoport résztvevői átlagosan 4,4, 2,0 és 0,2 kg súlycsökkenést értek el 6, 18 és 36 hónapban. 22 Bár a fehér résztvevők a vizsgálat első 18 hónapjában szignifikánsan nagyobb súlycsökkenést értek el, mint az afroamerikaiak, a különbség nem volt nyilvánvaló a 36. hónapban. A DBP és az SBP az összes aktív kezelési csoportban jobban csökkent, mint a kontroll csoportban a 36 hónapos követési időszak alatt. A kontroll csoporthoz képest a vérnyomás 3,7/2,7 Hgmm csökkent a súlycsökkentő csoportban, 2,9/1,6 Hgmm a nátrium-csökkentő csoportban és 4,0/2,8 Hgmm a kombinált csoportban (o 20 A válaszokban nem volt faji különbség minden időpontban. Pozitív összefüggés volt a súlycsökkenés mértéke és a vérnyomáscsökkenés mértéke között. 22 Megjegyzendő, hogy a vérnyomásra visszamaradó hatás látszott azok között, akik kezdetben lefogytak, de később visszanyerték fogyásukat, és ezeknek a résztvevőknek a hipertónia relatív kockázata szignifikánsan alacsonyabb (0,68; 95% CI, 0,47–1,00). fogyás nélküli betegekkel.

Ezek a tanulmányok azt mutatják, hogy a súly még mérsékelt csökkenése is az SBP és a DBP jelentős csökkenésével jár. Becslések szerint minden testtömeg-1 kg-os csökkenés az SBP és a DBP 1,2, illetve 1,0 Hgmm csökkenésével jár. A vérnyomás ilyen csökkenése jelentős klinikai haszonnal járhat. Az Országos Magas Vérnyomás Oktatási Program legújabb iránymutatásai szerint az SBP akár 2 Hgmm-rel történő csökkentése évente több mint 70 000 életet menthet meg az Egyesült Államokban. 12.

Az American Heart Association szerint a cél 18,5 kg/m 2 BMI elérése. Az Amerikai Szívszövetség azt javasolja, hogy a testsúly-szabályozást akkor kezdjék meg, amikor a BMI 25 kg/m 2, és a derékkörfogat a csípőcsíkon a férfiaknál> 40 hüvelyk, nőknél> 35 hüvelyk. 24 A testsúly-szabályozási programnak tartalmaznia kell a kalóriakorlátozást és adott esetben a megnövekedett kalóriakiadást. Mérsékelten intenzív fizikai aktivitás (a maximális oxigénfogyasztás 40–60% -a) csökkentheti a vérnyomást. A fokozott fizikai aktivitás csökkentheti a CHD kockázatát, javíthatja a glükózkontrollt és javíthatja az általános közérzetet. 25

A HIPERKOLESZTERIN KÉMIA TERÁPIÁJA

A súlyos szívkoszorúér-események csökkenése primer és szekunder prevenciós vizsgálatokban olyan gyógyszerekkel, amelyek korrigálják a diszlipidémiákat, a szívkoszorúér-betegség halálát és a nem fatális miokardiális infarktust. 27. WOSCOPS = Skóciától nyugatra található koszorúér-megelőzési tanulmány; AFCAPS/TexCAPS = Légierő/Texas koszorúér-érelmeszesedés-megelőzési tanulmány; 4S = Skandináv Simvastatin Survival Study; CARE = koleszterin és visszatérő események vizsgálata; LIPID = hosszú távú beavatkozás a pravasztatinnal iszkémiás betegségben

KÖVETKEZTETÉSEK

Ebben a században nagy előrelépések történtek a szívbetegségek morbiditásának és halálozásának csökkentésében. A CHD azonban továbbra is az amerikaiak egyetlen legnagyobb gyilkosa. Óriási előnyöket tapasztaltunk a farmakológiai szerek megjelenésével a szív- és érrendszeri kockázati tényezők kezelésében, és még nagyobb előnyök tapasztalhatók, ha farmakológiai és terápiás életmódbeli intézkedéseket egyaránt alkalmazunk. A vérnyomás csökkentésének terápiás életmódbeli megközelítései óriási potenciállal bírnak a hipertónia megelőzésében és csökkentésében, és ezáltal a CHD kockázatának csökkentésében. Sőt, még akkor is, ha a vérnyomás csökkentése a terápiás életmód megváltoztatásával csekély, óriási, jótékony hatás érhető el az általános kardiovaszkuláris morbiditásra és mortalitásra, ha az előnyöket az USA teljes lakosságára alkalmazzák.