Terhesség a bariatrikus műtét után: áttekintés

1 Anyai és magzati kutatóegység, Kings College London, St. Thomas Kórház, Westminster Bridge Road, London SE1 7EH, Egyesült Királyság

Absztrakt

Az anyák elhízása a szülészeti morbiditás és halálozás egyik fő oka. Mivel a súlycsökkenést elősegítő sebészeti beavatkozások egyre szélesebb körben elérhetők és igényeltek, és egyre több nő válik teherbe a bariatrikus műtét után, fontos és időszerű mérlegelni a bariatrikus műtétet követő terhesség kimenetelét. Ez a cikk célja a bariatrikus műtét utáni terhességi kimenetelre vonatkozó jelenlegi bizonyítékok szintetizálása. Megállapítja, hogy a bariatrikus műtétek pozitív hatással vannak a termékenységre, és csökkentik a terhességi cukorbetegség és a preeclampsia kockázatát. Ezenkívül úgy tűnik, hogy csökken a barometrikus magzati makrosomia előfordulásának gyakorisága, bár továbbra is bizonytalan a kis terhességi életkor és az intrauterin növekedés korlátozott csecsemők arányának növekedése, valamint a membránok idő előtti repedése. Számos esettanulmány kiemeli, hogy a bariatrikus műtétet követő terhesség nem mentes szövődmények nélkül, és ezt a multidiszciplináris csoportnak magas kockázatnak kell kezelnie.

1. Bemutatkozás

Az elhízás járványa a közepes és magas jövedelmű országokban az elhízott, reproduktív korú nők megnövekedett előfordulásához vezetett, ami óriási következményekkel jár mind az anya, mind a gyermek egészségére nézve. Az anyák elhízása (az első szülés előtti konzultáció során a BMI ≥ 30 volt) a szülészeti gyakorlat egyik leggyakrabban előforduló kockázati tényezőjévé vált [1], és az utóbbi években drasztikusan emelkedett az elhízás terhességi gyakorisága. Az Egyesült Királyságban a terhes nők 33% -a túlsúlyos vagy elhízott [2]. Valójában az Anyák és Gyermekek Érdeklődési Központja (CMACE) a terhességi elhízást választotta fő projektjének 2008–2011-re, hangsúlyozva, hogy az Egyesült Királyságban 2000–2003 között a terhességben, szülésben, vagy a szülés utáni időszakban elhízottak voltak. Továbbá az elhunyt vagy újszülött halálát szenvedő anyák körülbelül 30% -a elhízott [3].

Az elhízott nőknél fokozott a halandó születés vagy az intrauterin magzati halál kockázata [4]. Nagyobb a koraszülés, vetélés és a magzati kromoszóma-rendellenességek, valamint a makrosomia kockázata. Az elhízott nők gyakrabban szenvednek tromboembólia, terhességi cukorbetegség, terhesség okozta magas vérnyomás és preeclampsia miatt. Nagyobb a diszfunkcionális vajúdás, a császármetszés [5] és a kapcsolódó perioperatív morbiditás, valamint a szülés utáni vérzés. Ezért a műtét utáni súlycsökkenés óriási előnyökkel járhat az anya és a gyermek számára.

Az elhízás egészségügyi terhe egyre több embert, köztük a reproduktív korú nőket, arra készteti, hogy hosszú távú kezelést keressenek a fogyás megkönnyítése érdekében. Kevés elhízás elleni beavatkozást találtak hasznosnak. Összehasonlítva a műtétet a fogyás nem operatív eszközeivel, az Országos Egészségügyi és Klinikai Bizonyító Intézet arra a következtetésre jutott.

A műtét továbbra is hatékonyabb, mint a nem műtéti megközelítés az elhízott embereknél (BMI> 38 a nőknél,> 34 a férfiaknál) hosszabb távon (a műtét után 10 évig mérve) [6].

Kimutatták, hogy számos gyomorkötési eljárás, amelyeket most laparoszkóposan végeznek, drámai fogyást eredményeznek, és sok nő teherbe esik ilyen eljárások után. A súlycsökkenés ezen műtéti eszközökkel biztosítja-e a súlycsökkentés feltételezett egészségügyi előnyeit? Milyen kockázatokkal jár a terhesség a bariatrikus eljárások után?

Egyre több kutatási anyag igyekezett számszerűsíteni az anyák és a gyermekek egészségének előnyeit ilyen terhességek esetén, valamint felhívta a figyelmet a terhesség lehetséges szövődményeire ezen eljárások után. Ez a cikk összefoglalja a bariatrikus műtét utáni terhességgel kapcsolatos jelenlegi bizonyítékokat, hogy következtetéseket vonhasson le az anya, a magzat és a csecsemő kockázatairól és előnyeiről, valamint kiemelje azokat a területeket, ahol további erőteljes kutatásra van szükség az ajánlások megfogalmazása előtt.

2. Termékenység

Nagyon sok bizonyíték támasztja alá az elhízás termékenységre és az IVF kimenetelére gyakorolt negatív hatásait. Hiperinszulinémiás és potenciálisan hiperandrogeneemiás állapot jellemzi, az elhízás oligo/amennorhoéhez vezethet, gyakran policisztás petefészek szindrómával együtt. Megállapították, hogy az anovulációs meddőség relatív kockázata 3,1-ig terjed a 27-es BMI-nél nagyobb betegeknél [7]. A súlycsökkentés kimutatta, hogy visszafejti ezt a hormonális egyensúlyhiányt, és növeli a termékenységet elhízott és túlsúlyos nőknél [8]. Ezért feltételezik, hogy a bariatrikus műtét javítja a menstruáció rendszerességét és az ovulációt az elhízott anovulációs nőknél, így helyreállítja a termékenységet.

A termékenységet a menstruációs ciklusok normalizálásának, valamint a PCOS tüneteinek csökkentésével helyettesítő módszerrel értékelve, számos tanulmány kimutatta az ovuláció bariatrikus műtét utáni újrakezdését és az ezzel járó fogyást. Egy retrospektív betegfelmérésen alapuló vizsgálatban Teitelman et al. a bariatrikus műtéten átesett nők (főként Roux-en-Y gyomor bypass) körülbelül felének preoperatív anovulációs arányát állapította meg, a rendszeres menstruációs mintázat 71,4% -ában folytatódott, és pozitív összefüggés volt a súlycsökkenés mértéke és a menstruációs diszfunkció megoldódásának valószínűsége között [ 9]. Ezenkívül egy 17 elhízott, PCOS-ban szenvedő beteg prospektív vizsgálata azt mutatta, hogy a bariatrikus műtét után minden nőnél csökkent a hirsutizmus és a tesztoszteron, az androsztenedion, a dehidroepiandroszteron-szulfát szintje, valamint a menstruációs ciklusok normalizálódtak [10].

Kevesebbet tettek közzé a bariatrikus műtétek spontán és IVF-kezeléssel kapcsolatos termékenységi rátákra gyakorolt hatásának feltárására, nagyrészt mivel a legtöbb tanulmány olyan nők retrospektív eset-kontroll tanulmányaira támaszkodik, akik képesek voltak teherbe esni, és akiknek a fogamzás előtti termékenységi előzményei rendelkezésre álltak [11]. ]. Ennek ellenére számos, a műtét előtti és utáni termékenységi rátát összehasonlító kis tanulmány a termékenység javulásáról számol be [12–14].

3. Terhességgel kapcsolatos orvosi szövődmények

Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a bariatrikus műtét utáni súlycsökkenés javíthatja az anya és a perinatális kimenetelt az elhízással kapcsolatos szülészeti kockázati tényezők csökkentésével. Annak ellenére, hogy ezen a területen kevés erőteljes randomizált kontrollvizsgálat van, számos közelmúltbeli eset-kontroll és kohorsz vizsgálat azt mutatja, hogy azoknál a nőknél, akiknél pre-koncepcionális bariatrikus sebészeti beavatkozások voltak, alacsonyabb az elhízással összefüggő terhességi szövődmények, például terhességi cukorbetegség és magas vérnyomás rendellenességek, mint akár a korábbi kontrollok, akár azok a nők, akik terhességet szenvedtek a bariatrikus eljárásuk előtt [15, 16].

Egy retrospektív kohortvizsgálatban 585 bariatrikus eljáráson átesett nő amerikai biztosítási kárigényét vizsgálták Bennett et al. megállapította, hogy azok a nők, akik bariatri eljárásuk után születtek (

) lényegesen alacsonyabb volt a preeclampsia és az eclampsia (0,20 esélyhányados, 95% -os konfidenciaintervallum 0,09–0,44), a terhességet bonyolító krónikus magas vérnyomás (0,39, 0,20–0,74) és a terhességi magas vérnyomás (0,16, 0,07–0,37), még a életkor, többes terhesség, műtéti beavatkozás és előzetesen fennálló cukorbetegség [17]. Hasonlóképpen, egy nagy retrospektív vizsgálatban, amely 1988–2006 között minden olyan nőt vizsgált, akik bariátriai műtét után születtek egy izraeli felsőoktatási egységben, Weintraub et al. szignifikáns csökkenést talált a terhességi diabetes mellitus arányában (17,3%, szemben 11,0%;

) és hipertóniás rendellenességek terhességben (23,6%, szemben 11,2%;

) a bariatrikus műtétet megelőző 301 és a műtét utáni 507 szülés elemzését követően [18]. Wittgrove és mtsai. 36 Roux-en-Y utáni gyomor bypass terhesség retrospektív vizsgálatában a terhességi diabetes mellitus, hipertóniás rendellenességek, valamint a magzat makrosomia-jának csökkenését találták a posztoperációs csoportban [19].

Nem minden tanulmány egyezik ezekkel az eredményekkel. Patel és mtsai. nem talált statisztikailag szignifikáns különbséget a terhesség okozta magas vérnyomásban, preeclampsiaban és terhességi diabetes mellitusban a posztlaparoszkópos Roux-en-Y-vel kezelt betegek, valamint az elhízott és nem elhízott kontrollok között [20]. Sőt, a terhességi cukorbetegség és a krónikus magas vérnyomás magasabb arányáról számoltak be a betegek után a barbarti műtét során, bár ez az összefüggés nem szignifikánsnak bizonyult a zavaró tényezők kiigazítását követően [21].

4. Perinatális kimenetel

Amint azt a fentiekben leírtuk, úgy tűnik, hogy a bariatrikus műtét és az ezzel összefüggő súlycsökkenés csökkenti az elhízással kapcsolatos anyai morbiditást. Ebből következően a perinatális kimenetel, különösen azok, amelyek olyan rendellenességekkel társulnak, mint a terhességi cukorbetegség és a preeclampsia, javulna a bariatrikus műtétet és a terhesség előtti súlycsökkenést követően. A terhesség utáni terhesség utáni műtétet követő jobb perinatális eredmények alátámasztására azonban nincs megfelelő bizonyíték, bár kevés bizonyíték áll rendelkezésre negatív kimenetelre.

5. Születési súly

Az anyák elhízása köztudottan hatással van a születési súlyra, különösen a makrosomia fokozott kockázatával (születési súly> 4000 g) [22]. Számos retrospektív és prospektív megfigyelési tanulmány igyekezett meghatározni a bariatrikus műtétek születési súlyra gyakorolt hatását.

A bariatrikus műtétet követő terhességről szintén kimutatták, hogy csökkenti a magzati makrosómiát (születési súly> 4000 g). Patel és mtsai. szignifikáns csökkenést talált az átlagos születési súlyban és a macrosomia előfordulásában a Roux-en-Y gyomor bypass után a súlyosan elhízott betegekhez képest, hasonlóan a nem elhízott és elhízott betegekéhez [20]. Hasonlóképpen Weintraub és mtsai. szignifikánsan csökkent a macrosomia előfordulásának gyakorisága azoknál a nőknél, akik bariatrikus műtét előtt születtek, szemben azokkal, akik korábban születtek (7,6%, szemben 3,2%;

) [18]. Fontos, hogy ha összehasonlítjuk a nőket a korábbi bariatrikus műtétekkel (

) az összes szállítással (

) az anya súlyától függetlenül, azoknál a nőknél, akiknél korábban bariatriás műtétet végeztek, nagyobb valószínűséggel voltak makroszóma csecsemők (OR 2,1, 95% CI: 1,4–3,0,

Bár úgy tűnik, hogy vannak bizonyítékok a macrosomia csökkent gyakoriságának kimutatására a bariatrikus műtétek után, Sheiner és mtsai. kimutatta a méhen belüli növekedés korlátozásának látszólag megnövekedett gyakoriságát anamnézisében bariatrikus műtét (5% versus 2%;), valamint a membránok idő előtti repedését (OR 1,9,), bár ez a kapcsolat nem volt tartós a multivariábilis elemzés után (OR 1,4,

) [21]. Patel és mtsai. kimutatta, hogy a SGA előfordulása az RYGB után magasabb volt (11,5%) a nem elhízott betegeknél (0,5%,), de nem különbözött szignifikánsan az elhízott (2,6%) és a súlyosan elhízott betegekétől (3,7%) [21]. Bár Ducarme et al. kimutatta az alacsony születési súly arányát (1 évvel az eljárás után [26].

6. Koraszülés és vetélés

A szakirodalomból úgy tűnik, hogy a korai szülés aránya nem tűnik szignifikánsan különbözõnek a bariatrikus mûtétet követõ terhességekben, összehasonlítva a BMI-hez illesztett kontrollcsoportokkal [20, 24, 25], sem azokkal a prebariatrikus mûtétekkel [14, 19, 25] . Mindazonáltal egy 84 kohorsz- és esettanulmány-tanulmány egyik legutóbbi metaanalízise azt sugallta, hogy bár a koraszülés általános kockázata hasonló a túlsúlyos, elhízott és normál testsúlyú nőknél, az indukált koraszülés kockázata nőtt a túlsúlyosak és az elhízottak esetében. nők (relatív kockázat: 1,30, 1,23–1,37), feltehetően a terhesség megnövekedett orvosi komplikációival kapcsolatos okok miatt, amelyek korai szülést igényelnek. Azt is megállapították, hogy a bariatrikus műtét után megnő a spontán vagy indukált koraszülés teljes kockázata a 32 hetes terhesség előtt [27].

Míg egy kis, 9 beteges sorozat a vetélési arány 33,3% -ról 7,8% -ra csökkenést jelent a bariatrikus műtétet követő betegeknél [28], a kontroll műtét előtti terhességek mellett, nincsenek szilárd bizonyítékok a betegség jelentős hatásának kimutatására. bariatrikus műtét a vetélés gyakoriságával. Míg a bariatrikus műtét előtt preoperatív betegeknél magasabb vetélési arányt (21,6%) mutattak ki, mint az általános populációban, ez a műtét után (26%) nem csökkent a BMI csökkenése ellenére [29].

7. Perinatális halál és veleszületett rendellenességek

Az IUGR fent leírt látszólagos növekedése és a membránok idő előtti repedése ellenére (bár a multivariábilis elemzés előtt), Sheiner és mtsai. nem talált szignifikáns különbséget a perinatális mortalitásban azok között, akiknek kórtörténetében bariatrikus műtét volt [21]. Összehasonlítva a korábbi bariatrikus műtéttel és anélkül végzett betegek összes terhességét (), a perinatális mortalitási arány nem volt szignifikánsan különbözõ a csoportok között. Számos megfigyelési tanulmány azonban rávilágított a veleszületett rendellenességek bariatrikus műtétet követő potenciális növekedésével kapcsolatos további kutatások fontosságára; 239 terhesség várható kohorszja a BPD után két születési rendellenességről számolt be, egy csecsemő a műtét miatt hunyt el mekonium obstrukció miatt, és két haláleset „ismeretlen okból” [30].

8. Anyai táplálkozási hiányosságok

Joggal merül fel az anya és a csecsemő táplálkozási hiányának elméleti lehetősége a bariatrikus műtétek, különösen a felszívódási zavarok után. A bariatrikus műtéten átesett nőknél előforduló káros táplálkozási hiányosságok publikált eredményei ritkák, bár olyan esettanulmányok léteznek, amelyek részletesen tartalmazzák a vas, a B12, a kalcium és a D-vitamin hiányát malabszorptív eljárások után, amelyek magzati komplikációkhoz vezethetnek, ideértve az idegcső hibáit is, alacsony születési súly, újszülöttek hypocalcaemia vagy rachita [31]. Eerdekens és mtsai. beszámol 5 súlyos újszülött intrakraniális vérzésről, amely három újszülött halálát és két súlyos fogyatékossággal élő csecsemőt eredményezett a bariatrikus műtétet követő születések során, amelyek mind a K-vitamin-hiányhoz kapcsolódnak [32]. Míg a K-vitamin-hiány következtében kialakuló koagulációs zavarok csak az egyik esetben bizonyultak (az anyai gyomornyílás elzáródása 2 évvel a gyomorkötés után), kiemeli, hogy az anya és a magzat táplálékának körültekintő figyelembevételét az ellátás kulcsfontosságú elemévé kell tenni. olyan terhességek.

9. Sebészeti szövődmények

Az intraabdominális nyomás növekedése, a szervek gravid méh általi elmozdulása és a terhesség alatti hányásra való hajlam kockázatot jelent a terhes nő számára a bariatrikus műtét után. 75 kutatási cikk szisztematikus áttekintése Maggard et al. 20 olyan beszámolót ismertetett, amely a bariatrikus műtétet követően műtéti beavatkozást igényel a terhesség alatt, beleértve a 14 bélelzáródást, 1 gyomorfekélyt, 4 sávos eseményt és 1 tűzőszűkületet, ami 3 anyai és 5 újszülött halálát eredményezi [11]. Az ilyen jelentések kiemelik annak fontosságát, hogy a terhes nőt a bariatrikus műtét után magas kockázatú terhességként kezeljék, bár ezek az arányok nem feltétlenül lehetnek magasabbak, mint a normális populációban, ha az elfogultság jelentését figyelembe vesszük.

10. Következtetések

A fent bemutatott bizonyítékok határozottan arra utalnak, hogy a bariatrikus műtéten átesett betegeknél alacsonyabb az anyai szövődmények, mint például a preeclampsia és a terhességi cukorbetegség kockázata, szemben az elhízott kontrollokkal vagy a műtét előtti terhességekkel. Továbbá úgy tűnik, hogy a bariatrikus műtét csökkentheti a magzati makrosomia kockázatát, bár a növekedés korlátozásának vagy az alacsony születési súlynak a kockázata nem egyértelmű, és a táplálkozási hiányok kockázata ritkának tűnik. A bariatriás műtéten átesett nőknél a bélelzáródást és egyéb terhesség alatti műtéti vészhelyzeteket részletező egyedi esetek további számszerűsítést igényelnek, bár egyértelmű, hogy a terhesség utáni műtét nem kockázat nélküli. Nyilvánvaló, hogy gondos figyelmet kell fordítani azokra a nőkre, akiket korábban műtöttek, hogy biztosítsák a megfelelő anyai és magzati táplálkozást, valamint a lehetséges szövődmények korai felismerését.

Sajnos a bariatrikus műtét utáni anyai és magzati kimenetelre vonatkozó bizonyítékok szintje a megfigyeléses esetkontrollra és a kohortos vizsgálatokra korlátozódik; nem végeztek végleges vizsgálatokat a terhesség kimenetelének összehasonlítására a különböző bariatrikus operatív technikák között, és nem léteznek randomizált kontroll vizsgálatok sem, amelyek végérvényesen jellemeznék a bariatrikus műtétek reproduktív potenciálját, és valószínűleg nem is kivitelezhetőek. További kutatásokra van szükség a terhesség előtti bariatrikus műtét előnyeinek és kockázatainak tisztázása érdekében, hogy a multidiszciplináris csoportot jobban fel tudják látni a nők körében végzett tanácsadással és a prekonceptuális, az antenatális, a szülés és a szülés utáni gondozással.