Vashiány a nőgyógyászatban és a szülészetben: klinikai következmények és kezelés

  • Osztott képernyős
  • Megosztás ikonra Ossza meg
    • Facebook
    • Twitter
    • LinkedIn
    • Email
  • Eszközök ikonra Eszközök

    • Christian Breymann, Michael Auerbach; Vashiány a nőgyógyászatban és a szülészetben: klinikai következmények és kezelés. Hematológia Am Soc Hematol Educ Program 2017; 2017 (1): 152–159. doi: https://doi.org/10.1182/asheducation-2017.1.152

      nőgyógyászat

      Hivatkozási fájl letöltése:

      Absztrakt

      A vashiány a vérszegénység leggyakoribb oka a terhesség alatt; elterjedtségét azonban nagymértékben meghatározza a táplálkozási és a társadalmi-gazdasági helyzet. Az orális vas a frontterápia, de gyakran rosszul tolerálható. A kezeléshez elengedhetetlen a rendelkezésre álló intravénás készítmények ismerete. Szülés előtt az olyan kockázati tényezők, mint a sokszínűség és a súlyos méhvérzés, növelik a vashiány előfordulását, és motivációnak kell lenniük a korai diagnózis és kezelés szempontjából. A vashiányban született újszülöttek mind a kognitív, mind a viselkedési rendellenességekben statisztikailag szignifikáns növekedést mutatnak, amelyek a repletáció után is fennmaradnak, kiemelve a diagnózis fokozott tudatosságának szükségességét. A táplálkozással és a kezeléssel kapcsolatos információkat nyújtó okostelefon-alkalmazás biztosított. Új, intravénás vas-készítmények szénhidrátmaggal, amelyek szorosabban kötik az elemi vasat, minimalizálják a labilis szabad vas felszabadulását, lehetővé téve az intravénás vas teljes adagjának pótlását 15-60 perc alatt, megkönnyítve és egyszerűsítve az ellátást.

      Megérteni a vashiány gyakoriságát a terhességben és a vashiány jelenlétének felismerésének fontosságát vérszegénység nélkül

      A jelenleg rendelkezésre álló különböző laboratóriumi vizsgálatok megértése a vashiány pontos diagnózisának biztosítása érdekében

      Megtanulni a jelenleg rendelkezésre álló intravénás vaskészítmények alkalmazásának módszereit, amelyek biztonságosan alkalmazhatók a nőknek a terhesség második és harmadik trimeszterében, valamint súlyos méhvérzéssel és vashiányban szenvedőknek.

      Bevezetés

      A vashiány világszerte a legelterjedtebb táplálékhiányos állapotok közé tartozik, fizikai következményekkel és tünetekkel, az időtartam és súlyosság függvényében. Noha a krónikus alultápláltsággal rendelkező országokban magas a vashiányos vérszegénység (50% -80%) előfordulása, a vérszegénység nélküli vashiányos állapotok gyakran előfordulnak a normál táplálkozású országokban (prevalencia legfeljebb 20%). 1 A sikeres vaskerápia egyrészt a helyes diagnózistól, másrészt a hatékony vaskészítmények megválasztásától és az ok kezelésétől függ. A nőknél természetesen sokkal nagyobb a vashiány előfordulása, mint a férfiaknál. A rendszeres menstruációjú nőknél a vashiány előfordulása körülbelül tízszer nagyobb, mint az azonos korú férfiaké. Ezenkívül kimutatható, hogy a véradók közül szinte mindig a nőknek nincs vasraktáruk. Ennek oka a menstruáció alatti rendszeres vér- vagy vasvesztés, egyidejűleg elégtelen bevitel mellett. 2,3

      A vashiány nőgyógyászati ​​okai a visszatérő hypermenorrhoea, menorrhagia vagy metrorrhagia. Mindannyian súlyos méh- vagy menstruációs vérzés alatt állnak. Régóta ismert, hogy az anaemia előfordulása a menstruációs vérveszteség növekedésével jelentősen megnő. Ha a menstruációs vérveszteség ciklusonként 61–80 ml, a vérszegénység gyakorisága 10,3%, és 151–240 ml közötti menstruációs vérveszteséggel akár 50% -ra is nő. Közzétett bizonyítékok szerint a vashiány egyik meghatározásával (hemoglobin 100 ml, a prevalencia 26%).

      Az olyan betegségek által okozott nőgyógyászati ​​vérzés, mint az adenomyosis, a méh mióma vagy az endometrium hyperplasia, gyakran jelentős vashiányos vérszegénységet eredményez. A nehéz méhvérzés hormonális kezelésére vonatkozó regisztrációs vizsgálatokban 231 beteg kiindulási csoportjában 640 ml átlagos vérveszteséget mutattak ki egy nagyon specifikus alkalikus-hematin módszer alkalmazásával egy 90 napos referencia-periódusban (WHO). A vérveszteség mértéke jól korrelált az alacsony hemoglobin- és ferritinszinttel. 2-4

      Terhesség és gyermekágy

      A terhesség és a gyermekágyi vérszegénység fokozott anyai és magzati morbiditással és mortalitással jár, súlyosságától és társbetegségétől függően. A szülészeti és a perinatális orvoslás leggyakoribb kockázati tényezői közé tartozik (1. táblázat). A WHO adatai szerint a terhesség alatti vérszegénység becsült világméretű előfordulása a földrajzi területtől függően 30-50%. Vérszegénység nélküli vashiány előfordulása nem ismert. Különösen a fejlődő országokban a szülés utáni vérszegénység továbbra is a leggyakoribb halálokok között szerepel a nemrégiben szült nőknél. Európában a gyermekágyas nők körülbelül 10% -ának közepesen súlyos és súlyos vérszegénysége van, és ennek megfelelő kezelése az allogén vér igénybevétele nélkül aktuális probléma. 5-7

      A vashiány és vashiányos vérszegénység kialakulásának kockázati csoportjai

      Terhesség alatt . Szülés után .
      Az első trimeszter után Vashiány és vashiányos vérszegénység terhesség alatt
      Vashiány az előző terhességben Magas vérveszteség szállításkor
      Sokszínűség Gyenge társadalmi-gazdasági helyzet
      Rövid gyógyulás a terhességek között Rossz táplálkozási állapot
      Multipara
      Rossz társadalmi-gazdasági helyzet
      Rossz táplálkozási állapot
      Terhesség alatt . Szülés után .
      Az első trimeszter után Vashiány és vashiányos vérszegénység terhesség alatt
      Vashiány az előző terhességben Magas vérveszteség szállításkor
      Sokszínűség Rossz társadalmi-gazdasági helyzet
      Rövid gyógyulás a terhességek között Rossz táplálkozási állapot
      Multipara
      Rossz társadalmi-gazdasági helyzet
      Rossz táplálkozási állapot

      A vashiány tünetei

      A vashiány következményei a terhességben

      A gravidasban a peripartum vérveszteség toleranciája nagymértékben csökken. 2,5,14,15 A halálozás az anaemia súlyosbodásával növekszik. A vashiányos vérszegénység súlyosságától függően a halálozás megnő. Ennek okai között szerepel a szív- és érrendszeri elégtelenség megnövekedett aránya, a vérzéses sokk nagyobb kockázata, a gyermekkori fertőzések magasabb aránya és a gyengébb sebgyógyulás. Az anyák morbiditása olyan tényezőkhöz kapcsolódik, mint a társadalmi-gazdasági helyzet, az orvosi ellátás elérhetősége és a táplálkozási állapot. A rendelkezésre álló publikált bizonyítékok értelmezésének problémája, hogy az anya és a magzat kimenetele összefügg az anaemia súlyosságával, de nem az anaemia első megjelenésének időtartamával és idejével, vagy a vashiány megjelenésének időtartamával és idejével. Ezt a korlátozást figyelembe véve egyes szerzők összefüggést feltételeznek az anyák mortalitása és az anaemia mértéke között, de nincsenek támogató prospektív vizsgálatok, és nem világos, hogy mi a kritikus hemoglobinszint az anyák halálozásához viszonyítva (2. táblázat).

      A vérszegénység anyai következményei

      Halandóság magas vérveszteséggel
      Kardiovaszkuláris törzs
      Csökkent fizikai és szellemi teljesítmény
      Csökkent peripartum vérkészletek
      A peripartum vérátömlesztés fokozott kockázata
      Elégtelen tejszindróma * szülés utáni vérszegénység esetén
      Halandóság magas vérveszteséggel
      Kardiovaszkuláris törzs
      Csökkent fizikai és szellemi teljesítmény
      Csökkent peripartum vérkészletek
      A peripartum vérátömlesztés fokozott kockázata
      Elégtelen tejszindróma * szülés utáni vérszegénység esetén

      Csökkent szoptatási képesség és/vagy csökkentett mennyiségű anyatej.

      Jelenleg nincsenek tanulmányok a terhesség előtti vashiányos vérszegénység és az azt követő kimenetel közötti kapcsolatról, és nagy kohorszokban nincsenek olyan prospektív vizsgálatok, amelyek bemutatnák a korai beavatkozás és az anaemia kezelésének hatását az anyai, a magzati és az újszülött kimenetelére 5,16 -18 (3. táblázat).

      Az anyai vérszegénységhez és vashiányhoz kapcsolódó magzati kockázatok

      Méhen belüli növekedési retardáció
      Koraszülöttség
      Halál a méhben
      Fertőzés
      Magzati programozás (fetoplacentális hiány arány) *
      Méhen belüli növekedési retardáció
      Koraszülöttség
      Halál a méhben
      Fertőzés
      Magzati programozás (fetoplacentális hiány arány) *

      Külső tényezők, például vashiány hatása a magzati génexpresszióra (epigenetika).

      Diagnosztikai elvek

      A terhesség alatti vérszegénység diagnózisa és következményeinek kezelése a megnövekedett plazmatérfogat miatti terhesség relatív vagy fiziológiás vérszegénysége és a különböző patofiziológiai okokkal járó „valódi vérszegénység” megkülönböztetésén alapul. A terhesség alatti vérszegénység küszöbértékének meghatározásakor figyelembe kell venni a plazma térfogatának változását a változó terhességi korban. Ennek megfelelően a hemoglobin koncentrációja 19 A vérszegénység patogenezise terhesség alatt multifaktoriális. Nem elég egyszerűen a vérszegénységet diagnosztizálni a hemoglobin-koncentráció alapján; inkább mindig meg kell vizsgálni az okokat.

      A differenciáldiagnózis során különféle etiológiai tényezőket kell figyelembe venni, amelyekhez csökken a hemoglobinszintézis, a fokozott hemoglobinbontás vagy a hemoglobinveszteség. Nem ritka példa a csökkent hemoglobinszintézis és a thalassemia szindrómákban megfigyelt fokozott sejthalál kombinációja, amelynek eredményeként a diagnózis és a kezelés bonyolult lehet. A legfontosabb differenciáldiagnózisok közé tartozik a vashiányos vérszegénység és annak prekurzorai (amelyekre gyakran túl kevés figyelmet fordítanak), a hemoglobinopátiák (thalassemiák, sarlósejtes vérszegénység), a fertőzés vérszegénysége és a krónikus vesebetegségek vérszegénysége. 7,20

      A terhes nő alapos kórtörténete és klinikai vizsgálata gyakran megalapozza a helyes diagnózist. A vashiány kimutatásának jelenlegi aranystandardja továbbra is a szérum ferritinszintje. Akut fázisú reaktivitása miatt azonban hamisan megemelkedhet, hiányzik a diagnózis. Ha a szérum ferritin értéke nem éri el a normál érték alsó határát, akkor a transzferrin telítettség százaléka marad a legmegbízhatóbb vasigény mutató. A retikulocita hemoglobin tartalma, ha rutinszerűen rendelkezésre áll, ígéretet tesz arra, hogy még jobban megkönnyíti a vashiány diagnosztizálását. 15,21,22

      Dolgozás a teljes vérképen túl

      A szérum ferritinszintjének mérése a legnagyobb érzékenységgel és specificitással rendelkezik a vashiány kimutatására. Ferritinszint 50 ng/ml), vashiányos vérszegénység gyakorlatilag kizárható, kivéve, ha egyidejűleg aktív fertőzés vagy más gyulladásos folyamat van jelen.

      Ebben a helyzetben és a műtét utáni gyulladásos reakciókban is a ferritinszint hamis-normális eredményt adhat, mivel az apoferritin, hasonlóan a C-reaktív fehérjéhez (CRP), akut fázisú fehérje. A szérum ferritinszintje helyesen reprezentálja a vasraktárakat ~ 6 héttel a műtét vagy a szülés után. Ha vashiány és vérszegénység egyidejű jelenléte gyanúja merül fel, a fertőzés vagy gyulladás jelenlétét mindig ki kell zárni az ülepedési sebesség vagy a CRP alkalmazásával. Az alábbiakban vázolt különleges esetekben a vasvizsgálatok kiegészíthetők különféle paraméterekkel, mint például a szérum transzferrin receptorok, ferritin index, cink protoporfirin és a hipokróm vörösvértestek százaléka. 9,22

      Szérum vas, transzferrin, transzferrin telítettség

      A legtöbb esetben a szérum vas- és transzferrinszintek meghatározása (általában a teljes vasmegkötő képességgel reprezentálva) még a terhesség alatt sem jelent semmilyen további előnyt a vashiány kivizsgálásában, mivel a szérum vasszintje számos olyan hatásnak van kitéve, mint pl. napi, egyénen belüli és egyénközi változatok. A vasigényre vonatkozó következtetések csak transzferrinszinttel kombinálva lehetségesek, a transzferrin telítettségének százalékos meghatározásával.

      Ha a ferritinszint a normál tartományon belül van, de a transzferrin telítettség kevesebb, mint 15%, ez latens vashiányra utal, mivel a keringő transzferrinből nagyobb mennyiségben szabadul fel a vas az eritropoézis fenntartása érdekében. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a szérum vasszintjének ingadozása befolyásolja a transzferrin telítettség számítását is, és így téves értelmezéshez vezethet. Ezért ajánlott a mintát egy éjszakai böjt után venni, mivel az étkezési vas befolyásolhatja a transzferrin telítettség százalékát.

      Transferrin receptorok

      Laboratóriumi paraméterek vashiányban és vérszegénységben

      . Hemoglobin. MCV. S-Ferritin. TSAT. sTfR .
      ID N N ↓ N N
      IDA ↓ N- ↓ ↓ ↓ ↑
      ACD ↓ N- ↓ N- ↑ N- ↓ N
      . Hemoglobin. MCV. S-Ferritin. TSAT. sTfR .
      ID N N ↓ N N
      IDA ↓ N- ↓ ↓ ↓ ↑
      ACD ↓ N- ↓ N- ↑ N- ↓ N

      ACD, krónikus betegség vagy gyulladásos állapotok vérszegénysége; ID, vashiány; IDA, vashiányos vérszegénység; MCV, átlagos sejttérfogat;

      N, normális; S-ferritin, szérum ferritin; TSAT, transzferrin telítettség; ↑, magas; ↓, alacsony.

      A vashiány megelőzése és kezelése nem terhes nőknél

      Ideális esetben egy nő megfelelő étrendi bevitel révén kompenzálhatja a vasveszteséget. Az étrendben a vasbevitel függ az ételek vaskartalmától, a bevitt mennyiségtől, a vas felszívódásától a bélben és az azt követő biohasznosulástól. A magas vastartalmú ételek, például a hús, legfeljebb 2 mg/100 mg-ot tartalmaznak, de a bélben való felszívódás 1% és 20% között mozog, attól függően, hogy az élelmiszer állati vagy növényi eredetű-e. A napi 2 mg vas igényt 300 g hús/hal fedezi. Növényi források esetében, ahol nincs vas-vas, magasabbak az igények (1000 g szójabab vagy 5000 g spenót). Ezért a magasabb vasveszteség diétával történő kompenzálása irreális a meglévő étkezési szokások és mennyiségek mellett. 8,12,14 Az a tény, hogy a lakosság ismerete az ételek vaskoncentrációjáról általában nagyon alacsony, és a legtöbb ember nem tudja, melyik ételben van valóban magas vas- és mennyit kell fogyasztania, motivált minket egy okostelefonos alkalmazás (MyIronfriend) kifejlesztésére, amelynek célja, hogy segítse a nőket ebben a kérdésben, és útmutatást adjon a napi vásárlásokhoz (www.myironfriend.com).

      A kezeléshez orális vas készítmények (tabletták vagy cseppek/szirup) és intravénás vas készítmények egyaránt alkalmazhatók. Az orális vas készítmények Fe II sók vagy Fe III komplexek formájában kaphatók, az abszorpció az összetételtől függően 1% és 8% között van. Egy 80 mg-os tabletta naponta alig haladja meg a 8 mg vas-felszívódást/nap. Intervenciós vizsgálatokban (orális vas és placebo) kimutatták, hogy még a napi 20 mg Fe II sók adagolása is jelentősen javítja a tüneteket. Az adagolás növekedésével az orális vas gasztrointesztinális mellékhatásai fokozódnak a vas toxikus oxidatív hatása miatt a sejtekben. Ez általában napi 100 mg/nap dózisnál fordul elő, ami a tapadás csökkenését eredményezi. A készítménytől függetlenül a nők csaknem 20% -a hagyja abba az orális vasterápiát. Általánosságban elmondható, hogy a vas (III) komplexek jobb emésztőrendszeri tolerálhatóságot mutatnak, de kisebb mértékben szívódnak fel. 25 Ezt a következtetést alátámasztja az orális vas véletlenszerű vizsgálatainak metaanalízise, ​​amelyben azoknak a 70% -a számolt be jelentős emésztőrendszeri zavarokról. 26.

      A vashiányos állapotokat, amelyek nem reagálnak az orális vasra, intravénás vassal (vas-szacharóz, vas-karboximaltóz [FCM], vas-dextrán, vas-glükonát) kell kezelni. A nőgyógyászatban a legtöbb tapasztalat a vas-szacharózzal kapcsolatos. Az FCM és az alacsony molekulatömegű vas-dextrán (LMW ID) alkalmazásával azonban egyre több bizonyíték áll rendelkezésre. Egy nemrégiben közzétett, nyílt, randomizált, kontrollos vizsgálat összehasonlította az FCM-et az orális vasalattal, és véletlenszerűen 252 nőt azonosítottak 16-33 hetes terhesség alatt az FCM-et vagy az orális vasat. Az elsődleges cél a hatékonyság volt, a biztonság és az életminőség másodlagos. Az intravénás vascsoportban lényegesen többet értek el vérszegénység-korrekciót (hemoglobin> 11,0 g/dl; 84% vs 70%; esélyhányados, 2,06; 95% konfidenciaintervallum, 1,07, 3,97; P =, 031) és rövidebb időn belül ( medián, 3,4 vs. 4,3 hét). Az orális vashoz képest az FCM javította a vitalitást (P = 0,025) és a szociális funkciót (P = 0,049) a szülés előtt (1. ábra).