Terhességgel összefüggő akut vesekárosodás Preeclampsia-ban

Levelezés Frances I. Conti-Ramsden, Női és Gyermekegészségügyi Minisztérium, St. Thomas Kórház, 10. emelet N szárny, Westminster Bridge Rd, London SE1 7EH, Egyesült Királyság. Email

A Londoni King's College Női és Gyermekegészségügyi Minisztériumától; (F.I.C-R., H.L.N., P.T.S., L.C.C., A.H.S., K.B.)

Pontosságra becsült orvosi eszközök CC, Diamond, Dél-Afrika (A.D.g.)

Stellenbosch Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Osztálya és a Tygerberg Kórház, Fokváros, Dél-Afrika (D.R.H.).

A Londoni King's College Női és Gyermekegészségügyi Minisztériumától; (F.I.C-R., H.L.N., P.T.S., L.C.C., A.H.S., K.B.)

Absztrakt

Bevezetés

A terhességgel összefüggő akut vesekárosodás (AKI) globális előfordulása az utóbbi évtizedekben csökkent a reproduktív egészségügyi ellátás javulása miatt. 1–4 A terhességgel összefüggő AKI továbbra is gyakori oka a dialízis szükségességének az alacsony és közepes jövedelmű országokban 3,5,6, és az anyák és újszülöttek magas morbiditásával és mortalitásával jár. 5,7 Ezekben a beállításokban kevéssé ismerik az alapvető kockázati tényezőket, hogy lehetővé tegyék az ijesztési erőforrások megfelelő osztályozását és célzását. Ezenkívül a jelenleg publikált tanulmányok túlnyomórészt retrospektívek, korlátozva vannak az AKI különböző meghatározásaival, és kevesen jelentik az incidenciát a vesebetegség javító globális eredmények (KDIGO) kritériumai szerint. 6.

A terhességen kívül egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy az AKI a krónikus vesebetegség (CKD) kockázati tényezője (8,9), és a populációs vizsgálatok nemrégiben készült metaanalízise szerint a CKD gyakori az alacsony jövedelmű országokban. Az alacsony jövedelmű országokban csaknem kétszer annyi reproduktív korú nő szenved CKD-vel, mint a magas jövedelmű országokban (9,0%, szemben 5,9%), 10 de a terhességgel összefüggő AKI és az azt követő CKD kapcsolata alacsony és közepes jövedelműeknél ország ismeretlen.

Világszerte a terhesség hipertóniás rendellenességei a terhességgel összefüggő AKI leggyakoribb okai. 5,7,11,12 A közösségi vérnyomásmérés Afrikában és Ázsiában: A fekvő preeklampszia és sokk (CRADLE) 2 kimutatása egy preeklampsziával befogadott terhes vagy szülés utáni nők prospektív megfigyelési kohorszja 3 déli állami tercier terápiás egységben Afrika (2015. január és 2016. május). A dél-afrikai nemzeti laboratóriumi adatbázisok tartalmazzák az összes rutinszerűen gyűjtött laboratóriumi adatot, megkönnyítve ezzel az AKI utáni vese-helyreállítás értékelését.

A 2. CRADLE másodlagos elemzésének célja a terhességgel összefüggő AKI előfordulásának vizsgálata volt a KDIGO AKI kritériumai szerint, valamint a rizikófaktorok azonosítása és az ilyen AKI-t kialakító preeclampsiaban szenvedő nők veseelégtelenségének jelentése.

Mód

A soros kreatinin értékeket, beleértve az esetleges terhesség előtti teszt eredményeket is, egészen 2017 májusáig, kivontuk a nemzeti laboratóriumi adatbázisokból minden olyan nőnél, akinek maximális kreatininszintje ≥90 μmol/L volt a befogadásuk ideje alatt. Hematológiai és biokémiai vizsgálati eredményeket is rögzítettünk a maximális kreatinin ≥90 μmol/L időpontjában. Az egyik kórház helyszínén (Groote Schuur Kórház), ahol a vizsgálat idején klinikai feljegyzések álltak rendelkezésre, az eredeti klinikai feljegyzéseket áttekintették minden olyan nő esetében, akinek maximális kreatininszintje a felvétel során ≥90 μmol/L volt, és véletlenszerű, páratlan, 100 kontrollminta (maximális kreatinin 15 (hemoglobin 140 vagy diasztolés> 90 Hgmm a terhesség 20. hete előtt, vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszer szedése előtt), valamint a HIV státusza - és a hipertóniás rendellenesség dokumentált kórtörténete egy korábbi terhességben. Mindhárom kórházi hely etikai jóváhagyást adott ezekre az adatokra gyűjtemény az eredeti etikai alkalmazás módosításaként. Ennek az altudatnak a finanszírozását a Brit Anyai Magzati Orvostudományi Társaság és a Szülészek és Nőgyógyászok Királyi Főiskolája utazási díj biztosította.

A KDIGO szérum kreatinin kritériumokat alkalmazták a soros kreatinin adatokra, hogy meghatározzák az AKI stádiumot, a vese helyreállását a lemerüléskor és a helyreállítást a nyomon követés során minden olyan nő esetében, akinek maximális kreatininszintje ≥90 μmol/L volt a preeclampsia felvétele során. A kiindulási kreatinint az egyetlen legalacsonyabb 1,5, 2 és 3 kreatinin-koncentrációként határoztuk meg, amelyek az 1., 2. és 3. stádiumot jelölik. A szérum kreatinin-koncentráció ≥26 μmol/L növekedése 48 óra alatt a felvétel során szintén az 1. stádiumú AKI-t jelölte, és a maximum> 354 μmol/L értéket az AKI 3. stádiumába sorolták. A kiürülés vagy a követés utáni helyreállítást a kiürülésnél és a nyomon követésnél a kiindulási vagy a legkisebb kreatinin-koncentrációhoz viszonyítva a

Asztal 1. AKI állomás az 1. háttérmagyarázat meghatározása szerint

KDIGO AKI StageBaseline kreatinin nem áll rendelkezésre Nincs alapérték (Minimum használt kreatinin) Összesen, n (%)192 (5.9)15 (1,0)107. (6.9.)260 (3.9)7 (0,5)67. (4.3)355 (3.6)8 (0,5)63. (4.1.)Nincs AKI MaxCr

1.ábra. Az AKI akut vesekárosodást jelez; Bölcső, közösségi vérnyomásmérés Afrikában és Ázsiában: A fekvő preeklampszia és sokk kimutatása; és KDIGO, vesebetegség, a globális eredmények javítása.

Az AKI-val összefüggő anyai és újszülött eredmények

A kiindulási demográfiai adatok, a felvételi jellemzők és a terhesség, valamint az anya és az újszülött kimenetele a csoportokban a 2. táblázatban látható. Azok a nők, akiknél AKI alakult ki (1–3. Stádium), nagyobb valószínűséggel haltak meg (kockázati arány [RR], 4,3; 95% CI, 1,6–11,4; P= 0,003), eklamptusos rohama volt (RR, 1,7; 95% CI, 1,2–2,4; P= 0,005), szélütése van (RR, 16,6; 95% CI, 1,7–158,8; P= 0,015) magnézium-szulfátot kaptak (RR, 1,2; 95% CI, 1,1–1,2; P

2. táblázat. Anyai demográfia, felvételi jellemzők és szülés, anyai és újszülöttek eredményei AKI kategóriák szerint, és a vesebetegség által meghatározott AKI szakasz, javítva a preeclampsiaban szenvedő nők globális eredményeit

Az eredményeket átlagként [SD] vagy n (százalékban) adjuk meg. Az AKI akut vesekárosodást jelez; DBP, diasztolés vérnyomás; ICU, intenzív osztály; MaxCr, maximális kreatinin; és SBP, szisztolés vérnyomás.

*Jelentős különbségek (P

3. táblázat. Az egyéni és fokozatosan rendezett logisztikai regresszió és az AUROC eredményei előre definiált klinikai prediktorok számára, a modellekben szereplő felvételi és utólagos felvételi változókkal és anélkül, az AKI kialakulásához és az AKI súlyosságának növeléséhez

95% CIZ PontszámP ÉrtékJóslók: előre meghatározottEsélyhányados Egyéni megrendelt logisztikai regresszió Vérszegénység (Hb

2. ábra. Folyamatábra, amely bemutatja az esetek kiválasztását a klinikai nyilvántartás felülvizsgálatához egyetlen kórház helyszínéről. A CRADLE jelzi a közösségi vérnyomásmérést Afrikában és Ázsiában: A fekvő preeklampszia és a sokk kimutatása.

Amikor a posztadmission tényezőket (terhesség a felvételkor, felvételi SBP és DBP, a felvételi vizeletszint mérőpálcájának megállapításai, valamint a maximális SBP és DBP maximális DBP-nél) felvették a fokozatos logisztikus regressziós modellbe, előre meghatározott kockázati tényezőkkel, a terhesség hipertenzív rendellenességének története és a BP változók szignifikáns prediktorok (3. táblázat). A maximális SBP a felvétel során az AKI súlyosságának legjobb egyéni előrejelzője volt, a vevő kezelői görbe alatti területtel összehasonlítva a korrigált predikciós modellel (3. táblázat).

Vese helyreállítása mentesítéssel és nyomon követés

A vese helyreállítása az AKI stádium szerinti kiürítéskor vagy a nyomon követés során a 4. táblázatban látható. Összességében 230 túlélő nőből 154 (67,0%) túlélte az AKI-t a kórházi kivezetéskor. A vese helyreállásának aránya a kibocsátáskor az AKI fokozódó stádiumával jelentősen csökkent; Az 1. stádiumú AKI-ben szenvedő nők közül 105-ből 105 (90,5%), míg a 2. stádiumú 64-ből (59,3%) a nők közül csak 38, a 3. stádiumú AKI-ban pedig a 61-ből 21-es (34,4%) volt helyreállt funkcióP

4. táblázat. Anyai halálesetek és vese-helyreállítás a túlélő nőknél, AKI Stage

Az eredményeket n (százalékban) adjuk meg. Az AKI akut vesekárosodást jelez; és KDIGO, vesebetegség, a globális eredmények javítása.

*A P Az AKI stádiumában a gyógyulás arányának tendenciája 16,17 KDIGO AKI kritériumokat hivatalosan nem validáltak terhesség alatt. KDIGO AKI kritériumokat választottak, mivel az AKI definíciója nemzetközi konszenzust nyert. 18 A KDIGO pontszám kiszámításakor kevés olyan nő volt (n = 33), akiknél a kreatinin koncentrációja csak ≥90 μmol/L (≥1,02 mg/dL) emelkedett a Nemzeti Laboratórium adatbázisaiban. Nem ismert, hogy ezeknek a nőknek volt-e CKD-je, vagy a KDIGO AKI kritériumai alulbecsülték e nők AKI súlyosságát a hiányos utánkövetés miatt. Ezenkívül az AKI előzetes azonosítása a ≥90 µmol/L maximális kreatinin előre meghatározott kimenetelének kiválasztásával oda vezethetett, hogy az AKI néhány esetben kimaradt azoknál a nőknél, akiknél a szérum kreatininszint növekedése nem érte el ezt a küszöbértéket, bár a vese ennek következményei kevésbé egyértelműek.

Összehasonlítás más tanulmányokkal

Vizsgálatunkban az anyai halálozás és az elhunyt születés magasabb aránya összhangban van a nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés és a terhességgel összefüggő AKI terhességi kimenetelének metaanalízisével. 6 A vizsgálatok közötti gyakoriság közvetlen összehasonlítása azonban kihívást jelent a terhességgel kapcsolatos AKI különböző definíciói miatt. 5,19 Csak egy tanulmány számolt be az eredményekről a KDIGO AKI kritériumai szerint. 11 Az anyák halála a terhességgel összefüggő AKI esetek ≤20% -ában fordul elő, a dialízis szükséglete 0% és 54,6% 4,9,14 között változik, a teljes vese-gyógyulás 69,4%, 5 89,4%, 7 és 84,6% 9 és dialízis függőség az esetek 1,2% -ában 5. Ezek a különféle eredmények valószínűleg az AKI különböző etiológiáját és definícióit tükrözik. A kohorszunkon belül az eclampsia magas aránya összhangban áll a dél-afrikai preeclampsia más publikált tanulmányaival. 20 A császármetszés magas aránya nem váratlan, mivel az esetek többségében koraszülött preeclampsia volt, amely gyakran jelentős placenta diszfunkcióval társul, amely gyakran kizárja a hüvelyi szüléseket. 21,22

Ebben a tanulmányban a nők többségének AKI-ja volt, ahol nyomon követési adatok álltak rendelkezésre, a gyógyulás arányának csökkenésével, növekvő AKI-súlyossággal, amelyről egy prospektív indiai kohorsz-tanulmány is beszámolt. Azonban a nem teljes vese helyreállítás a szülés utáni 3 hónapban magasabb volt (9,5%) az indiai kohorszban, amelyben a nők csak 3,5% -át vesztették el a nyomon követés 4, szemben a kohorszunkban a nem teljes vese-helyreállítással (2,6%). Ez eltérő AKI súlyosságot vagy a tartós vesekárosodás alábecsülését jelentheti ebben a vizsgálatban, mivel a lemerülés után nem megfelelő az ismételt mintavétel.

A terhességen kívül az AKI gyógyulásának jelentett aránya 33% és 90% között változott, amelyet feltételezhetően mind az AKI, mind a vese helyreállításának különböző definíciói, a vizsgálati populációk különbségei és az értékelés időzítésének különbségei 27,28 de általánosságban alacsonyabbnak tűnik a tanulmányunkban a 2. és 3. AKI stádiumú nők gyógyulási arányánál (68,6% megerősítette a vese gyógyulását). Lehetséges, hogy a terhesség némi védelmet nyújt a vesekárosodás ellen, amint azt az állati modellek közelmúltbeli munkája javasolja, 29 és emellett az AKI terhességi vizsgálata jellemzően fiatalabb, egészségesebb kohorszokat foglal magában, mint az AKI nem terhes populációkban végzett tanulmányait.

Távlatok: Következmények a klinikusok számára és a jövőbeni kutatások

Annak tudatosítása, hogy a visszatérő preeclampsia egy második terhességben az AKI magasabb kockázatával járhat, hasznos lehet a betegek felmérésében, a kreatinin-koncentráció tesztelésének gyakoriságában és a továbbküldés helyének meghatározásában alacsony és közepes jövedelmű országokban. Ezenkívül a maximális SBP és az AKI kockázata közötti összefüggés további vizsgálatokat indokol, beleértve azt is, hogy a magas vérnyomásban szenvedő terhes nők BP-jének kontrollálása csökkenti-e az AKI, valamint egyéb anyai és perinatális kóros megbetegedések előfordulását vagy súlyosságát. További kutatásokra van szükség annak megállapításához, hogy a terhességgel összefüggő AKI milyen rövid és hosszú távú eredményekkel jár, és hogy ez különbözik-e a mögöttes patogenezistől függően. Bár jelenleg ennek az állapotnak a kimenetele nem teljesen tisztázott, arra ösztönöznénk a klinikusokat, hogy kövessék nyomon az AKI-t tapasztalt nőket, akik a vesefunkciót nem állították helyre a kibocsátáskor. Meg kell vizsgálni a terhesség hipertóniás rendellenességeinek és a vese tartalékának kapcsolatát.

Következtetések

Vizsgálatunk kimutatta, hogy közepes jövedelmű körülmények között a terhességgel összefüggő AKI a felvételek ~ 15% -át bonyolítja preeclampsia miatt, és ezeknek az eseteknek több mint a fele súlyos (2. vagy 3. stádiumú AKI), magas arányban társult anyákkal (3,0%). és perinatális (37,1%) mortalitás. A terhesség korábbi hipertóniás rendellenességének története volt a legfontosabb kockázati tényező az AKI kialakulásában és az AKI súlyosságának súlyosbodásában. A nők körülbelül kétharmada gyógyult az AKI-ból a mentéskor, de további vizsgálatokra van szükség a terhességgel összefüggő AKI rövid és hosszú távú vesekimenetelének meghatározásához.

K. Bramham, F.I. Conti-Ramsden, L.C. Chappell, H.L. Nathan és A.H.Shennan hozzájárultak a fogantatáshoz. K. Bramham, F.I. Conti-Ramsden, L.C. Chappell, H.L. Nathan és A.H.Shennan hozzájárultak a tervezéshez. F.I. Conti-Ramsden, A. De greeff és D.R. Hall hozzájárult az adatgyűjtéshez. F.I. Conti-Ramsden, P.T. Seed és K. Bramham hozzájárultak az elemzéshez és az értelmezéshez. F.I. Conti-Ramsden és K. Bramham hozzájárultak a cikk elkészítéséhez. F.I. Conti-Ramsden, K. Bramham, L.C. Chappell, P.T. Seed, H. L. Nathan, A. H. Shennan, A. De greeff és D. R. Hall hozzájárult a cikk átdolgozásához és végleges jóváhagyásához.

A finanszírozás forrásai

A projekt finanszírozását a Királyi Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma, a Brit Anyai Magzati Orvostudományi Társaság és az Orvosi Kutatási Tanács/DFID/DBT Globális Kutatási Program (MR/N006240/1) biztosította. Az eredeti tanulmányt (CRADLE 2) a Bill és Melinda Gates Alapítvány finanszírozta (pályázati azonosító: OPP1086183).