Thrombophilia

Dr. Colin Tidy, Dr. John Cox véleménye | Utoljára szerkesztve: 2016. december 2 Megfelel a beteg szerkesztési irányelveinek

thrombophilia

A szakmai referencia cikkeket egészségügyi szakemberek számára tervezték használni. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az Európai irányelvek alapján. Találhatja a Thrombophilia cikk hasznosabb, vagy valamelyik másik egészségügyi cikkek.


A COVID-19 járvány szinte minden egészségügyi állapotot érintett. Ezek közül a NICE kiadott egy gyors frissítési iránymutatást. Ez az útmutató gyakran változik. Kérlek látogasd https://www.nice.org.uk/covid-19 hogy a NICE adott-e átmeneti útmutatást ennek a feltételnek a kezelésére vonatkozóan, amely eltérhet az alábbiakban megadottaktól.

Thrombophilia

Ebben a cikkben
  • Meghatározás
  • Járványtan
  • Bemutatás
  • Értékelés és szűrés
  • Vizsgálat
  • A thrombophilia kezelése
  • Terhesség és szülés utáni időszak
  • A thrombophilia lehetséges szövődményei
  • Prognózis

Meghatározás

Thrombophilia trombembólia iránti hajlamra utal. A gyakorlatban a kifejezést olyan betegek leírására használják, akiknél a vénás tromboembólia (VTE) jelentősen megnövekedett hosszú távú kockázata van. Az örökletes thrombophilia örökletes hajlam a vénás trombózisra [1] .

Felkapott cikkek

Epidemiológia [1]

A thrombophilia lehet öröklődő, szerzett vagy vegyes.

Örökölhető okok [2]

  • Az öröklődő trombofíliák a VTE 30-50% -ában azonosíthatók. V faktor Leiden, a protrombin 20210G> A, valamint az antithrombin, a C-fehérje és az S-protein hiánya növeli az első VTE kockázatát.
  • Az egyén kockázatát azonban genetikai, szerzett és közvetett kockázati tényezők kombinációja határozza meg.
  • A trombofil egyének VTE-eseményeinek legalább 50% -át olyan hajlamosító tényezők provokálják, mint mozdulatlanság, műtét, trauma, rák, hormonterápia és terhesség.
  • A nem módosítható kockázati tényezők, mint például az életkor előrehaladása és a családi kórtörténet, szintén növelik a trombotikus kockázatot.
  • Az V. faktor Leiden a leggyakoribb örökletes thrombophilia a kaukázusi populációkban. Ritka vagy hiányzik a fekete-afrikai, távol-kelet-ázsiai, ausztrál és amerikai őshonos származású embereknél [3] .
  • Az egyéneknek egynél több örökletes thrombophilia genotípusa lehet, különösen azokban a populációkban, ahol a V faktor Leiden és a protrombin 20210A allélek gyakoriak. A kombinált trombofíliák megsokszorozhatják a VTE kockázatát.

Szerzett okok [4]

  • Antifoszfolipid szindróma:
    • Mind a vénás, mind az artériás trombózishoz társul.
    • Lehet elsődleges (vénás vagy artériás trombózis, vagy ismétlődő vetélés az első trimeszterben) vagy másodlagos (más állapothoz kapcsolódva - pl. Szisztémás lupus erythematosus, kollagenózis).
  • Szerzett antithrombin-hiány:
    • Májbetegség, nephrotikus szindróma, disszeminált intravaszkuláris koaguláció vagy terhesség miatt.
  • Myeloproliferatív rendellenességek, trombocitózis vagy policitémia.
  • Rák.
  • Bizonyos gyulladásos állapotok - például gyulladásos bélbetegség.
  • Haemolyticus anaemiák, beleértve a paroxysmalis éjszakai haemoglobinuriát. [5]
  • Behçet-kór.
  • Nefrotikus szindróma.
  • Szívelégtelenség, közelmúltbeli szívinfarktus vagy stroke.
  • Esetleg HIV-fertőzés [6] .
  • A központi katéter jelenléte a legfontosabb trombózis kockázati tényező a gyermekeknél [7] .

Vegyes vagy bizonytalan okok [4, 8]

  • Hyperhomocysteinaemia:
    • Öröklődhet vagy megszerezhető (a folsav, a B12 és B6 vitamin hiánya hozzájárulhat).
    • A VTE kockázati tényezője.
    • Az általános populációban gyakori az enyhe hyperhomocysteinaemia; a súlyos forma ritka.
    • A leggyakoribb genetikai hiperhomociszteinémia a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) génjét tartalmazza. A homocisztinuria ritka genetikai ok.
  • Alvadási faktor szintek:
    • A megemelt VIIIc faktor a VTE kockázati tényezőjeként mára megállapítható.
    • Egyéb alvadási faktorok lehetnek relevánsak - pl. A VII., IX. És XI. Faktor emelkedett szintje vagy a XII. Faktor hiánya. Szerepük azonban bizonytalan.
  • A trombofíliában esetlegesen szerepet játszó egyéb tényezők a plazminogén hiány, a plazminogén aktivátor, a plazminogén aktivátor inhibitor, a heparin kofaktor II hiány és a hisztidinben gazdag glikoprotein.

Bemutatás

Lehetséges előadások:

  • A VTE erős családi története.
  • Spontán vagy minimális provokáló tényezőkkel járó VTE.
  • VTE fiatalon.
  • Trombózis szokatlan helyen (pl. Mesenterialis, portális véna, sagittalis sinus trombózis) vagy több helyen.
  • Ismétlődő VTE.
  • Ismétlődő vetélés.
  • Újszülött trombózis (pl. Újszülött purpura fulminans - ritka).
  • Warfarin által kiváltott bőr nekrózis (ritka) - lásd a különálló C-fehérjehiány-cikket.

Értékelés és szűrés

  • Vegyen körültekintő személyes és családi előzményeket, beleértve a VTE eseményeket, és azt, hogy voltak-e provokáló tényezők a VTE eseményre, például mozdulatlanság, műtét, ösztrogének stb.
  • A korábbi VTE-kórelőzmények alapján végzett szelektív szűrés költséghatékonyabb, mint az univerzális szűrés [9] .
  • Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték a thrombophilia tesztelésének előnyére (hasznára) a visszatérő VTE kockázatának meghatározásához [10, 11]:
    • Egy áttekintés szerint a nők univerzális szűrése a hormonpótló kezelés (HRT) felírása előtt volt a legköltséghatékonyabb stratégia, de a nők univerzális szűrése a kombinált orális fogamzásgátlók felírása előtt a legkevésbé költséghatékony stratégia. A szelektív thrombophilia szűrés a VTE korábbi személyes és/vagy családi kórelőzménye alapján költséghatékonyabb volt, mint az univerzális szűrés az összes vizsgált betegcsoportban [12] .
    • Javasolták, hogy a thrombophilia tesztet a legtöbb esetben ne hajtsák végre, és ha elvégzik, akkor azt nagyon szelektíven és csak olyan körülmények között alkalmazzák, amikor a megszerzett információ befolyásolja a beteg számára fontos döntést, és felülmúlja a lehetséges kockázatokat. a tesztelés.
    • A vizsgálatot nem szabad végrehajtani akut trombózis vagy az antikoaguláció kezdeti (három hónapos) periódusa alatt.

Kiket kell kivizsgálni örökletes thrombophilia miatt? [1]

  • Az 1980-as és 1990-es években a trombofília tesztelése elterjedt lett a kiválasztatlan betegeknél és hozzátartozóiknál. Azonban mára felismerték, hogy ez a megközelítés klinikailag nem hasznos. Ésszerű megvizsgálni, hogy a klinikai kezelést hol befolyásolják az eredmények. Fontolja meg például a tesztelést, ahol az eredmények befolyásolják az antikoaguláció időtartamára vonatkozó döntéseket a VTE-ben szenvedő betegeknél, vagy a VTE profilaxisát magas kockázatú időszakokban.
  • Javasolták a „súlyos” vagy „nagy kockázatú” trombofíliában szenvedő betegek hozzátartozóinak célzott felkutatását, például antithrombin, C-protein vagy S-protein hiányát, bár ez továbbra is vitatott terület.
  • A trombózisra hajlamos családoknak nincs elfogadott meghatározása. Fontos figyelembe venni a VTE kórtörténetének körülményeit - például a beteg életkorát és minden olyan provokáló tényezőt, mint mozdulatlanság, műtét vagy terhesség.
  • A tesztelés előtt a betegeket tanácsokkal kell ellátni a pozitív eredmény következményeivel kapcsolatban.

A Brit Hematológiai Szabványügyi Bizottság (BCSH) iránymutatásai az öröklődő thrombophilia teszteléséről [1]

Vizsgálat [1]

Fontos szempontok

  • Az akut VTE idején ne tesztelje az örökletes trombofíliát - mivel az eredmények nem befolyásolják a kezdeti kezelést, a vizsgálat szükségességének figyelembe vételének hasznossága és a beteg tanácsadása szükséges.
  • Egyetlen vizsgálati módszer sem képes kimutatni az összes trombofil hibát.
  • A vizsgálati eredmények értelmezése összetett; hamis pozitívak és hamis negatívok gyakoriak.
  • A vizsgálatokhoz tapasztalt laboratóriumi személyzet felügyelete szükséges. Az eredményeket tapasztalt orvosnak kell értelmeznie, aki tisztában van az egyes esetek összes releváns tényezőjével.
  • A vizsgálat előtti betegtanácsadás és speciális ismeretekkel rendelkező orvos ajánlott.

Az első tesztek

  • FBC és film - myeloproliferatív rendellenességek, paroxizmális éjszakai hemoglobinuria, trombocitózis, policitémia keresése.
  • Protrombin idő és aktivált parciális thromboplastin idő (aPPT).
  • Antifoszfolipid antitestek, V faktor Leiden, protrombin G20210A, protein C, protein S és antithrombin. A használandó vizsgálatok részleteit a közzétett irányelvek tartalmazzák [14] .

Egyéb lehetséges vizsgálatok

  • ESR, CRP, antinukleáris antitestek - kötőszöveti rendellenességek vagy gyulladás esetén.
  • Alvadási képernyő - emelt fibrinogén, emelkedett protrombin, emelkedett VIII. Faktor, plazminogén, XII. Faktor.
  • Homocisztein szintek.
  • Szívbetegség, májbetegség, nefrotikus szindróma vagy a szerzett trombofília egyéb okainak vizsgálata adott esetben.
  • Fontolja meg az okkult rosszindulatú daganatot, és vizsgálja meg megfelelően.
  • Fontolja meg a dysfibrinogenaemia tesztjeit:
    • Nagyon ritka.
    • Figyelembe kell venni, ha súlyos családi trombotikus hajlam tapasztalható a fent említett egyéb örökletes trombofíliák hiányában.
    • A teszt részleteit a 2010. évi iránymutatás tartalmazza [1] .

A thrombophilia kezelése

Lásd még a „Terhesség és posztnatális” részt.

Az akut VTE kezelése

A VTE kockázatának minimalizálása

  • A betegeknek tisztában kell lenniük állapotukkal és a VTE tüneteinek felismerésével.
  • Biztosítsa a mobilitást és a megfelelő hidratáltságot.
  • Különleges óvintézkedésekre és rövid távú tromboprofilaxisra lehet szükség fokozott kockázat idején - pl. Műtét, mozdulatlanság, terhesség és szülés után.
  • Kerülje az ösztrogén tartalmú fogamzásgátlókat és a HRT-t:
    • Ezek növelik a VTE kockázatát (a kockázat mértéke a thrombophilia jellegétől függ), és általában kerülni kell őket.
    • Csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátlók alkalmazhatók.
  • Terhesség előtti tanácsadás [15] .

Fontolja meg a tromboprofilaxist

Meg kell fontolni a rövid vagy hosszú távú antikoaguláció alkalmazását, mérlegelve a VTE kockázatának csökkenését a súlyos vérzés kockázatával. Ez az egyéni diagnózistól és minden egyéb egészségügyi állapottól függ. Az irányelvek azt javasolják, hogy főszabály szerint:

  • Minden ismert trombofíliában vagy korábbi VTE-ben szenvedő beteg - vegye figyelembe a rövid távú tromboprofilaxist a megnövekedett VTE kockázat idején.
  • Első VTE eseményben szenvedő betegek - hosszú távú antikoaguláció nem javallt (a kockázatok meghaladják az előnyöket).
  • ≥2 spontán VTE-ben szenvedő betegek - vegye figyelembe a határozatlan antikoagulációt.
  • Azoknál a betegeknél, akiknek provokáló faktorhoz kapcsolódó visszatérő VTE-je van (pl. Műtét, terhesség, ösztrogénhasználat), nem igényelhetnek hosszú távú antikoagulációt, de további magas kockázatú helyzetekben profilaxist igényelnek.
  • A tünetmentes családtagoknak trombofil genotípusuk van - a hosszú távú antikoaguláció kockázata meghaladja az előnyöket. Fontolja meg a rövid távú profilaxist a magas VTE kockázatú időszakok fedezésére.

Terhesség és szülés utáni időszak [15]

Háttér

  • A terhesség és a gyermekágy fokozza a VTE kockázatát.
  • A tüdőembólia az anyák halálozásának vezető és gyakran megelőzhető oka az Egyesült Királyságban (bár az abszolút kockázat alacsony).
  • A kockázat a első trimeszterben, és nagyobb szülés után mint antenatálisan, különösen az első posztnatális héten.
  • A trombofíliában szenvedő nők kockázata tovább nő (a megnövekedett kockázat nagysága a konkrét diagnózistól függ).

A Szülészek és Nőgyógyászok Királyi Kollégiumának (RCOG) Green Top irányelvei részletes útmutatást adnak a VTE kockázatának csökkentésére minden terhes és posztnatális nő esetében, beleértve azokat is, akiknél ismert vagy feltételezett a trombofília, vagy a VTE korábbi/családi kórtörténetében szerepel [15]. Lásd a „Megelőzés: profilaxis” részt a vénás thromboembolia a terhesség alatt című cikkben.

A thrombophilia lehetséges szövődményei

  • A VTE szövődményei.
  • Az antikoaguláció szövődményei, ha alkalmazzák.
  • Terhességi komplikációk:
    • Az antifoszfolipid szindróma terhesség elvesztésével jár.
    • Az öröklődő thrombophilia összefüggésbe hozható terhességi szövődményekkel, beleértve a késői magzati veszteség, a pre-eclampsia és az intrauterin növekedés korlátozásának fokozott kockázatát. Ez azonban továbbra is vita területe [16, 17] .
  • A warfarin által kiváltott bőr nekrózis C-protein vagy S-fehérje hiányban szenvedő betegeknél:
    • Ez rendkívül ritka, és ennek oka lehet a warfarin heparin hiányában történő gyors beindítása [1]. Lásd külön a C-protein-hiány cikket.
  • Lehetséges összefüggés artériás trombózissal:
    • Lehet összefüggés a trombofília és az artériás trombózis között, bár a bizonyítékok korlátozottak [18]. Az artériás betegség elősegítőjeként a thrombophilia valószínűleg kevésbé fontos, mint a megállapított kardiovaszkuláris kockázati tényezők [1] .
  • A trombofília vizsgálatából eredő szorongás és eredmények [19] .

Előrejelzés [3]

A VTE egy multifaktoriális betegség. A VTE kockázata nemcsak a specifikus thrombophiliától függ, hanem más tényezőktől is, például:

  • Családtörténet és a VTE korábbi története.
  • Bármely további (öröklődő vagy szerzett) thrombophilia jelenléte.
  • Egyéb VTE kockázati tényezők (életkor, mozdulatlanság, műtét, elhízás, hormonhasználat és terhesség/szülés utáni állapotok).

A VTE kockázatai megsokszorozódnak; például a VTE relatív kockázata a V Leiden faktor esetében heterozigóta nőknél 3-8; ez azonban 35-50-re nő, ha ösztrogén tartalmú fogamzásgátlót szed, majd több százra, ha homozigóta V faktor Leiden nők ilyen fogamzásgátlót szednek.

A thrombophilia teszteléssel az eredmények értelmezése és a prognózis előrejelzése nehéz, mert:

  • Az öröklődő trombofíliában szenvedőknél a trombózis előfordulása változó - a semmitől kezdve a korai életkorban visszatérő VTEig.
  • Sok, csak laboratóriumi vizsgálatokkal diagnosztizált, örökletes trombofíliában szenvedő személynél nem lesz trombotikus esemény.
  • A laboratóriumi vizsgálatok során a trombofil hiba megállapításának elmulasztása nem bizonyítja, hogy nincs trombofília.
  • A klinikusok túlértékelhetik a trombózis kockázatát, és alulbecsülhetik az antikoaguláció kockázatát.