Gyorsan javítható vagy hosszú távon gyógyítható? A bariatrikus műtét előnyei és hátrányai

James A. Madura, II

1 Általános Sebészeti Osztály, Mayo Clinic Arizona, 13400 East Shea Boulevard, Scottsdale, AZ, USA 85259

John K. DiBaise

2 gasztroenterológiai osztály, Mayo Clinic Arizona, 13400 East Shea Boulevard, Scottsdale, AZ, USA 85259

Absztrakt

Bevezetés

Az elhízás számos fejlett országban járványos arányú problémát jelent, és egyre növekvő aggodalomra ad okot a fejlődő országokban, amelyek történelmileg foglalkoztak az alultápláltság terheivel [1]. Az elhízás súlyos egészségügyi következményei, súlyos egészségügyi következményei, a megnövekedett halálozási kockázat, valamint az ezzel járó társadalmi, pszichológiai és gazdasági költségek miatt. Jelenleg a bariatrikus műtét az egyetlen rendelkezésre álló kezelés a kóros elhízás esetén, amely következetesen eléri és fenntartja a jelentős fogyást, csökkenti az elhízással összefüggő társbetegségek előfordulását és súlyosságát, valamint javítja az általános életminőséget és a túlélést [2].

A bariátriás műveleteket ritkán végezték addig, amíg a laparoszkópos technológiát az 1990-es évek közepén bevezették a bariatriás műveletekbe [7–9]. A laparoszkópia lehetővé teszi a műtét kis bemetszésekkel történő elvégzését, minimalizálva a hagyományos nyílt beavatkozásokkal járó fájdalmat és sebes szövődményeket. Az egyre növekvő elhízási járvánnyal, a betegek kiválasztására vonatkozó irányelvek kihirdetésével és a laparoszkópia növekvő használatával arányosan a bariatriás műtétek teljesítményének mély növekedését előkészítették, amint azt az 1998-as 13 000 eljárásról az 1998-asra Sajnos a korabeli bariatrikus műtétek sikereinek és szövődményeinek összehasonlítása nehézkes volt, részben azért, mert kevés közvetlen prospektív összehasonlítás, vita van arról, hogy miként lehet a legjobban mérni az eredményeket, beleértve a sikert, és következetlen a táplálkozási és egyéb szövődmények monitorozása.

Kortárs bariatrikus műtétek

Laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass

A laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass-ot sokan az arany standard bariatrikus műtétnek tartják, és ez az Egyesült Államokban a leggyakrabban végzett bariatrikus műtét ( 1.ábra ). Habár túlságosan leegyszerűsítve, a hatásmechanizmust általában háromszorosnak tekintik: az élelmiszer-bevitel korlátozása, a szelektív felszívódási zavar és a dömping-szindróma kialakulása, korlátozva a betegek kiváltó élelmiszerek (pl. Egyszerű cukrok) fogyasztását. Hosszú távú nyomon követési adatok állnak rendelkezésre, egyes esetekben akár közel két évtizedig is [10]. A testsúlycsökkenés átlagosan 65% a legtöbb beteg esetében, a betegek több mint 85% -a veszít és fenntartja a kezdeti túlsúlyveszteség 50% -át. A kortárs sorozatok dokumentált halálozási aránya körülbelül 0,1%, a súlyos korai szövődmények aránya pedig 5%. A zsír felszívódásának, a fehérje-energia alultápláltságának és a mikroelemek hiányának hosszú távú problémái viszonylag ritkák, és általában orális kiegészítéssel kezelhetők. Meghibásodások vagy szövődmények esetén ritkán van szükség újbóli műtétekre. A súlyvesztés és az elhízással kapcsolatos egészségi állapotok korrekciójának nagy valószínűsége ellenére a műtét fejlett laparoszkópos műtéti készségeket igényel, 100 esetig tartó tanulási görbével és 10-15% -os hosszú távú kudarcaránnyal.

Ebben a technikában egy kicsi (körülbelül 30 ml) gyomortáska jön létre a felső gyomor tűzésével és a gyomor proximális és disztális részének fizikai elválasztásával. Ezután a jejunum (Roux végtag, rózsaszínnel jelölt) hurokja csatlakozik a kis felső gyomortáskához, míg a hasnyálmirigy-epehólyag vége (zöld színnel jelölt) a vékonybélhez kapcsolódik egy bizonyos hosszúságban a gastrojejunal anastomosisból (leggyakrabban 75-150). cm), létrehozva egy változó hosszúságú közös csatornát.

Laparoszkóposan állítható gyomorszalag

A laparoszkóposan beállítható gyomorszalag a legkevésbé invazív és a világon leggyakrabban végzett bariatrikus műtét ( 2. ábra ). Az eszköz beállítása a szubkután port fiziológiás sóoldattal történő felfújásával érhető el. Ez az eszköz szükség esetén laparoszkóposan könnyen megfordítható. Ezenkívül ennek a bariatrikus műtétnek alacsony a halálozási kockázata, és a hosszú távú anyagcsere- és táplálkozási szövődmények ritkák. Bár a korai jelentések a legtöbb beteg átlagosan 35% -os kezdeti túlsúlycsökkenést írtak le, a legfrissebb jelentések nemcsak a magas meghibásodási arányokat, hanem mind a sávval kapcsolatos szövődmények (pl. Sáverózió, szivárgás, megcsúszás, portfertőzés és nyelőcső-kezelés) magas visszaesési arányát is dilatáció) és a fogyás elmulasztása olyan módon, hogy a betegek alig 54% -ának lehet a szalagja a helyén 10 év után [11-14].

Ez a technika egy állítható szilikongyűrű elhelyezéséből áll a gyomor felső része körül, létrehozva egy kis gyomortáskát, amely korlátozza az ételbevitelt.

Laparoszkópos biliopancreaticus eltérítés duodenális kapcsolással

Először 1998-ban számoltak be nyílt műtétként [15]: a laparoszkópos biliopancreaticus átterelésről duodenális kapcsolóval ( 3A. És 3B. Ábra ) előnyeit leginkább a malabszorpció elősegítéséből nyeri; ugyanakkor az ezzel járó hüvelyes gasztrektómia bizonyos mértékig korlátozza az étel bevitelét is. Ez a technikailag legnagyobb kihívást jelentő bariatrikus műtét, és mint ilyen, a perioperatív szövődmények és a halál következetesen magasabb arányát eredményezi. Sajnos ehhez csak kissé nagyobb arányban társul a sikeres hosszú távú fogyás és az elhízással kapcsolatos orvosi problémák megoldása a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass-hoz képest [16]. Ezenkívül a táplálkozási hiányok kiszámítható előfordulása, amelyek néha súlyosak, beleértve a fehérje-kalória alultápláltságot, a zsír felszívódási rendellenességét és számos mikroelem-hiányt, hosszú távon észlelhetők, így ez a művelet sok sebész és beteg számára nem vonzó [17].

Ez a technika egy hüvelyes gasztrektómiát foglal magában, a művelet első szakaszaként a pylorus megőrzésével (3a. Ábra), majd egy hosszú Roux végtag létrehozásával, ennek megfelelően rövid közös csatornával (3b. Ábra). Az így kapott gyomortáska körülbelül 250 ml űrtartalmú, és a felszívódási zavar a bél distalis Roux-en-Y rekonstrukciójából származik egy hasnyálmirigy-epekő végtaggal (zöld jelzéssel), tápoldali végtaggal (rózsaszínnel jelölve) és egy közös csatornával, amely általában kb. 100 cm.

Laparoszkópos függőleges hüvely gastrectomia

Ez a művelet részleges gasztrektómiából áll, amelynek során a gyomor nagyobb görbületének többségét eltávolítják, és cső alakú gyomor jön létre.

Érvek és ellenérvek

Asztal 1.

Előnyök

Kezdeti és tartós fogyás	A fogyás kezdeti elmaradása
Az elhízással kapcsolatos társbetegségek feloldása	Potenciális szövődmény: perioperatív, műtéti, gyomor-bélrendszeri, táplálkozási és pszichológiai
Javult a halandóság	Kezdeti költségek
Az elhízással kapcsolatos egészségügyi kockázatok csökkentése	Súly visszanyerése
Javult életminőség	Állandóság
Pszichoszociális előny

Azoknál az elhízott betegeknél, akiknek többszörös orvosi kísérő megbetegedése van, ebből adódóan rossz az életminőség és csökken a várható élettartam, a bariatrikus műtét fent leírt lehetséges kedvezőtlen következményeit felülmúlhatják a lehetséges előnyök. A bariatrikus műtétnél nem kevésbé invazív kezelés létezik, amely sok szempontból és hosszú távon hatékony a motivált beteg számára (az elvégzett műtéttől függően). Ezenkívül a kezdeti, műtéttel kapcsolatos költségek ellenére úgy tűnik, hogy ennek a kezelési formának a közgazdaságtan a bariatrikus műtétet részesíti előnyben (természetesen a műtét sikerétől és a kialakuló szövődmények esetleges orvosi vagy műtéti kezelésének szükségességétől függően) [28].

Viták

A beteg kiválasztása

A bariatrikus sebészeti beavatkozásokra vonatkozó jelenlegi irányelvek a Nemzeti Egészségügyi Intézet (NIH) 1991-es konszenzusos nyilatkozatán alapulnak [29]. Ezek a kritériumok magukban foglalják azokat a személyeket, akiknek testtömeg-indexe (BMI) meghaladja a 40 kg/m 2 -et, vagy 35 kg/m 2 -et, ha elhízással összefüggő társbetegségek vannak, akiknek a fogyás más módszerei nem sikerültek, pszichológiailag stabilak és képesek diétázni, a testmozgás és a viselkedés megváltoztatása szükséges a hosszú távú siker megőrzéséhez a műtét után. Fontos, hogy ezeket az irányelveket a laparoszkópia bariatrikus eljárásokra történő alkalmazása előtt dolgozták ki. A peraroperatív morbiditás és mortalitás csökkenése, a laparoszkópos megközelítés következtében, a megnövekedett sebészeti tapasztalatokkal együtt, valamint a fogyás és az elhízással kapcsolatos társbetegségek következetes és tartós javulása azóta növeli a bariatriás műtétek kezelési lehetőségként való elfogadását [30-33]. Ennek érdekében az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) nemrégiben jóváhagyta a laparoszkóposan állítható gyomorszalagot olyan cukorbetegek számára, akiknek testtömeg-indexe olyan alacsony, mint 30 kg/m 2 [34]. Úgy tűnik, hogy folytatódik a bariatrikus műtétre való jogosultság BMI-kritériumának csökkenése.

Az aktív kutatások egy izgalmas területe a bariatrikus sebészet (amelyet ebben az összefüggésben néha „anyagcsere-műtétként” emlegetnek) szerepével foglalkozik, mint a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében [35]. Régóta megfigyelték, hogy a hiperglikémia a korai posztoperatív periódusban megszűnik, függetlenül a súlycsökkenéstől a bypass műtétek után a 2-es típusú cukorbetegeknél. Ez magában foglalja az enteroinsularis tengely egyelőre még hiányosan meghatározott szerepét ebben a folyamatban, a megnövekedett béta-sejt-glükózérzékenység és a normalizált perifériás inzulinérzékenység eredménye [36,37]. A régóta várt, randomizált vizsgálatok a közelmúltban bizonyították a bariatriás műveletek felsőbbrendűségét az orvosi terápiával együtt, csak a gyógykezeléshez képest [38,39]. A bariatrikus műtét pozitív hatása számos konszenzusos kijelentéshez vezetett, amely támogatja a bariatrikus műtétet a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében [40,41], és felhívásokat indított el a kevésbé elhízott cukorbetegek műtéti beavatkozásának BMI-kritériumainak csökkentésére.

A fogyás kudarcát a biztosítási szolgáltatók önkényesen definiálják sikertelen fogyásként 6-12 hónapos, orvos által felügyelt fogyás után. Mivel kevés olyan adat áll rendelkezésre, amely alátámasztaná a nem műtéti súlycsökkentő beavatkozások hosszú távú sikerét a betegesen elhízott populációban, ennek a kritériumnak az igénye nem egyértelmű. Hasonlóképpen, a súlyos instabil mentális betegség kivételével, kevés adat utal arra, hogy bármi másra lenne szükség, mint egy pszichológiai értékelés annak biztosítására, hogy a betegek nem szenvednek ezektől a betegségektől a bariatrikus műtét előtt. Bár felmerült, hogy más érzelmi és viselkedési állapotok kezelése segítheti a betegeket a posztoperatív életmódbeli változások megértésében, kiigazításában és betartásában, ismételten hiányoznak a támogató adatok.

A serdülőkorúak körében tapasztalható extrém elhízás egyre gyakoribb, hasonló ok-okozati és egészségügyi kockázatokkal, mint a felnőtteknél. Mit kell tenni a súlycsökkentő műtétek serdülőknél történő elvégzésével kapcsolatban? Jelenleg a serdülőkorú bariatrikus műtét kritériumai korlátozóak. A serdülőknél számos egyedi probléma igazolhatja ezeket a konzervatívabb irányelveket, ideértve a táplálkozási követelményekkel, a lineáris növekedéssel, a jövőbeli terhességgel, az egyedi pszichológiával és a tájékozott beleegyezéssel/beleegyezéssel kapcsolatos aggályokat [42–44]. Ennek ellenére számos előzetes sorozat ígéretes eredményekről számolt be serdülőknél a bariatrikus eljárások után. Mivel ezen eljárások biztonságossága és hatékonysága ebben a betegcsoportban egyre jobban megalapozott, a kritériumok végül enyhülhetnek.

A siker mérése

Művelet kiválasztása

Az egyik bariatrikus eljárás végrehajtása a másik felett végső soron nemcsak a sebész tapasztalatától függ, hanem számos, a pácienssel kapcsolatos szemponttól is, többek között a páciens súlyától, társbetegségeitől, megbízhatóságától, az életmódbeli változásoknak való megfeleléstől és a nyomon követéstől. Fontos továbbá felismerni, hogy a döntés gyakran a sebész elfogultságán és képességein alapul, valamint a beteg preferenciáján és a kockázatok elfogadásán. Kevés prospektív tanulmány, nem mellesleg randomizált vizsgálat, hasonlította össze közvetlenül a korábban leírt, jelenleg elfogadott műveleteket ( 2. táblázat ). A nagy retrospektív összehasonlítások rutinszerűen kedveznek a laparoszkópos biliopankreatikus eltérítésnek azon betegek százaléka alapján, akik sikert fognak elérni, meghatározva súlycsökkenésként és az elhízással kapcsolatos egészségi állapotok javulásában a műtét után. A laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass általában szorosan követi a siker szempontjából a laparoszkópos függőleges hüvelyes gastrectomiát és az állítható laparoszkópos gyomorszalagot.

2. táblázat.

LAGBLVSGLRYGBLBPD-DS

Halandóság (%)	0.1	0.4	0.5	1.1
Korai/késői szövődmények (%)	2/60	7/24	7/15	7/55
Túlzott fogyás (%)	47	47	62	70
A cukorbetegség megoldódott (%)	47	66	83.	99
Megszűnt a magas vérnyomás (%)	43	67	83.
A koleszterinszint javult (%)	78	95	87
Obstruktív alvási apnoe megoldódott (%)	95	80	92
Hosszú távú kudarc (50	30	15	50 kg/m 2). A laparoszkóposan beállítható gyomorszalag a legkevésbé invazív súlycsökkentő műtét, és szükség esetén meg is fordítható, ami potenciális előny különösen az elhízott serdülők számára.

Sebész kiválasztása

Következtetés

Jelenleg a súlycsökkentő műtét a leghatékonyabb és fenntartható kezelési lehetőség a súlyos elhízás esetén, mindaddig, amíg az egyén motivált a szükséges életmódváltásra. A bariatrikus műtét invazív jellege, a kezdeti költségek, az újbóli műtét lehetséges szükségessége és az egész életen át tartó megfigyelést és orvosi ellátást igénylő hosszú távú következmények ellenére, tekintettel a sikerre és az általános biztonságra, az elhízás terheire és a kísérő betegségekre, a bariatrikus műtétet kereső és átesett kórosan elhízott betegek száma kétségtelenül tovább fog növekedni. Az idő megmutatja a bariatrikus műtét előnyeit és biztonságosságát a kevésbé elhízott egyének és serdülők számára, míg a felmerülő adatok segítenek a klinikusoknak meghatározni az egyes betegek számára a legjobb műtétet, figyelembe véve a rendelkezésre álló műtétek előnyeit és hátrányait, valamint a betegek személyes preferenciáit. Végül a bariatrikus műtét nem gyógyítja meg az elhízást. Az elhízás járványára sem lehet megoldást találni, tekintettel az elhízás növekvő gyakoriságára és az elégtelen sebészi ellátottságra. Az oktatással és a közvélemény tudatosságával történő megelőzés kritikus fontosságú lesz az elkövetkező néhány évtizedben az évtizedek óta kialakuló járvány visszaszorítása érdekében.