Varrattal kapcsolatos pszeudoinfekció a teljes csípőízületi műtét után

Luca Pierannunzii

Gaetano Pini Ortopédiai Intézet, P.zza Ferrarin bíboros, 1., 20122, Milánó, Olaszország

Fossali Andrea

Gaetano Pini Ortopédiai Intézet, P.zza Ferrarin bíboros, 1., 20122, Milánó, Olaszország

Orazio De Lucia

Gaetano Pini Ortopédiai Intézet, P.zza Ferrari bíboros, 2012, Milánó, Olaszország

Arturo Guarino

Gaetano Pini Ortopédiai Intézet, P.zza Ferrarin bíboros, 1., 20122, Milánó, Olaszország

Absztrakt

Bevezetés

A fertőzés valószínűleg a legveszélyesebb és legféltettebb szövődmény a teljes csípőízületi műtét (THA) után. Mivel a siker esélyének növelése érdekében az időben történő kezelés kötelező, a betegek körültekintő figyelemmel kísérése, az esetleges fertőzött sebek gyors öntözése és eltávolítása elengedhetetlen [1].

A felszívódó varratokat széles körben használják a THA utáni sebzáráshoz, és a Vicryl Plus ® (Ethicon, Johnson & Johnson) ötvözi a jól ismert felszívódó varrat (Vicryl ®) és egy széles spektrumú antibakteriális szer (Triclosan) jellemzőit.

A Vicryl ®/Vicryl Plus ® alkalmazásával kapcsolatos néhány mellékhatásról a mai napig számoltak be [2], ellentétben ezen termékek világszerte forgalmazott műtéteivel a legtöbb műtéti területen; érdekes módon három esetet írtak le a fertőzés utánzásaként a THA után [3].

Jelen cikk további két esetet kíván bemutatni, amelyek klinikai története, szövettani és laboratóriumi eredményei annyira megkülönböztethetőek (és összhangban vannak a korábbi jelentésekkel), hogy meghatározzák egy új, kivételes THA szövődményt, a varratokkal kapcsolatos pszeudoinfekciót (SRPI).

Esetleírás

1. eset

Az index műtétjétől számított kilencedik héten a korábban fájdalommentes beteg panaszkodni kezdett a heg körüli bőr gyengédségéről, melegségéről és bőrpírjáról. A tünetek megjelenése után azonnal megvizsgálták, és minimális szeropurulens kisülést észleltek egy kis orrmelléküregből, amelyet steril tamponnal gondosan kitágítottak, lehetővé téve az exudátum lefolyását és mikrobiológiai minták gyűjtését (negatív eredménnyel). A vérvizsgálatok enyhe emelkedést mutattak ki a CRP-ben (1,4 mg/dl) és az eritrocita ülepedési sebességben (ESR) (60 mm/h), de a fehérvérsejtek (WBC) száma nem emelkedett meg. A csípő ultrahangvizsgálata (USA) tályogot mutatott a hipodermisz mély rétegében, több sinus traktussal a felszín felé. A helyi tünetek (melegség, bőrpír, duzzanat, érzékenység és folyadékfolyás), az amerikai tünetek (tályog) és a műtéti hely fertőzésének laboratóriumi jelei (megnövekedett CRP) jelenléte meggyőzött minket arról, hogy a szövődményektől számított 1 héten belül ütemezzük az azonnali öntözést és eltávolítást fellépő.

Az első posztoperatív napon a beteg már fájdalommentes volt, testhőmérséklete normalizálódott és a seb rendszeresen meggyógyult. A CRP a kórházi kezelés ideje alatt a tartományon belül maradt, miután 3 nappal a műtét előtt normalizálódott sinuselvezetéssel. Egyetlen kultúra sem volt pozitív, de a fertőzés erős gyanúja és az antibiotikumokkal kapcsolatos mellékhatások hiánya miatt a beteget 7 nappal az ID után egy orális 4 hetes terápiával (kotrimoxazol 800 mg/160 mg naponta és 500 mg levofloxacin naponta) engedték haza ).

Az összegyűjtött anyag szövettani vizsgálata óriássejtes idegen testreakciót mutatott ki, ahol néhány amorf kettős törésű anyag jól látható volt (1. ábra).

Idegentest reakció a felszínes hipodermiszben. GC óriássejt, FB idegen test (haematoxilin és eozin, eredeti nagyítás 200 ×)

Annak ellenére, hogy a beteg tünetmentes volt, havonta fizikális vizsgálatokkal és vérvizsgálatokkal követték nyomon (2. ábra), és 8 héttel az ID után újabb enyhe CRP-emelkedést (1,6 mg/dl) észleltek ésszerű okok nélkül, kivéve a minimális heggyulladást és varratanyag extrudálása. A sebet jodopovidonoldattal és napi kötszercserével kezeltük, és az idegen anyag teljes extrudálása után egy hét alatt meggyógyult. A CRP normalizálódott, és több mint 20 hónapig nem fordultak elő további szövődmények.

1. páciens C-reaktív fehérje kinetikája. A héteket az index műtétből (THA) számolják. A két szürke függőleges vonal az eljárásokat (THA és ID) jelöli, míg a szürke vízszintes vonal a normál CRP tartomány legmagasabb értékét (1 mg/dL) jelenti.

2. eset

A bilaterális csípőízületi osteoarthritis által érintett 64 éves nő egyenes laterális megközelítéssel cement nélküli kerámia-kerámia jobb csípő THA-n ment keresztül. Nem voltak releváns kockázati tényezői a fertőzésre, a műtét nem volt komplikált és körülbelül 70 percig tartott. Ugyanazokat az antibiotikum-profilaxisokat, sebészeti technikákat és varratanyagokat alkalmazták, mint az 1. esetben. A műtét utáni lefolyás hasonlóan eseménytelen volt: a testhőmérséklet soha nem haladta meg a 37 ° C-ot, a seb száraz volt, gyulladás vagy haematoma jele nélkül, a CRP 12 nap alatt a normális tartományba esett, a csípő mozgékony és fájdalommentes. A beteget ezért a rehabilitációs intézménybe engedték, amint a fekvőbeteg rehabilitációs ágy rendelkezésre állt, 8 nappal a műtét után. A műtétet követő 15. napon eltávolították a bőrkapcsokat, hazatért, az ötödik héten a beteget kiváló funkcionális helyreállítással és röntgensugárral látták az ambulancián. Megengedték neki, hogy elhagyja a mankóját, és folytassa a szokásos életet.

A THA-t követő nyolcadik héten, szinte az 1. esethez hasonlóan, a korábban fájdalommentes páciens gyengédségre, melegségre és hegpírra panaszkodott, enyhe testhőmérséklet-emelkedéssel (37,5 ° C). Az ambíció fájdalmas lett, valamint feküdt a műtött oldalon. 3 nappal a tünetek megjelenése után látták, és nem észlelték a vízelvezetést a hegből, de tapintáskor rendkívül fájdalmas volt. A vérvizsgálatok enyhe emelkedést mutattak ki a CRP-ben (1,5 mg/dl) és az ESR-ben (50 mm/h), de a fehérvérsejtszám-emelkedés nem volt. A csípő ultrahangos vizsgálata terjedelmes pertrochanterikus tályogot mutatott, több sinus traktus perforálta a fasciát a felszín felé. Nem volt egyértelműen dokumentálva a közös effúzió. A helyi jelek (melegség, bőrpír, duzzanat és gyengédség), az amerikai tünetek (tályog) és a laboratóriumi tünetek (megemelkedett CRP) jelenléte a műtéti hely fertőzésének hatására rábeszélt minket arra, hogy ütemezzük azonnali újbóli beavatkozást az ID-re.

A kiürítést a már meglévő hegen keresztül hajtották végre, és egy mély tályog, gennyes szürkés-sárgás anyaggal, a mély hipodermiszben került elő. Számos sipoly perforálta a fasciát, és hagyta, hogy a váladék elterjedjen a pertrochanterikus térben. Tenyésztés és szövettani mintavétel után az üreget megsemmisítettük és hígított jodopovidonnal és sóoldattal öntöztük. Ezután a fasciát bemetszették, a transzfasialis fisztulákat kimetszették, a pertrochanterikus teret hasonlóan megsemmisítették és öntözték. Mivel az elrabló mechanizmus épnek látszott, és a preoperatív amerikai vizsgálat nem mutatott ízületi ömlesztést, a műtéti ruhákat, a kesztyűket és a műszereket kicserélték, mielőtt a digasztrikus ín szétváltak és az ízületi kapszula kinyílt; ugyanolyan egészséges periprosthetikus környezetet találtak, mint az 1. esetben. Az eljárást a korábban leírtak szerint fejezték be, mikrobiológiai mintavétellel, gondos ízületi öntözéssel, de fej/béléscsere nélkül, és ugyanazt az intravénás empirikus antibiotikum-terápiát alkalmazva.

Az első posztoperatív napon a beteg már fájdalommentes volt, a testhőmérséklet normalizálódott. A CRP a második napon normalizálódott, és a seb rendszeresen meggyógyult. Egyetlen kultúra sem (sem intraoperatív, sem posztoperatív a vízelvezető csőhegyeken) nem volt pozitív, de tekintettel a fertőzés erős gyanújára és az antibiotikumokkal szembeni káros reakciók hiányára, a beteget 13 nappal az ID után orális 4 hetes terápiával (amoxicillin 1) engedték haza g naponta és 500 mg levofloxacin naponta).

Az összegyűjtött anyag szövettani vizsgálata ugyanazt az idegen test reakciómintázatát mutatta: vegyes gyulladásos sejt infiltrátum, többmagos magvú óriássejtekkel és amorf kettős törésű anyaggal (3. ábra).

Idegentest reakció a felszínes (a) és mély (b) hypodermis. GC óriássejt, FB idegen test, VS vaszkuláris tér (haematoxilin és eozin, eredeti nagyítás 400 ×)

A posztoperatív klinikai és laboratóriumi nyomon követés során (4. ábra) a páciens 5 hét múlva az ismételt műtét után megemelkedett CRP-t (1,3 mg/dl) mutatott, amely varratanyag extrudálásával társult. A gyakori sebellátás 2 héten belül lehetővé tette a CRP teljes helyreállítását és renormalizálását további megismétlődés nélkül.

A 2. számú beteg C-reaktív fehérje kinetikája. A héteket az indexes műtétből (THA) számolják. A két szürke függőleges vonal az eljárásokat (THA és ID) jelöli, míg a szürke vízszintes vonal a normál CRP tartomány legmagasabb értékét (1 mg/dL) jelenti.

Tizennégy hónappal a jobb csípő THA után a páciens, megelégedve a korábbi ízületi pótlással, a szövődmény ellenére, az eredetileg tervezett bal csípő THA-t kért. Az idegen test reakciójának kockázatának minimalizálása érdekében egy másik, színező vagy antibakteriális anyagot nem tartalmazó varratanyagot választottak (festetlen Polysorb ™), és a lezárást a lehető legkevesebb és vékonyabb varrat felhasználásával hajtották végre. A műtét utáni hatodik és kilencedik hét között a páciens varratanyag extrudálásáról panaszkodott a hegen és az enyhe helyi érzékenységen keresztül, de vérvizsgálati rendellenességek, ultrahangvizsgálattal kimutatható tályog vagy jelentős funkcionális károsodás nem történt. Ez a szövődmény megfelelő sebkezeléssel oldódott meg. Két évvel az első ízületi pótlás után és 10 hónappal a második után a beteg rendkívül elégedett kétoldalú THA-jával.

Vita

A bemutatott két eset azt mutatja, hogy a teljes csípőprotézis utáni felszívódó varrat nemkívánatos reakciója meghatározhat olyan klinikai állapotot, amelyet nem lehet megbízhatóan megkülönböztetni a műtéti hely fertőzésétől.

Mindkét eset szabványos, bonyolult eljárás volt, amelyet alacsony kockázatú betegeknél hajtottak végre, eseménytelen korai posztoperatív lefolyása volt, panasz nélkül a 8. – 9. Posztoperatív hétig. Ezután kialakultak a műtéti hely fertőzésének helyi, szisztémás, amerikai és laboratóriumi jelei. Noha nem álltak rendelkezésre pozitív kultúrák, az ID-t nem lehetett megkérdőjelezni vagy késleltetni, tekintettel a fertőzés nagy valószínűségére és az eltelt idő negatív prognosztikai hatására [1, 4, 5]. Ez utóbbi aggodalom miatt nem kísérelték meg a közös törekvést, és mindkét csípőt gyorsan megműtötték. A betegeknél az ID után 8, illetve 5 héttel enyhén kiújult a betegség, valószínűleg azért, mert ugyanazt a varratanyagot használták, mint az elsődleges műtétnél, de kisebb mennyiségben. A szövettani diagnózis ismerete, az első idegen testreakciót kiváltó varratanyag újrafelhasználásának tudata, valamint a hasonló bemutatás és időzítés azt sugallta, hogy egyszerű sebkezelést kell nyújtanunk műtéti vagy antibiotikus kezelés nélkül, és a visszaesések önellátása következmények nélkül meggyógyult.

Asztal 1

Szinoptikus táblázat, összefoglalva a Sayegh és munkatársai által közölt három eset főbb klinikai információit. [3] (I., II. És III.) És az itt bemutatott két eset (IV. És V.)

IIIIIIIV (# 1) V (# 2)

Varrási anyag	Vicryl ®	Vicryl ®	Vicryl ®	Vicryl Plus ®	Vicryl Plus ®
Bemutatási idő (hetek a műtét után)	8.	9.	6.	8.	7
Helyi gyulladás	+	+	+	+	+
A sinus ürítése	+	+	-	+	-
Testhőmérséklet (° C)	37.9	37	39	®, Polyglactin 910-ből készült szintetikus varratanyag, amely 90% glikolidból és 10% l-laktidból nyert kopolimer. Felszívódása hidrolízissel fejeződik be a beültetéstől számított 56–70 napon belül (ami tökéletesen megfelel a pszedoinfekció késleltetésének). Világszerte használják a legtöbb sebészeti területen, és nemrégiben elérhetővé vált egy antibakteriális szerrel, a triklozánnal (Vicryl Plus ®). Eddig kevés mellékhatásról számoltak be: Holzheimer 12 betegben írta le a gyulladást és az alkalmi sinus váladékozást Vicryl® vagy Vicryl Plus® alkalmazásával végzett szubkután varrás után, valamint a bőr lezárását Dermabond® ragasztóval a sérv, visszér és lágyrész daganatok miatt műtött betegeknél [2 ]. A szövődmény 3-8 héttel az indexes eljárás után következett be, és csak két betegnél sikerült fertőzést kimutatni.

A sebgyógyulást követő helyi gyulladás valószínűleg aluljelentettek, mivel a varrat extrudálása a műtéti sebek gyakori és jóindulatú szövődménye, amelyet a betegek és a háziorvosok gyakran figyelmen kívül hagynak. Drake és munkatársai [6] egyértelműen bizonyították, hogy ez a jelenség mind az anyagtól (Vicryl hajlamosabb az extrudálásra, mint a Polysorb), mind a térfogattól (minél több csomó, annál nagyobb a kockázat). Másrészről a varratanyagra adott idegen testes reakciók egyes esetei műtéti fertőzésnek minősíthetők hamis negatív tenyészetekkel, mivel a szövettani mintákat nem minden sebész gyűjti rutinszerűen. Köztudott, hogy a preoperatív tenyészérzékenység csak tisztességes (Qu és mtsai. [7] szerint fertőzött THA-ban az ízületi aspirációtól 0,70, és a sinus ürítési tamponoktól valószínűleg alacsonyabb), sőt az intraoperatív tenyészérzékenység sem optimális (Spangehl szerint 0,94 és mtsai. [8]). A feltételezett periprostheticus ízületi fertőzés kezelése pozitív tenyészet nélkül tehát nem kivételes tapasztalat az ortopéd sebészek számára.

A bemutatott esetekben azonban számos elem rendkívül valószínűtlenné teszi az okkult fertőzést: több tenyészet (preoperatív tamponok, három intraoperatív minta és posztoperatív tenyészetek a lefolyócsúcsokon) negatívak voltak preoperatív antibiotikum beadás nélkül, a szövettani vizsgálat során vegyes gyulladásos infiltrátumot találtak limfomonocitákkal szemben, neutrofilek, és a relapszusok a varrat teljes felszívódása vagy extrudálása után öngyógyultak.

Figyelemre méltó, hogy a 2. számú betegünknél, aki egy későbbi kontralaterális THA-t kapott, amelyet festetlen Polysorb ™ -val varrtunk, Lactomer-ből (egy másik glikolid/laktid kopolimer), amelyet kaprolakton/glikolid kopolimer és kalcium-sztearoil-laktilát keverékével borítottak, az abszorpciós fázis nem volt eseménytelen, bár a reakció enyhébb volt, mint az első műtét után. A varratanyag szerepe ezért fontosnak tűnik, de valószínűleg kevésbé fontos, mint a beteg alkalmassága az idegen test reakciójára.

Összegzésként elmondhatjuk, hogy az eddig ismertetett öt eset lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk a teljes csípőprotézis kissé újszerű szövődményét, a varratokkal kapcsolatos pszeudoinfekciót (SRPI). Az SRPI-t a gyulladás lokális és szisztémás jelei jellemzik, amelyek a varratok felszívódása után 6–9 héttel jelentkeznek. Steril tályog általában a szubkután szövetben helyezkedik el, lehetséges felületi szeropurulens elvezetéssel és mély nyúlással a fascián keresztül. A jelenség bemutatása idején nem lehet megbízhatóan megkülönböztetni a posztoperatív fertőzéstől, és csak az összes mikrobiológiai minta negatív eredménye, a jóindulatú folyamat és a szövettani vizsgálat teszi lehetővé a differenciáldiagnózist, amely mindig utólagos. Így annak ellenére, hogy ez a szövődmény esetleg öngyógyulhat az idegen anyag teljes felszívódása után, határozottan javasoljuk a nem műtéti kezelést, amely bizonyosan rontaná a valódi, gyakoribb posztoperatív fertőzés prognózisát.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Antonia Parafioriti orvosnak és Elisabetta Ammiraglio orvosnak a Gaetano Pini Ortopédiai Intézet Patológiai Szolgálatától a szövettani vizsgálatokért.

Összeférhetetlenség

A szerzők igazolják, hogy a cikk kapcsán nincs tényleges vagy potenciális összeférhetetlenség.