Testtömeg stroke után

A Berlini Stroke Research Centre-től (N.S., U.D., W.D.), a Neurológiai és a Kísérleti Neurológiai Tanszékektől (U.D.) és az Applied Cachexia Research-től, Kardiológiai Tanszék (W.D.), Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum, Berlin, Németország.

Ön a cikk legfrissebb verzióját nézi. Előző verziók:

Absztrakt

Háttér és cél—

Az akut stroke utáni eredményt nagyban meghatározzák a poststroke szövődmények. A táplálkozási állapot és az anyagcsere egyensúly jelentősen hozzájárulhat a stroke utáni kimenetelhez. A stroke patofiziológiájának legfontosabb mechanizmusai szisztémás katabolikus egyensúlyhiányt indukálhatnak az anyagcsere hatékonyságának romlásával és a test szöveteinek lebomlásával.

Összegzés

A szövetpazarlás, a szarkopénia és a cachexia ronthatja és késleltetheti a stroke utáni rehabilitációt, és ronthatja a prognózist. Bár a stroke utáni másodlagos megelőzésre vonatkozó jelenlegi irányelvek a testsúlycsökkentést javasolják, egyre több bizonyíték utal arra, hogy a túlsúlyos és enyhén elhízott betegek valóban jobb eredményt hozhatnak. A túlsúly súlyosságának krónikus betegségben szenvedő betegeknél az egészséges populációhoz viszonyított ellentétes hatásának leírására „elhízási paradoxont” azonosítottak. Áttekintést mutatunk be a stroke-ban szenvedő betegek metabolikus szabályozásáról, és értékeljük a testtömeg és a stroke utáni súlyváltozás hatására vonatkozó aktuális adatokat. A kialakuló kép azt sugallja, hogy a túlsúly és az elhízás másképpen befolyásolhatja a stroke-ban szenvedő betegeket, mint az egészséges alanyoké.

Következtetések -

Javasoljuk, hogy az elhízásról és annak kezeléséről az elsődleges megelőzés terén szerzett jelenlegi ismeretek ne adhatók át a kialakult stroke-ban szenvedő betegek számára. Szisztematikus tanulmányok szükségesek a stroke utáni testösszetétel változásairól és a kezelési lehetőségekről, hogy megállapítsák ezeknek a betegeknek a patofiziológiáját és a tápláltsági állapot bizonyítékokon alapuló kezelését.

Lásd a kapcsolódó cikket, 3331. oldal.

A stroke a morbiditás és a halálozás vezető oka világszerte. 1 Az akut stroke utáni prognózis súlyos. Becslések szerint az iszkémiás stroke-ban szenvedő betegek kórházi halálozásának 25-50% -a korai szövődményeknek, például fertőzéseknek, megnövekedett koponyaűri nyomásnak, táplálkozási állapotnak és a stroke megismétlődésének tulajdonítható. A stroke utáni súlycsökkenés általános megfigyelésnek tűnik. 2 A mechanizmusok sokasága, beleértve a csökkent fizikai aktivitást, a szimpatikus aktiválást, a lázat és a gyulladást, hozzájárulhat az olyan anyagcsere-egyensúlyhiányokhoz, mint az inzulinrezisztencia, diszlipidémia vagy az endothel diszfunkciója. A nettó hatás általános anabolikus hiányként és katabolikus túlaktiválódásként jelentkezik. Ennek eredményeként felgyorsult szövetdegradáció léphet fel, amely izomvesztésként (azaz szarkopénia) vagy teljes súlycsökkenésként jelentkezik (azaz cachexia). 3

Áttekintjük a legutóbbi eredményeket és a stroke-ban szenvedő betegek metabolikus adatait és olyan patofiziológiai mechanizmusokat, amelyek révén az anyagcsere-egyensúlyhiány szisztémás pusztuláshoz és rossz eredményhez vezethet. Javasoljuk, hogy a stroke utáni metabolikus egyensúlyhiány klinikailag releváns, sokrétű és kezelhető szövődmény. Szisztematikus vizsgálatokat kérünk a testtömeg és az összetétel változásairól a stroke után, és javasoljuk, hogy a stroke utáni katabolikus/anabolikus egyensúlyhiány kezelése jelentősen javítja a hosszú távú eredményt.

Testtömeg és stroke: Az esemény előtt és után

Az American Stroke Association a stroke megelőzésére vonatkozó irányelveiben a túlsúly a stroke kockázati tényezőjeként szerepel. 4,5 A súly irányítására vonatkozó jelenlegi ajánlások után egy stroke a testsúlycsökkentést javasolja, amelynek testtömeg-indexe (BMI) 18,5 és 25 kg/m 2 között van. 4 Ezek az ajánlások C szintű bizonyítékokon (azaz szakértői véleményen) alapulnak, és kifejezetten utalnak az általános egészséges életmódra vonatkozó intézkedések feltételezett lefordíthatóságára az elsődleges megelőzési körülmények között. A súlycsökkentés jótékony hatását a stroke kockázatának csökkentésében vagy a stroke eredményének javításában még soha nem erősítették meg egy klinikai vizsgálatban. Valójában a jelentett vagy folyamatban lévő kísérletek szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy a fogyás vagy a súlycsökkenés felnőttek stroke-ra gyakorolt hatásáról nincsenek kilátások. 6 Ráadásul a növekvő klinikai adatok azt sugallják, hogy a túlsúlyos betegek túlélési előnyökkel járnak a stroke után (táblázat).

asztal. A testtömeg-index és a halálozás között asszociáció stroke után

Így a Feed Or Ordinary Diet Trial együttműködés, egy különféle táplálkozási politikákat értékelő, több központú, randomizált vizsgálat, 2955 betegnél 6 hónapon át tartó stroke-ot vizsgált, és a táplálkozási állapotot testtömeg-index alapján értékelte. 2 Megfigyelték, hogy az alacsony testsúlyú betegek (BMI 2) gyengébb túléléssel és több szövődménnyel jártak, mint a normál testsúlyúak (BMI 20–30 kg/m 2) vagy túlsúlyosak (BMI> 30 kg/m 2). A BMI alcsoportok közötti különböző eredmények közvetlenül a stroke után kezdődtek, és az egész követési időszakban (8 hónap) folytatódtak. A Dán Nemzeti Indikátor Projekt nyilvántartásból származó 21 884 betegből álló kohorszban azt figyelték meg, hogy az 5 éves követési periódusban a poststroke mortalitás alacsonyabb volt a túlsúlyos (BMI 25,0–29,9 kg/m 2) és az elhízott (BMI 30,0– 34,9 kg/m 2), mint normál testsúlyú (BMI 18,5–24,9 kg/m 2) és alacsony testsúlyú (BMI 2) betegeknél. 7

Egy másik tanulmány 17 648 stroke-ban szenvedő beteg adatbázisát vizsgálta, az elhízás stroke-kimenetelére gyakorolt hatás életkorfüggő inverziójáról számolt be, és megállapította a túlsúly protektív hatását a stroke-ban szenvedő idős betegeknél. 8 Ebben a tanulmányban a stroke-ot túlélők nagyobb valószínűséggel voltak túlsúlyosak (BMI 25–29 kg/m 2) vagy elhízottak (BMI> 30 kg/m 2 vagy ≥30 kg/m 2), mint azok, akiknek anamnézisében nem volt stroke (64,3 % szemben 53,2%, P= 0,003). Egy prospektív görög vizsgálatban 2785 stroke-os betegnél, akiket legfeljebb 10 évig követtek, megfigyelték, hogy az elhízás jobb eredménnyel jár. 9 A normál BMI-vel (> 25 kg/m 2) összehasonlítva az elhízott betegek (BMI ≥30 kg/m 2) és a túlsúlyos betegek (BMI 25–29,9 kg/m 2) 29% -kal és 18% -kal alacsonyabb a 10- évi halálozás, ill. Különösen a testtömeg és a mortalitás közötti fordított összefüggést figyelték meg már a stroke után 1 héttel, és a 10 éves követés során.

Ezenkívül nemcsak a kiindulási testtömeg, de még ennél is fontosabb a súlyváltozás dinamikája úgy tűnik, hogy erős mutatója a szélütés utáni rossz eredménynek. Egy nemrégiben végzett, a Lund stroke-nyilvántartásból származó, 305 betegből álló kohorszból származó populációalapú vizsgálat során a betegek körülbelül egynegyedében 3 kg-nál nagyobb súlycsökkenést találtak mind rövid, mind középtávon (1 év) stroke utáni időszak. 10 A halálozás 14% volt azoknál a betegeknél, akiknél súlycsökkenés volt, és csak 4% volt azoknál, akiknél ilyen súlycsökkenés nem volt (P 10.

Ezekkel az eredményekkel ellentmondásosak az ázsiai régió legújabb tanulmányai. Így egy 169 871 kínai férfival és nővel végzett prospektív populációalapú kohorsz-vizsgálat szerint a megnövekedett BMI-s betegeknél a stroke mortalitásának fokozódó kockázata volt. 11 Ezenkívül egy koreai menopauzás nők körében végzett vizsgálat a teljes stroke-mortalitás és a hemorrhagiás stroke-mortalitás megnövekedett kockázatát tárta fel a növekvő BMI mellett, különösen a korai menopauzában szenvedő nőknél és a dohányzóknál. Ezek az eltérések a korábbi adatokhoz az ázsiai és a nyugati népesség közötti táplálkozási, földrajzi vagy életmódbeli különbségekből adódhatnak, 11 míg a nemek közötti különbségek 12 és természetesen az etnikai eltérések is szerepet játszhatnak.

Az elhízás paradoxona

Úgy tűnik, hogy ezek a megállapítások nagyban eltérnek a szív- és érrendszeri kockázat csökkentésére szolgáló testsúly-szabályozási ajánlásoktól és a stroke-ban szenvedő betegek testsúly-szabályozására vonatkozó vázolt ajánlásoktól. Krónikus szívelégtelenség esetén az adatok nagy része azt mutatta, hogy a túlsúly a csökkent halálozással jár. 13–16 Akut, dekompenzált szívelégtelenség miatt sürgősségi osztályra került betegeknél a magasabb BMI alacsonyabb kórházi mortalitással járt. 17 Hasonló megállapításokat jelentettek más krónikus betegségekről is, mint például krónikus obstruktív tüdőbetegség, 18 krónikus vesebetegség, 19 rheumatoid arthritis, 20 és mások.

Ezeket az adatokat a közelmúltban „elhízási paradoxon” kifejezéssel foglalták össze. Ez azt jelenti, hogy krónikus szív- és érrendszeri vagy gyulladásos megbetegedések esetén a túlsúly hatása az eredményre eltérhet az egészséges népességre gyakorolt hatásától. Ezekből az adatokból következtetni lehet az elhízás paradoxon jelenlétére a stroke után szenvedő betegek esetében is. Az elhízás paradoxonának kórélettani magyarázata azonban nem teljesen ismert, és továbbra is folyamatos vita tárgyát képezi. Nevezetesen, a legtöbb adat ebben a témában megfigyelési tanulmányokból származik, és pusztán összefüggéseket jelent a testösszetétel és az eredmény között. Ezek a tanulmányok nem teszik lehetővé a közvetlen oksági kölcsönhatás megállapítását, mivel közvetett hatások lehetnek. Például az életkor zavaró lehet, mert az elhízott betegeknél korábban enyhébb tünetekkel járó betegség alakulhat ki, vagy az elhízott betegeket agresszívebben kezelhetik. Ezek az eredmények egyértelműen rámutatnak arra, hogy prospektív és intervenciós vizsgálatokra van szükség, hogy érvényes és konkrét bizonyítékot szolgáltassanak a testsúly-szabályozási ajánlásokra olyan megállapított betegségben szenvedő betegeknél, amelyek eltérhetnek az elsődleges megelőzési beállítástól.

Miért fogynak a stroke-os betegek?

A stroke utáni súlycsökkenés megfigyelhető, mint a globális negatív kalória- és nitrogénegyensúly klinikailag nyilvánvaló nettó hatása. Ennek a klinikai megállapításnak nyilvánvaló okai lehetnek, például károsodott táplálkozás, inaktivitás és bénulás, de az anyagcsere egyensúlyát más tényezők is szabályozhatják, mint például a neuroendokrin szimpatikus aktiváció, láz, étvágycsökkenés, citokinek és oxigénmentes gyökök felhalmozódása. A metabolikus szignálozás összetett és egymással összefüggő hálójában számos olyan tényező és út létezik, amelyek abnormálisan aktiválódhatnak vagy károsodhatnak a stroke után. Globális katabolikus/anabolikus egyensúlyhiány alakulhat ki a fokozott katabolikus hajtás és az anabolikus stimuláció sikertelensége esetén. Ez mind a zsír (az energiatárolók kimerülése), mind az izomszövet (funkcionális hanyatlás) szövetveszteségéhez és a fogyás nyilvánvaló klinikai megnyilvánulásához vezetne. A metabolikus egyensúlyhiány főbb útjait később tárgyaljuk (áttekintést lásd az 1. ábrán).

1.ábra. Vázlatos áttekintés a szisztémás anyagcsere-változások és a fogyás komplex patofiziológiájáról stroke-ban szenvedő betegeknél.

Inaktivitás és csökkentett kalóriabevitel

Régóta elfogadott koncepció, hogy a szarkopénia (vagyis az izomtömeg csökkenése és a keresztmetszet területe sovány) a stroke után következik be a parézis és a csökkent fizikai aktivitás miatt. A fizikai inaktivitás jó oka lehet a bénult végtagon túli diszfunkciós atrófiának. Egy 28 akut stroke-ban szenvedő betegnél végzett prospektív vizsgálat során jelentős izomtömeg-veszteséget észleltek mind a paretikus (-6%), mind a nem-paretikus lábban (-5%), ha a betegek 2 hónap után nem nyerték vissza a járóképességet. 22 A csont ásványianyag-sűrűségének csökkenését és az intramuszkuláris zsír arányának növekedését az érintett végtag izomterületéhez viszonyítva szintén leírták. A szerzők ezeket a megállapításokat összekapcsolják az immobilizációval. 10 éves szigorú immobilizálás után egészséges idős egyéneknél 10% -os sovány lábtömeg-csökkenést figyeltek meg. 24 Nevezetesen az immobilizáció hatása még hangsúlyosabb az idős kórházi betegeknél, mint egészséges egyéneknél, mert a kórházi betegeknél már csak 3 nap elteltével figyelhető meg hasonló sovány szövetvesztés. 25

A káros táplálkozás jól ismert a stroke után bekövetkező súlyos komplikációként, és a csökkentett kalóriabevitel is jelentős tényező lehet a negatív nitrogénegyensúly és így a szövetvesztés szempontjából ezeknél a betegeknél. Számos tanulmány kimutatta, hogy az alultápláltság gyakori a 26,27-es stroke-os betegeknél, és megjósolja a stroke utáni eredményt. 2,28 Valójában a stroke előfordulásakor bekövetkező táplálkozási hiány előrejelzi a későbbi folyamatos alultápláltságot a stroke utáni kórházi kezelés során. 29.

Nyilvánvaló, hogy az inaktivitás a poststroke izom atrófiájának fontos eleme, és a káros táplálkozással együtt hozzájárul a katabolizmushoz és a fogyáshoz. Másrészről számos stroke-mal összefüggő patofiziológiai mechanizmus, például a stresszel kapcsolatos neuroendokrin autonóm idegi aktiváció, gyulladáscsökkentő citokinek, megnövekedett oxigénmentes gyökterhelés és szisztémás hormonális egyensúlyhiány mind hozzájárulhatnak az általános katabolikus dominancia kialakulásához. A rágcsáló modellek jellemzően gyors és drámai súlycsökkenést mutatnak be a kísérleti stroke után, közvetlenül az ischaemia kiváltása után kezdődnek és 5 napon belül elérik a maximum 20% -ot, jelezve a fizikai inaktivitáson túli katabolikus szignalizációt (2A – B 30. Ábra).

2. ábra. A, Átlagos testtömeg 60 perc közepes agyi artéria elzáródás (MCAO) után a BL6 egér törzsben (n = 10). Vegye figyelembe a testtömeg drámai csökkenését és lassú helyreállítását, míg a nem manipulált kontrollegerek heti 1-2 g-ot gyarapítanak. B, Az infarktus méretének korrelációja a testtömeg-csökkenéssel 72 órával 60 perc MCAO után. Vegye figyelembe az infarktus nagysága és a testsúly csökkenése közötti nagyon szoros összefüggést. A populáció 95% -os CI-je (regresszió). A Dirnagl engedélyével adaptálták. 30

Szimpatikus és neuroendokrin aktiváció stroke után

A szisztémás neuroendokrin aktiváció a stroke után globális stresszválaszként alakul ki, szabályozott helyi és szisztémás szimpatikus aktivációval, diszregulációval a pajzsmirigy és a hipotalamusz – hipofízis – mellékvese tengelyében, valamint csökkent vagus stimulációval. 31–33

A fokozott szimpatikus szignálozás egy átfogó katabolikus ingerlést eredményezhet, amely magában foglalja az inzulinrezisztenciát és a fehérje- és lipidenergia-raktárak fokozott lebomlását. A fokozott lipolízis tovább hozzájárul a glikolitikus energiafelhasználás csökkenéséhez az önnövekedő visszacsatolási ciklusban 34, és csökkent energiahatékonyságot, valamint nagyobb szubsztrát- és oxigénigényt eredményez. A katekolaminok mellett a natriuretikus peptidekről, különösen az A típusú natriuretikus peptidekről is kimutatták, hogy erős lipolitikus jelátvitelt fejtenek ki egy cAMP-független útvonalon keresztül. A megnövekedett natriuretikus peptidek szintjét figyelték meg a stroke után a betegeknél a stroke súlyosságával párhuzamosan, amint azt a National Institute of Health Stroke Scale és az infarktus térfogata jelzi. 36

A hipotalamusz károsodása a vegetatív rendszer deaferentifikációját eredményezi a központi idegrendszer gátló szimpatikus kontrolljától és a hipotalamusz – hipofízis – mellékvese tengely diszregulációját eredményezi. 33,37 Ilyen diszreguláció mindkét szinten előfordul, a kortizol központi szuppresszív visszacsatolásánál és stimulációs továbbvitelénél. Ennek eredményeként a kortizol és a kortikotropin plazmaszintje a tünetek megjelenése után korán megnő és korrelál a stroke súlyosságával. 33,38 Ezenkívül számos tanulmány hiperglikémiát figyelt meg akut stroke-ban szenvedő betegeknél és magas glükózszinteket, amelyek nem voltak összefüggésben a HbA1c plazmaszintjeivel. 39,40

Az izomszövet veszteségének mechanizmusai

Következtetések

A stroke utáni hosszú távú kimenetel meghatározó tényezői a poststroke időszakban. Az állatkísérletek, valamint a klinikai bizonyítékok arra utalnak, hogy a stroke-ban szenvedő betegek hajlamosak a fogyásra, és hogy a fogyás összefüggésben áll a rossz eredménnyel. Bár az inaktivitás és a motoros diszfunkció hozzájárulhat a fogyáshoz ezeknél a betegeknél, valószínű, hogy a katabolikus jelátvitel (például citokinek, oxigénmentes gyökök vagy gyorsított szimpatikus idegi jelátvitel útján) tovább stimulálja a szövetek lebomlását és a testösszetétel változását, ami hatása a gyógyulásra és a túlélésre. Nincsenek adatok a jelenleg egyes testsúly-szabályozási irányelvek által a stroke után szenvedő betegek testsúlyának csökkentésére vonatkozó ajánlások alátámasztására. Ellenkezőleg, úgy tűnik, hogy a túlsúlyos betegeknél jobb a hosszú távú prognózis a stroke után, mint más krónikus betegségek esetén is. Kísérleti és hosszú távú klinikai vizsgálatokra van szükség a stroke-ban szenvedő betegek komplex katabolikus/anabolikus egyensúlyhiányának leírására, megértésére és terápiás céljára, hogy végső soron javítsák eredményüket.