Felülvizsgálat

Torsten Zuberbier és Marcus Maurer

Bőrgyógyászati és Allergia Tanszék, Allergie-Centrum-Charité, Charité - Universitätsmedizin, Berlin, Németország

(Elfogadva 2006. december 8.)

Acta Derm Venereol 2007; 87: 196–205.

Torsten Zuberbier, Bőrgyógyászati és Allergia Tanszék, Allergie-Centrum-Charité, Charité Universitätsmedizin Berlin, Charité platz 1, DE-10117 Berlin, Németország. E-mail: [email protected]

A csalánkiütést Hippokratész írta le, de csak a közelmúltban osztályozták a sokféle altípust. Az elmúlt években számos patogenezisében szerepet játszó molekuláris mechanizmust fedeztek fel, és egyre több bizonyíték áll rendelkezésre az urticaria heterogenitására vonatkozóan. Ez az új ismeret egyéni megközelítést igényel, ami fontos, mivel az urticaria életminőségének romlása gyakran magas (1, 2).

Ez az áttekintés 2006 szeptemberéig publikált tanulmányokat vett figyelembe [Medline Search], és tartalmazza az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Akadémia (EAACI) fizikai csalánkiütéssel kapcsolatos álláspontjának javaslatait (3), a brit Dermatológusok Szövetségének az urticaria iránymutatását ( 4), valamint az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Akadémia/Globális Allergia és Asztma Európai Hálózat/Európai Bőrgyógyászati Fórum (EAACI/GA ² LEN/EDF) irányelvei. Ez utóbbi előkészítéséhez több mint 15 országból több mint 300 szakember tartott konszenzus ülést az urticaria meghatározásával, osztályozásával, rutin diagnózisával és kezelésével kapcsolatban. A testület által előre elkészített, bizonyítékokon alapuló javaslatokat egy szavazási rendszer segítségével vitatták meg (5, 6).

A betegség heterogenitása miatt a különböző központok eltérő adatainak értelmezése az urticaria altípusok kiváltó okaira és terápiás reakciókészségére nézve néha nehéz, mivel a különböző vizsgálati populációk hatása jelentős.

Definíció és osztályozás

A csalánkiütést a nyálkahártyák és/vagy az angioödéma gyors megjelenése jellemzi. A wheal három jellemző tulajdonságból áll: (i) változó méretű központi duzzanat; (ii) kapcsolódó viszketés vagy néha égés; és (iii) röpke időtartam általában 1–24 óra. Az angioödéma az alsó dermis és a subcutis hirtelen, kifejezett duzzanata. Néha fájdalmas, és a felbontás lassabb, mint a sósok esetében (legfeljebb 72 óra).

A különböző urticaria altípusok klinikai megnyilvánulásai jelentősen eltérnek. Fontos megjegyezni azt is, hogy egy betegnél két vagy több különböző típusú urticaria létezhet együtt. Az I. táblázat a klinikai alkalmazás osztályozását mutatja be. A fizikai urticariák, bár krónikus jellegűek, külön csoportosulnak, mivel függnek a kiváltó fizikai tényezők jelenlététől, míg az akut és krónikus urticaria esetében a wheals spontán, specifikus külső fizikai ingerek nélkül keletkezik.

I. táblázat Az urticaria osztályozása

Spontán gyógyítás 6 hét

Szerzett hideg urticaria

Késleltetett nyomásos csalánkiütés

Függőleges nyomás (3–8 órás késleltetéssel keletkező wheals)

UV és/vagy látható fény

Dermográfiai csalánkiütés/urticaria factitia /

Mechanikus nyíróerők

(1–5 perc múlva keletkező wheals)

Rezgő erők, pl. pneumatikus kalapács

Egyéb csalánkiütés

A testhőmérséklet emelkedése

Érintkezés urticariogén anyaggal

Az urticaria osztályozásának másik fontos tényezője a betegség aktivitása. Ahol fizikai kiváltó tényezők is érintettek, a kiváltó tényező intenzitásának pontos mérése elvégezhető, pl. a hőmérséklet. Spontán urticaria esetén a betegség aktivitásának értékelése összetettebb. Az új irányelvek egységes pontozási rendszert javasolnak, amely megkönnyíti a különböző központok tanulmányi eredményeinek összehasonlítását. Ez az egyszerű pontozási rendszer (II. Táblázat) a legfontosabb urticaria tünetek (wheals és viszketés) értékelésén alapul. Ez az egyszerű eszköz alkalmas a csalánkiütésben szenvedő betegek és kezelőorvosaik betegség aktivitásának értékelésére is. A páciens minden nap az elmúlt 24 óra önértékelése nagyon robusztusnak és hasznosnak bizonyult, mivel a betegség aktivitása napközben gyakran változik.

II. Táblázat A betegség aktivitásának értékelése spontán urticariában szenvedő betegeknél

(50 sírás/24 óra vagy nagy összefolyó

a búzák területei)

A pontszám összege: (0–6).

Életminőség

Az egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQoL) paramétert jelenleg elsődleges eredményként ismerik el a klinikai vizsgálatokban, a populációs vizsgálatokban és a közegészségügyben.

Míg a HRQoL-t számos dermatológiai állapotban alaposan értékelték, kevés tanulmány értékelte ezt a témát krónikus urticariában szenvedő betegeknél.

A közelmúltban egy kifejezetten a krónikus urticaria számára kifejlesztett kérdőívet validáltak. Ez az új eszköz, a Krónikus Urticaria életminőség kérdőív (CU-Q2OL) felméri az életminőség fizikai, érzelmi, társadalmi és gyakorlati szempontjait, amelyek ezt az állapotot jellemzik (7).

Az urticaria altípusai

Akut urticaria. Az akut urticaria élettartama 12% és 15% (8, 9), vagy akár 23,5% (10) között mozog. Egy prospektív tanulmányban egy németországi Brandenburg vidéki térségében 0,154% -os 1 éves előfordulási arányt találtak, ami a 80 éves várható élettartam alapján 12,32% -os életprevalenciát jelent. Azonban enyhe tünetekről nem számoltak be, és az életprevalenciát 15–20% -ra kell becsülni.

Ami az etiológiát illeti, a fent említett akut urticaria-ban végzett prospektív vizsgálat azt mutatta, hogy bár a betegek 63% -a gyanította, hogy az élelmiszer az oka, 109 beteg közül csak egynél bizonyult az élelmiszer okozója alapos kivizsgáláskor, ami azt mutatja, hogy a beteg története, különösen akut urticaria esetén, félrevezető lehet (12).

A gyógyszerek akut urticariát válthatnak ki mind allergénekként (pl. Penicillin), mind pszeudoallergénekként (pl. Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-k)).

Az akut urticaria leggyakoribb oka azonban a felső légúti vírusfertőzéseknek tűnik. Néhány betegnél azonban csak a vírusfertőzések (növekvő hízósejt-reaktivitás) és az NSAID-bevitel kombinációi váltanak ki urticariát.

Krónikus csalánkiütés. A keresztmetszeti vizsgálatok hiánya miatt nincsenek megbízható adatok a krónikus urticaria előfordulására vonatkozóan; becslések szerint 1%. Csakúgy, mint az akut urticaria esetében, az I. típusú allergiás reakciók csak ritkán felelősek a krónikus urticaria kialakulásáért (13, 14). A krónikus urticariában szenvedő betegek különböző alcsoportjainál az élelmiszer és az élelmiszer-adalékanyagok elleni pszeudoallerg reakciókat többször is megvitatták a múltban, csakúgy, mint a fertőzéseket és az autoreaktív mechanizmusokat.

Saját eredményeink (14) azt mutatják, hogy azoknál a betegeknél, akik alacsony pszeudoallergén étrendet folytatnak, 30% -uk csak 10–14 napos diéta után csökkenti a tüneteket. A vizsgálatban nem szelektált, krónikus, folyamatos urticariában szenvedő betegeket vontak be, akik korábban nem kaptak diagnosztikai munkát. A válaszadók körülbelül 50% -a nem fejezte ki a tünetek teljes kiürülését, rámutatva a patogenezisben szerepet játszó egyéb lehetséges társfaktorokra. Ezeket az eredményeket megerősítette Pigatto & Valsecchi (15), akik 202 krónikus urticariában szenvedő beteg csoportját vizsgálták ugyanazon étrenden. Ebben a vizsgálatban 126 beteg javította az étrendet, míg 35 beteg nem mutatott semmiféle hasznot az étrendből, és 41 beteg esett ki. Mindkét vizsgálatban az élelmiszer-adalékanyagokkal kapcsolatos reakciókat csak a betegek kisebb részénél (19%, illetve 37%) tapasztalták, és eközben megerősítést nyert a természetesen előforduló pszeudoallergének, különösen a zöldségekben és a borban található aromás vegyületek jelentősége (16).

Különböző tanulmányokban vizsgálták az anti-Fc ε RI-α -autoantitestek előfordulását, amelyekről patofiziológiai jelentőséget tulajdonítottak egyes urticariás betegeknél, és a betegség lefolyása kifejezettebb az érintetteknél (17–19). Ezeket az autoantitesteket ugyanolyan gyakorisággal találtuk, mint korábban, de megtalálhatók mind idiopátiás krónikus urticariában szenvedő betegeknél (7/22), mind pszeudoallergiás betegeknél, akiknek tünetei megszűntek az eliminációs diéta során (6/17) ( 20.) Ezenkívül bebizonyosodott, hogy ezek az autoantitestek keresztkötik az IgE-receptort, ha azt nem IgE foglalja el, ami fiziológiai körülmények között ritkán fordul elő (21, 22). Ezeknek a megállapításoknak két lehetséges magyarázata van. Először is, az Fc ε RI- α -autoantitestek nem rendelkeznek patofiziológiai jelentőséggel minden urticariában szenvedő páciensnél, másodszor pedig az autoantitestek és más kiváltó ingerek, pl. táplálékra van szükség a betegek klinikai tüneteinek megjelenéséhez. További kutatásokra van szükség.

Az anti-IgE receptor autoantitesteken kívül a pajzsmirigy autoantitestek nyilvánvalóan krónikus csalánkiütéssel is társulnak (23), bár a patomechanizmus nem egyértelmű.

A fertőzéseket krónikus csalánkiütéssel is összefüggésbe hozták. Ide tartoznak a vírusfertőzések, pl. hepatitis A és B, bakteriális fertőzések, pl. a gyomor-bél traktus orrgaratának vagy Helicobacter pylori-jának (24), amelyeket megfelelő módon kell kezelni. A H. pylori fertőzések szerepét a krónikus urticaria lehetséges okaként néhány tanulmány és egy nemrégiben készült metaanalízis megerősítette (25–27).

Az észak-európai országokban ritka, de más régiókban gyakoribb urticaria okozó parazitákat meg kell szüntetni. A múltban a bél kandidózisát a krónikus urticaria rendkívül fontos kiváltó tényezőjének tekintették (9), de a közelmúlt eredményei nem támasztják alá a jelentős okozati szerepet (12). Mindazonáltal ajánlott a hatalmas kandidózis kezelése. Általánosságban elmondható, hogy a fertőző betegségek gyakorisága és relevanciája, mint a krónikus urticaria oka, különböző betegcsoportok és régiók szerint változó. Például a hepatitis vírusfertőzések a krónikus urticaria gyakoribb okai Dél-Európában, de Észak-Európában ritka okok.

A fertőzések mellett a nem fertőző krónikus gyulladásos folyamatokat is azonosították, amelyek egyes betegeknél csalánkiütést okoznak. Ezek különösen a gyomorhurut, a reflux oesophagitis, az epevezeték vagy az epe mirigy gyulladása (12, 28) vagy ritkán autoimmun rendellenességek, pl. szisztémás lupus erythematosus (SLE) és neoplasia.

Elterjedtség. A fizikai csalánkiütések előfordulása az irodalomban változó. Ennek egyik oka az a tény, hogy a fizikai inger erejétől függenek. Így Henz és munkatársai (29) kimutatták, hogy normál alanyokban 44,6% reagálhat a csalánkiütéses dermográfiával, ha a teszteléshez jelentősen megnövekedett nyomást alkalmaznak. Mindennapi életkörülmények között azonban ezek az alanyok nem mutatják az urticaria jeleit. Ugyanez vonatkozik a szerzett hideg urticaria (ACU) előfordulására, amely hidegebb éghajlaton gyakoribb.

Dermográfiai urticaria factitia. A dermatográfiai csalánkiütést (szinonima: urticaria) a nyírási erők által kiváltott nyálkálás határozza meg. A nyálkahártyák többnyire gyorsan megjelennek, és a kapcsolódó viszketés intenzív. A dermatográfiai csalánkiütés a fizikai urticaria leggyakoribb formája, amely főleg fiatal felnőtteket érint és átlagosan 6,5 évig tart.

Késleltetett nyomásos csalánkiütés. A dermográfiai csalánkiütéssel ellentétben az ilyen típusú csalánkiütések tipikus elváltozásai mély, fájdalmas duzzanatok, amelyek függőleges statikus nyomásnak való kitettség után 4–8 órával alakulnak ki, 8–48 órán át fennmaradnak, különösen a tenyéren és a talpon. Késleltetett nyomású urticaria esetén a férfiak kétszer gyakrabban fordulnak elő, mint a nők. A megjelenés átlagos életkora 30 év, átlagos időtartama 6–9 év.

Mivel a nyomás a területenkénti erő, fontos azt tanácsolni a betegnek, hogy az egyszerű intézkedések, például az éles szélek elkerülése vagy a géllel töltött talpak használata a cipőben, hasznosak és hatékonyak lehetnek a tünetek kialakulásának elkerülése érdekében.

Szerzett hideg urticaria. Az ACU-t úgy határozzák meg, mint a hidegnek való kitettség utáni urtikáriás reakcióját, pontosabban: a bőr hőmérsékletének hirtelen csökkenését. Kilenc különböző altípust írtak le, beleértve az azonnali és késői reakciót, a lokalizált hideg csalánkiütést, valamint az általános reakciókat mutató altípusokat azokon a bőrterületeken is, amelyeket közvetlenül nem érintenek a hidegek. Míg a szilárd hideg testek vagy a hideg víz a betegek többségénél hideg urticariát válthat ki, egyes betegeknél csak a hideg levegő vált ki tüneteket.

Az ACU gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál, főleg fiatal felnőtteket érint, a betegség átlagos időtartama 4,2 év.

A hideg urticariában szenvedő betegek túlnyomó többségében a betegség idiopátiás. A betegség azonban előfordulhat fertőzések, neoplazia vagy autoimmun betegség miatt is. Konkrétan fel nem ismert bakteriális fertőzéseket kell megvitatni, mivel egy nyílt vizsgálatban az idiopátiás ACU-ban szenvedő betegek 20-50% -a reagált az antibiotikum kezelésre (30).

Meleg csalánkiütés. A hőcsalánkiütés, amely eltér a kolinerg urticariától, amelyet a test maghőmérsékletének emelkedése vált ki, a fizikai csalánkiütés ritka formája, amelyet a bőr meleg tárgyakkal vagy meleg levegővel való közvetlen érintkezése vált ki (31). A kiváltó hőmérséklet 38 ° C és 50 ° C közötti.

Napi csalánkiütés. A nap-csalánkiütésben a búzákat 280 és 760 nm közötti hullámhosszú fény váltja ki. Az egyes betegeknél a kiváltó hullámhossz változó, de általában az ultraibolya (UV) fény a felelős.

Mint más urticaria altípusokban, a nőket is gyakrabban érintik, és a betegség általában fiatal felnőttkorban kezdődik. Leenutaphong és mtsai. (32) kimutatták, hogy az IgE-függő fotoallergéneként ható szérumfaktorok szerepet játszhatnak a patogenezisben. A test naponta napfénynek kitett területei, például az arc és a kezek, a fotókeményedés miatt gyakran nincsenek érintettek, és ez terápiásán is alkalmazható (33).

Vibrációs angioödéma. A vibrációs angioödéma ritka állapot, amelyben erős rezgő mechanikai erők, pl. pneumatikus kalapáccsal dolgozva angioödémát válthat ki. Csak néhány esetjelentést tettek közzé, így epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésre (34).

Egyéb csalánkiütés

Kolinerg urticaria és testmozgás okozta urticaria. A fizikai csalánkiütésben a külső ingerek által kiváltott tünetekkel ellentétben a kolinerg urticaria elváltozásai a test maghőmérsékletének rövid emelkedésének köszönhetők. A leggyakoribb ok a passzív meleg, pl. forró fürdő (69%), izzadás (56%), testmozgás (47%) és érzelmi szorongás (20%). Ritkán a meleg vagy fűszeres ételek (ill. 9%, illetve 2%) vagy az alkoholos italok (9%) szintén rövid időn belül megemelhetik a test belső hőmérsékletét (35).

A tipikus klinikai kép a tűméretű, erythemával körülvett whealsről szól, de nagyobb wheals fordulhat elő.

A kolinerg urticaria gyakori fiatal felnőtteknél, a 16–35 éves korosztályban 11,2% -os előfordulással (35). Az esetek többségében a tünetek enyhék, és az érintett személyek 80% -a nem fordul orvoshoz az adott állapot miatt. Néhány beteget azonban súlyosan érint, a tünetek például rövid séta után is jelentkeznek. A szisztémás tüneteket, beleértve a szédülést, émelygést és fejfájást, a betegek legfeljebb 11% -ánál figyelik meg. A fő differenciáldiagnózis magában foglalja a testmozgás által kiváltott anafilaxiát/urticariát, amelyben az urticaria tünetei testmozgással is kiválthatók, de nem a testhőmérséklet passzív emelésével.

Kapcsolattartó urticaria. Az érintkezési csalánkiütést a búzák megjelenése határozza meg olyan helyeken, ahol kémiai anyagok érintkeznek a bőrrel. A betegség szigorúan a kontaktusokra korlátozódhat, de általános szisztémás tünetek jelentkezhetnek, különösen az IgE által közvetített allergiás kontaktus urticaria esetén.

A gyakori kiváltó tényezők közé tartoznak az élelmiszerek, növények, gyógyszerek, kozmetikumok, ipari vegyszerek, állati termékek és textilek.

Aquagenic urticaria. Ezt a ritka csalánkiütést meg kell különböztetni a kontaktusos csalánkiütéstől, mivel maga a víz nem kórokozó, de valószínűleg felszabadít egy vízoldható allergént a corneumból, amely aztán allergénként hat.

A betegség ötször gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál, átlagosan fiatal felnőttkorban jelentkezik. Az elváltozások a kolinerg csalánkiütéshez hasonlítanak, a csomagtartón többnyire tűméretű nyálkahártyák vannak.

Az urticaria diagnózisa

A betegség sok altípusa miatt a heterogenitás miatt a diagnózisra vonatkozó irányelvek csak egy rutinprogramra terjedhetnek ki. Valamennyi irányelvben nem javasoljuk az urticaria intenzív és költséges általános szűrővizsgálatait.

A diagnózisnak alapos kórelőzményt és fizikális vizsgálatot, valamint alapvető laboratóriumi vizsgálatok alkalmazását kell tartalmaznia a súlyos szisztémás betegségek kizárására. Különleges provokációt és laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni egyénileg a gyanús ok kivizsgálása érdekében.

Az összes diagnosztikai eljárás közül a legfontosabb az alapos kórelőzmény megszerzése, amely magában foglalja az összes lehetséges kiváltó tényezőt és az urticaria jellegének jelentős szempontjait. Kérdéseket kell feltenni a következő elemekkel kapcsolatban:

• A betegség megjelenésének ideje

• A sertések gyakorisága és időtartama

• A búzák alakja, mérete és elosztása

• A lézió társított szubjektív tünetei, pl. viszketés, fájdalom

• Családtörténet a csalánkiütéssel, az atópiával kapcsolatban

• Korábbi vagy jelenlegi allergiák, fertőzések, belső betegségek vagy egyéb lehetséges okok

• Fizikai szerek vagy testmozgás

• Gyógyszerek (NSAID-k, injekciók, immunizációk, hormonok, hashajtók, kúpok, fül- és szemcseppek, valamint alternatív gyógymódok) használata

• Előfordulás hétvégékkel, ünnepekkel és külföldi utazásokkal kapcsolatban

• Rovarcsípésre adott reakció

• Kapcsolat a menstruációs ciklussal

• Válasz a terápiára

• A csalánkiütéssel kapcsolatos életminőség

A második lépés a beteg fizikai vizsgálata. Ennek tartalmaznia kell a dermográfia tesztjét. Ideális esetben, ha elfogadható a beteg számára, az antihisztamin terápiát legalább 2-3 napig, az immunszuppresszív terápiát pedig legalább egy hétig meg kell szakítani, de a fizikai csalánkiütés tesztjei szintén hasznosak lehetnek a küszöbértékek meghatározásához a csak részleges remisszióval kezelt betegeknél.

Az ezt követő diagnosztikai lépések az urticaria altípus természetétől függenek, amint azt a III. Táblázat összefoglalja. A fizikai urticaria altípusokban nagyon fontos a küszöbértékek meghatározása, pl. a hideg csalánkiütéshez nagyon kényelmes Peltier-hatáson alapuló hőmérsékleti tesztet fejlesztettek ki (36).

III. Táblázat Ajánlott diagnosztikai vizsgálatok gyakori urticaria altípusokban (Zuberbier et al. (5) szerint módosítva)