Blogunk

Fontos tudni, hol jártál, hol vagy és merre tartasz ...

Találkozhatott olyan orvosokkal, akik félnek a TRT felírásától, mert félnek a hematokrit (HCT) túlzott emelésétől, de gyakran a mögöttes ok félreértésével; nem megfelelő TRT-rendszer. Ebben a blogban elmagyarázom, hogy mi az eritrocitózis, az eritrocitózis különféle típusai, mi a HCT, milyen kockázatokkal jár az emelkedett HCT, annak okai és milyen szerepet játszik a TRT mindebben. Véglegesítjük, hogyan kezelhetjük az emelkedett HCT-t, és biztosíthatjuk, hogy fiziológiailag normálisak maradjunk.

Mi az eritrocitózis?

Az eritrocitózis, amelyet általában policitémiának hívnak, az abszolút vörösvérsejt (RBC) tömeg növekedésére utal a vérében. Általában ezt tükrözi a hemoglobin-koncentráció vagy a hematokrit (az RBC és a teljes vér térfogatának aránya) növekedése, ami meghaladja azt, ami egyébként fiziológiailag normális lenne az Ön életkorában 1 .

A vörösvértest tömegére vonatkozóan a standard férfiaknál általában nem haladja meg a 36 ml/kg-ot. A hemoglobin esetében a referencia-tartományok a genetikától, az etnikumtól és a tengerszint feletti magasságtól függően változnak. De általában a férfiaknál az egészséges hemoglobin- és hematokritszint 16% ± 2mg/dl és 47% ± 6%. Mielőtt megvitatnánk a policitémia okait, fontos megérteni, hogy a policitémia különböző típusai. Ide tartozik például a policitémia Vera (PV). A PV a policitémia egyik altípusa, és ez egy megszerzett, Philadelphia-kromoszóma-negatív, mieloproliferatív rendellenesség, amely az összes vérsejtvonal (vérlemezkék, fehérvérsejtek és vörösvérsejtek) túltermelésével jár, de leginkább az RBC 2 .

Ha elveszítettelek a „Philadelphia-kromoszómánál”, ne aggódj - elmagyarázom. Egyszerűen fogalmazva: a Philadelphia kromoszóma vagy Ph genetikai rendellenesség a leukémia rákos sejtek 22. kromoszómájában - lényegében egy mutáció egy fontos kromoszómán belül, amely ellenőrzi az RBC termelést, ahol a kromoszóma egy szálszerű szerkezet, amely tartalmazza a DNS-t, mind szorosan összecsomagolva és a hisztonoknak nevezett fehérjék köré tekerve. A komplex molekuláris részleteket megkímélem, de a lényeg az, hogy ennek a fontos kromoszómának a mutációja ellenőrizetlen VVT-sejtosztódást okoz, ami lassan növekvő vérrákhoz vezet. Általában 60 éves kortól kezdődik és halálos is lehet, ha nem kezelik 2. Tehát ne keverje össze a policitémiát a PV-vel, de maradjon nyugodt, és ne feledje, hogy általában genetikai betegség okozza.

Mindazonáltal a policitémia végzetes lehet ugyanazon mögöttes mechanizmus révén; a vér hiperviszkozitása (vastag és ragadós vér), és kezelést igényel. Tehát milyen egyéb típusú policitémia van?

Polycythaemia osztályozás és egyes okok

Hamis polycythaemia

A hamis polycythaemia teljesen különbözik a normál polycythaemia-tól abban, hogy az RBC tömege normális, de az ember plazmaszintje 3-ra csökkent. HCT- és hemoglobin-koncentrációja magasnak tűnik, és hamis benyomást kelthet, hogy túl sok a vörösvértest.

Ezt súlyos dehidratáció okozhatja, amely gyakran hasmenés és súlyos hányás esetén jelentkező elszigetelt folyadékvesztésből származik.

A diuretikumok túlzott használata ezt okozhatja, akárcsak a cigarettafogyasztás, a túlzott alkohol és a koffeinfelesleg. Ne aggódjon, amíg hidratál, addig rendben lesz 1 .

Igaz polycthaemia

A valódi policitémia ellentéte a hamisítással; amikor a hematokrit és/vagy a hemoglobin szintje megemelkedik. A vérben lévő szérum eritropoietin (EPO) szint alapján tovább rétegezhető: 1:

Elsődleges polycythaemia (alacsony szérum EPO-szint):

Polycythaemia Vera
Elsődleges családi és veleszületett policitémia (családon keresztül vezet, vagy születés óta van jelen; gyakran genetikai)

Másodlagos polycythaemia (magas szérum EPO-szint):

Nagy magasság okozza.
Légzési rendellenességekkel kapcsolatos, beleértve a krónikus obstruktív tüdőbetegséget (COPD).
Vesekárosodás, beleértve a veserákot és a vesecisztákat.
Megnövekedett karboxi-hemoglobin (gyakori a dohányosoknál a vérben lévő megnövekedett szén-monoxid miatt).
EPO-szekretáló daganatok.
Jatrogén - beleértve az EPO alkalmazását, a tesztoszteron szuprafiziológiai alkalmazását és a nem megfelelő TRT-rendszert.

Észre fogja venni, hogy említettem az EPO-t, és ez mára egy jól ismert hormon, amelyet a „Lance Armstrong” Tour de France botrányok népszerűsítettek. Az EPO egy esszenciális hormon, amelyet a vese választ ki a sejtek hipoxiájára (csökkent oxigénszintre) reagálva, és serkenti az RBC termelését. Hihetetlenül fontos hormon ennek a témának és az egészségének, amelyet tovább kell megvitatnunk, ezért megvizsgáljuk, hogyan készülnek a vörösvértestek.

Miért van szükségünk vörösvérsejtekre és hogyan készülnek - Gyors fiziológiai lecke

Valószínűleg észrevette, hogy a vér valamilyen vörös árnyalatú. Vérünk fő összetevője a vörösvértestek hemoglobinja, amely fehérje komplexet képez a vasmolekulákkal. A hemoglobin négy polipeptidből (aminosavak láncából) áll, amelyek mindegyike a vörös pigmentált hemhez kapcsolódik. Minden haem megköti az oxigént a vas-vasmolekulához (Fe 2+). Minden polipeptid megváltoztatja az alakját, amikor egy oxigén (O2) molekula kötődik hozzá, megkönnyítve egy másik oxigénmolekula megkötését egy másik hem helyén. Ez egy „komplexet” alkot a haem-ból és az O2-ből, amely a tüdőből (amikor levegőt lélegzünk be) a szövetbe szállítjuk. A szén-dioxid (CO2) kötődik a polipeptidláncokhoz, és ismét megváltoztatja a hemoglobin alakját az O2 felszabadításához. A CO2-t ezután a véráramban a tüdőbe szállítják, hogy kilégezzék (lejárt). Az O2 és a CO2 cseréje függ a szövetektől és a gázok koncentrációjától; a tüdőben több O2 és kevesebb CO2 van, míg más szövetekben ez az ellenkezője. Az RBC megkönnyíti ezt az egész folyamatot, ezért elengedhetetlenek ahhoz, hogy életben maradhasson.

A hemoglobin és a vörösvértest szerkezete kissé hasonlít az alábbiakra, ahol a CO2 kötődik a polipeptidhez, az O2 pedig a haem csoporthoz (kattintson a teljes méretű képhez):

Az általam durván megrajzolt vörös és kék rendetlen bitek a polipeptidláncok lennének, ahol a kék folt béta-lánc lenne, a piros folt pedig egy alfa-lánc alapú polipeptid. Ne aggódjon a különbségek miatt, csak tudja, hogy ők úgy vannak konfigurálva, hogy kialakítsák a 3D-s alakot, amely segít az O2 szövetbe és CO2-be a tüdőbe juttatásában.

Hogyan készülnek a vörösvérsejtek

A vörösvérsejtek a csontvelőnkből származnak, és a vörösvérsejtek termelését leíró kifejezést vörösvértestnek nevezzük. Valószínűleg hallottál már őssejtekről, és itt kezdjük az RBC-k előállításának folyamatával. Az őssejtek a test bármely sejtjévé válhatnak, ha erre be vannak programozva.

A csontvelőben a hematopoietikus őssejtek (rendeltetése szerint vérsejtek) átalakulnak proeritroblasztokká, amelyek ezt követően korai eritroblasztokká alakulnak. Ebben a szakaszban sok a „riboszóma szintézis”, ahol a riboszómák olyanok, mint a fehérjeszintézis gyára. Ez azért fontos, mert itt termelődik a hemoglobin, majd beépül az eritroblasztba, hogy „késői” vagy eritroblasztot képezzen. Ez a késői eritroblaszt ekkor átalakul „normoblastává”, amely aztán elveszíti magját (egy sejt közepét az összes fontos DNS-sel), hogy retikulocitát képezzen. Tart

3 nap, amíg a retikulocita bejut a véráramunkba, ahol

24 órán belül vörösvértestet képez; egy RBC. Az eritrocita körülbelül 120 napig vagy rövidebb ideig tart (ha sérült), amíg a lép, a máj vagy a csontvelő eltávolítja. Egy kis perspektíva szempontjából az emberi test másodpercenként körülbelül 2 millió vörösvérsejtet generál 4 .

Ez a folyamat kicsit hasonlít az alábbiakra, a csontvelőtől az erekig (kattintson a teljes méretű képhez):

Emellett érdemes megjegyezni, hogy a vas fontos ahhoz, hogy ezek az eritroblasztok normális állapotúak legyenek. Csakúgy, mint a folát és a B12-vitamin, amelyek megkönnyítik az eritroblasztok szaporodását (gyors szaporodását) és differenciálódását (végső soron vörösvértestekké történő átalakulását). Ezt legjobban az étrenddel nyerheted; zöldségfélék és húsok. De vegyen vérvizsgálatot, hogy megnézze, hol áll, különösen, ha vegán vagy vegetáriánus vagy, mivel többet küzdhet a vas és a B12-vitamin bevitele étrendjébe 5 .

Nagy! Tehát mi szabályozza ezt az egész folyamatot és mi köze van az EPO-nak ehhez?

Mint korábban említettük, a policitémia összefüggésbe hozható a szérum EPO szintjével, és az EPO stimulálhatja a vörösvértest termelését. Ez az elsődleges funkciója - segít szabályozni az oxigén szállítását a perifériás szövetekbe, és hipoxia (oxigénhiány) stimulálja. Néhány forgatókönyv okozhatja ezt, beleértve a dohányzást (az oxigén kiszorítását a füstből a szén-monoxiddal) és a nagy magasságban való életet, ahol kevesebb az oxigén.

A külső részén található egy eritropoietin receptor (EPO-R), amelyhez az EPO képes kötődni, „homodimert” képezni és jelátviteli utat aktiválni; a JAK2/STAT5 útvonal. Ez megakariocita-erythroid progenitor sejtek (MEP) termeléséhez és túlélésükhöz vezet. Emlékszel az őssejtekre? Az EP-k elkötelezett önmegújuló őssejtek, amelyek RBC-ket eredményeznek - több EP-vel több RBC termelődik a csontvelőben 6,7! Emlékszel, hogy a PV-t is említettük korábban? Nos, gyakran a JAK2 gén 8 mutációja is okozza - ez ahhoz vezet, hogy az út krónikusan aktiválódik, és túl sok EP-képviselőt, vagyis túl sok vörösvértestet eredményez, amint ezt a 9 alatti kép is jól mutatja (kattints a teljes méretű képhez):

Az emelkedett HCT és/vagy a hemoglobin kockázata

Az RBC-k és az azt követő HCT növekedésével végső soron az artériás vérnyomás növekedését láthatjuk. Ennek oka a vér viszkozitásának növekedése és a hipoxiás értágulat megfordítása 10. A hipoxia az erek ellazulását és átmérőjének növekedését okozza, ami a megnövekedett terület miatt csökkenti a vérnyomást, ahol a nyomást az erőnek a területtel osztott részeként definiálják:

Ezenkívül a magas hemoglobin-koncentráció vagy a HCT ismert kockázati tényező vagy súlyos ateroszklerotikus kardiovaszkuláris események (azaz iszkémiás stroke, akut miokardiális fertőzés vagy szívroham és pangásos szívelégtelenség) 11. Ennek oka az emelkedett vérnyomás, a szívterhelés és az érfal súrlódása lesz, ami az atheroscleroticus lepedék károsodásához és felhalmozódásához vezet, ami férfiaknál 12 .

Tehát úgy gondolhatja, hogy jobb lenne a hemoglobin alacsony szinten tartása, és egyes tanulmányok ezt javasolják, például egy kínai populációban az alacsony és normális hemoglobinszintet vizsgáló 13-ban. Ezzel szemben egyes tanulmányok azt mutatják, hogy az alacsony hemoglobinszint a krónikus vesebetegség fokozott kockázatával jár egy félmillió egészséges felnőtt koreai mintájában 14. Túl alacsony, és a szövetek oxigénellátása miatt nem megfelelő a hemoglobin, és vashiányt okozhatunk. Túl magas, és növeljük a vér viszkozitását és a szívterhelést, ami szívbetegségekhez vezethet. De megint meg kell vizsgálnunk ezt egyéni alapon; azoknak, akiknek ősi gyökerei hegyvidéki régiókban voltak, valószínűleg természetesen magasabb lesz a HCT/hemoglobin szint. Arra kell törekednünk, hogy a HCT/hemoglobin referencia tartományán belül maradjunk, és ellenőrizzük az RDW-t, biztosítva, hogy az ne essen 10,2% alá, ami potenciális mikrocita vérszegénységre utal. Figyelnünk kell az MCH-ra is, ha alacsony, akkor kockáztatjuk a mikrocita vérszegénységet; ebben a helyzetben vérvizsgálatot kell végeznie a B12-vitaminra, vasra és folátra.

Ironikus módon a sportolók a hematokrit utáni edzés azonnali csökkenését tapasztalják a plazma térfogatának növekedése miatt, ami „sport vérszegénységhez” vezet, amely nem káros a teljesítményre. Az igazi vérszegénység azonban gyakori a sportolókban a vashiány miatt, különösen a női sportolóknál. Habár hosszú távon nagyobb HCT- és RBC-tömegük lesz az ülő egyénekhez képest, mivel több oxigént igényelnek; a képzés mellékterméke 15,16. Ennek ellenére a HCT/hemoglobin feleslege még a sportolóknál is problémákat okoz; hosszú távon nem egészséges.

Hogyan vesz részt a TRT és hogyan kezelhetjük a TRT-vel kapcsolatos polycythaemiát?

Az eritrocitózis a tesztoszteron-vizsgálatok során leggyakrabban jelentett mellékhatás, amely gyakran a TRT protokoll eredménye 17. Tehát hogyan stimulálja a tesztoszteron az eritropoézist?

Javasoljuk, hogy ezt részben az EPO-termelés ösztönzésével tegye meg. A tesztoszteron közvetlenül is hat a csontvelőre, és növelheti az EPO-re reagáló sejtek számát 18, 19. Azt is javasoljuk, hogy a hepcidin tesztoszteronnal történő egyidejű szuppressziója és az emelkedett EPO növekedéshez vezethessen a HCT 20-hoz; A tesztoszteron csökkenti a hepcidint, a vas biológiai hozzáférhetőségét szabályozó anyagot. Annak ellenére, hogy a tesztoszteron ezt az EPO-termelés ösztönzésével teszi-e, vitatják a tanulmányok, és nem sikerült egyértelmű konszenzust elérni. Van még néhány javaslat arra vonatkozóan, hogy a tesztoszteron közvetítheti az RBC növekedését az inzulinnövekedés szintézisével, például az 1-es faktor (IGF-1) 21,22 .

Emlékezzünk arra, hogy megemlítettem, hogy a hipoxia a policitémia oka. A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) szintén ezt okozhatja, és megmagyarázza a COPD-ben szenvedő férfiaknál tapasztalható emelkedett hematokrit szintet. A TRT javíthatja a COPD-t a testösszetétel hónapokon át tartó javulásával, gyakran a COPD csökkenésével jár az idő múlása, feltéve, hogy megfelelő súly csökken és a beteg gyakorolja 23. A COPD leggyakoribb oka a dohányzás, a magas légszennyezés, a pornak és a füstnek való kitettség, a túlsúly és az elhízás, valamint a genetika - ahol az Alpha1-antitripszin hiány a COPD ismert genetikai oka, amely

Az összes COPD-eset 1-2% -a 24. Más gének is hozzájárulnak. A fogyás és a cigaretta a legjobb, amit tehetünk a COPD és az azt követő COPD által kiváltott policitémia megelőzésében.

Sajnos obstruktív alvási apnoe (OSA) fordulhat elő TRT-vel, és időszakos hypoxia és rossz alvás jellemzi 25. Ez megnövelheti a HCT-t, vagy akár másodlagos policitémiát is okozhat, de általában mellékhatás bizonyos betegeknél, és javasolt, hogy központi és perifériás mechanizmusokon keresztül forduljon elő (1. ábra - kattintson a teljes méretű képhez).

1.ábra - Valószínű mechanizmusok, amelyekkel a TRT ronthatja az OSA-t 25

A tesztoszteron szuprafiziológiai dózisa ezt tovább rontaná, ezért megoldás a helyes dózis megtalálása és az OSA-hoz közismert egyéb kockázati tényezők, például a súly csökkentése, vagy a CPAP eszközzel történő kezelés révén. Az OSA az alvás zavara és a hipoxia miatt gyakran rontja a természetes tesztoszteronszintet, ami súlygyarapodást és az OSA későbbi romlását eredményezheti.

Visszatérünk a mikrodózis témájára, ahogyan azt az előző blog is taglalta. De hadd magyarázzam el először a tesztoszteron természetes napi ritmusát, amelyet általában egészséges férfiaknál tapasztalunk, nem TRT-n. Természetesen a tesztoszteron a legmagasabb lesz ébredéskor, majd később csökken, amikor a nap 24 órás periódus alatt halad, kissé hasonlítva az alábbiakra (2. ábra - kattintson a teljes méretű képhez):

2. ábra - A tesztoszteron napi mintázata 24 órás periódus alatt egészséges férfiakban

Ez egyidejűleg azzal a ténnyel is, hogy katabolikus és anabolikus állapotokat élünk át éjjel-nappal; nem maradunk mindig egyik vagy másik, természetesen. A kortizol, a növekedési hormon és a pajzsmirigy hormonok szintén napi mintát követnek. Ahogy öregszünk, a napi eltérés csökken. Ez általában az SHBG és az alacsonyabb tesztoszteronszint emelkedését okozza, általában a kimerült sejtek miatt, és talán evolúciós szempontból, általában a nemzéssel történik.

A bolus adagolásának egyik kérdése, vagyis a tesztoszteron Cypionate szedése hetente egyszer vagy kétszer az, hogy a legtöbb esetben akutan növeljük a tesztoszteront, sokkal magasabb emeléssel szemben a mikro adagolással, egy magasabb dózis miatt.

Gyanítható, hogy a szabad tesztoszteron hirtelen emelkedésével a vesék az EPO drámai növekedésével reagálnak, és látni fogjuk, hogy az EPO-érzékeny sejtek növekednek a csontvelőben. Hasonlóképpen a hepcidin is csökken. Ezzel szemben a stabilabb tesztoszteron adagolási rutin megakadályozhatja az akut és túlzott emelkedést, és stabilabb és kezelhetőbb hematokrithoz vezet. Ergo, előnyösebb a mikrodózist használni. Sajnos erre vonatkozóan nincsenek tanulmányok, és eddig csak saját tapasztalatainkra és adatainkra támaszkodhatunk. De egy ezt bizonyító tanulmány jóval belefér a jövőbeni közzététel lehetőségeibe.