Vashiányos vérszegénység: közelebbről

US Pharm. 2007; 32 (8): HS26-HS37.

A vashiányos vérszegénység, egy mikrocita vérszegénység a leggyakoribb hiányállapot a világon. Akkor fordul elő, amikor a vashiány olyan súlyos, hogy csökkenti az erythropoiesist (vörösvértestek termelését), vérszegénységet okozva. Egészséges emberekben a proximális vékonybél abszorpciós sejtjei, amelyek megváltoztatják a vas felszívódását, hogy megfeleljenek a vas vasvesztésének, a testben gondosan szabályozzák a vas koncentrációját. 1

A vashiányos vérszegénység befolyásolja az egyén fizikai aktivitásokra való képességét, és rontja a gyermekek növekedését és tanulását. Általában a vashiánytalanság vashiányos vérszegénységhez vagy hemosiderosishoz vezet; mindkettő lehetséges káros következményekkel járó rendellenesség.

Az étrendnek és a szocioökonómiai tényezőknek fontos szerepük van a vashiányban, és ennek következtében a világ szegényebb területein élő, különféle faji háttérrel rendelkező embereknél gyakrabban figyelhető meg.

A krónikus vashiányos vérszegénység ritkán a halál közvetlen oka; a mérsékelt vagy súlyos vashiányos vérszegénység azonban elegendő hipoxiát okozhat az alapul szolgáló tüdő- és kardiovaszkuláris rendellenességek súlyosbodásához. 1

A gyógyszerészeknek fontos szerepe van a betegekkel folytatott konzultációban a különböző OTC-vaskészítményekről, és súlyos anaemia jeleinek és tüneteinek észlelésekor a betegeket orvoshoz irányíthatják, hogy tovább diagnosztizálják az okokat.

Kórélettan
A vashiány több szakaszban alakul ki. Az első szakaszban a test vasigénye meghaladja a vasbevitelt, ami a csontvelő vasraktárainak fokozatos kimerülését okozza. A vastartályok csökkenésével az étrendi vas felszívódása kompenzatív módon növekszik. A későbbi szakaszokban a hiány elég súlyos ahhoz, hogy károsítsa a vörösvértestek bioszintézisét, ami vérszegénységhez vezet. A vashiány, ha súlyos és tartós, a vas-tartalmú celluláris enzimek diszfunkcióját okozhatja, ami a vérszegénységtől független mechanizmusok révén hozzájárulhat a fáradtsághoz és az állóképesség csökkenéséhez. 2

A vashiányos vérszegénységet meg kell különböztetni a mikrocitás vérszegénység egyéb típusaitól, például a hiányos eritropoézis okozta vérszegénységtől vagy más mögöttes okok miatt csökkent vörösvértest-termeléstől. Ha a vizsgálatok kizárják a vashiányt egy mikrocita anaemia esetén, akkor a krónikus betegség vérszegénységét, a strukturális hemoglobin-rendellenességeket (pl. Hemoglobinopátiák) és a veleszületett vörösvértest-membrán rendellenességeket veszik figyelembe. A hemoglobin elektroforézis és a HbA 2 klinikai laboratóriumi vizsgálata, valamint a genetikai tesztek (pl. Alfa-thalassemia) segíthetnek ezeknek az entitásoknak a megkülönböztetésében. 2

Diagnózis
Krónikus vérveszteségben vagy mikrocita vérszegénységben szenvedő betegeknél vashiányos vérszegénység gyanúja esetén a teljes vérképet (CBC), a szérum vasat, a vaskötő képességet (transzferrin) és a szérum ferritint mérik. A vaskoncentráció a szérumban jellemzően alacsony vashiányban vagy krónikus betegségben szenvedő betegeknél, és magas a hemolitikus rendellenességekben és a túlterhelésben szenvedő betegeknél. Általában mind a szérum vas-, mind a vasmegkötő képességet tesztelik, mert kapcsolatuk fontos; a vaskötő képesség megnő a vashiányban. A vashiány vérszegénység hiányában tünetmentes. 2

Egészséges egyének között a szérum vasszintje férfiaknál 75-150 mcg/dL, nőknél 60-140 mcg/dL; az összes vaskötő képesség 250–450 mcg/dL. Az orális vasat szedő betegek hiánya ellenére normális a szérum vas; ezekben az esetekben az érvényes teszt megköveteli a vasterápia 24–48 órás leállítását. A szérum ferritin koncentrációja szorosan korrelál a test összes vasraktárával. A normál tartomány a legtöbb laboratóriumban 30-300 ng/ml; az átlagos szérum ferritinszint férfiaknál 88 ng/ml, nőknél 49 ng/ml. Alacsony koncentrációk (

A vashiányos vérszegénység elsősorban laboratóriumi diagnózis, ezért a gondosan megszerzett betegelőzmények általában annak felismeréséhez vezetnek. Az előzmények hasznosak lehetnek a vérszegénység etiológiájának megállapításához és időtartamának becsléséhez.

A vegetáriánusoknál nagyobb valószínűséggel alakul ki vashiány, hacsak étrendjüket nem egészítik ki vassal. Az étrendi vaspótlás nemzeti programjait a világ számos területén megkezdik, ahol a hús ritka, és a vashiányos vérszegénység elterjedt.

A vérszegénység szokásos megnyilvánulásain kívül néhány nem gyakori tünet jelentkezik súlyos vashiányban; a betegnek lehet pica, kényszeres étkezése vagy vágya a nem tápláló anyagok (például jég, piszok, festék) után. Az agyagfogyasztás segíthet a diagnózis felállításában. 3

Test vasigénye
A teljes testvas körülbelül 3,5 g az egészséges férfiaknál és 2,5 g az egészséges nőknél; a férfiak és a nők közötti különbség a testmérethez, az alacsonyabb androgénszinthez és a nők tárolt vasának hiányához kapcsolódik a menstruáció és a terhességgel összefüggő vasveszteség miatt. A testvas eloszlása egy átlagos férfiban 2100 mg hemoglobinban, 200 mg myoglobinban, 150 mg szöveti (hem és nem hem) enzimekben és 3 mg a vas-vas rekeszben. A vasat a sejtekben és a plazmában ferritin (700 mg) és hemosziderin (300 mg) formájában tárolják. 4

Fontos fenntartani az egyensúlyt a vas felszívódása és a vasveszteség között a többféle anyagcsere folyamat biztosítása érdekében, mint például az oxigén transzport, a DNS szintézis és az elektron transzport. A test mindennapokban több vasat vesz fel, mint amennyit elveszít; ezért a test vasvesztése passzívabb folyamat, mint a felszívódás. Fontos megjegyezni, hogy ennek az egyensúlynak a fenntartása során bekövetkező következetes hibák vagy vashiányhoz, vagy vas túlterheléshez vezetnek.

Az átlagos amerikai étrend, amely 6 mg elemi vasat tartalmaz kcal ételenként, megfelelő a vas homeosztázisához. Az étkezési vas napi körülbelül 15 mg-jából a felnőttek csak 1 mg-ot szívnak fel, ami a sejtpusztulás által naponta elveszített hozzávetőleges mennyiség. A vashiány esetén az abszorpció növekszik, bár a pontos jelátviteli mechanizmus nem ismert; az abszorpció azonban ritkán növekszik napi 6 mg-nál nagyobb mértékben, hacsak kiegészítő vasat nem adnak hozzá. A gyermekeknek nagyobb a vasigényük, és úgy tűnik, többet felszívnak, hogy megfeleljenek ennek az igénynek.

A vas felszívódik a proximális vékonybélben. A vasfelvétel három külön útvonalon megy keresztül: a hem út, valamint két külön út a vas- és vasvas számára. A vasvas más utat használ a sejtekbe való bejutáshoz, mint a vasvas. Hogy melyik út szállítja a legtöbb nem-hem vasat az emberekben, nem tudni. A legtöbb nonhém étkezési vas vas (vas). A bélelnyelő sejtek hem és nem hem vasfelvétele nem versenyképes.

A bélnyálkahártya-sejtekből származó vas átkerül a májban szintetizált vastranszportfehérjébe; A transzferrin a vasat a sejtekből (bélből, makrofágokból) szállíthatja az eritroblasztok, a placenta sejtek és a májsejtek specifikus receptoraiba. A hem szintéziséhez a transzferrin a vasat az eritroblaszt mitokondriumokba szállítja, amelyek a vasat protoporfirinbe helyezik, hogy hem legyen belőle. A transzferrint (plazma felezési ideje, nyolc nap) újrahasznosítják. A transzferrin szintézise fokozódik vashiány esetén, de bármely krónikus betegség esetén csökken.

A vas felszívódását a vasmolekula típusa és más elfogyasztott anyagok határozzák meg. A vas felszívódása a legjobb, ha az étel hem-vasat (például húst) tartalmaz. Az étrendi nonhém vasat redukálni kell vas állapotba, és a gyomor váladékával szabadítani kell az élelmiszer-kötőanyagokból. A nem hem vas felszívódását más élelmiszerek (pl. Növényi rost fitátok és polifenolok; tea cserzőanyagok, beleértve a foszfoproteineket; korpa) és bizonyos antibiotikumok (pl. Tetraciklin) csökkentik. Asztal 1 felsorolja a vas általános táplálékforrásait. Az aszkorbinsav az egyetlen gyakori élelmiszerelem, amelyről ismert, hogy növeli a nem hem vas felszívódását. A hem és a nem hem vas nem versenyképesen felszívódik az enterocitába. 4,5

Mivel a vas felszívódása annyira korlátozott, a test újrahasznosítja és konzerválja a vasat. A transzferrin megragadja és újrahasznosítja a mononukleáris fagociták által az öregedő vörösvérsejtek fagocitózisán átesett vasát. Ez a mechanizmus biztosítja a napi vas szükséges 97% -át (

25 mg vas). A vaskészletek általában nőnek az életkor növekedésével, mert a vas eliminációja lelassul.

A vashiány okai
A test vasának kétharmada hemoglobin formájában van jelen a keringő vörösvértestekben. Egy gramm hemoglobin 3,47 mg vasat tartalmaz; így a testből elveszített 1 ml vér (hemoglobin, 15 g/dl) 0,5 mg vasveszteséget eredményez. A vérzés a vashiány leggyakoribb oka az Egyesült Államokban és Európában. 6.

A kizárólag étrend okozta vashiány felnőtteknél nem gyakori azokban az országokban, ahol a hús fontos része az étrendnek. A vashiány diagnosztizálásához alkalmazott szempontoktól függően a premenopauzás nők kb. 4-8% -a vashiányos. Azokban az országokban, ahol kevés húst fogyasztanak, a vashiányos vérszegénység hat-nyolcszor gyakoribb, mint az Egyesült Államokban és Európában. Ez annak ellenére történik, hogy étrendet fogyasztanak, amely ekvivalens mennyiségű étkezési vasat tartalmaz, mivel a hem-vas jobban felszívódik az étrendből, mint a nem-vas. Bizonyos földrajzi területeken a bélparaziták, különösen a horogféreg, súlyosbítják a vashiányt a gyomor-bél traktus vérvesztesége miatt. A vérszegénység ezekben a környéken mélyebb a gyermekek és a premenopauzás nők körében. 1,6

Mivel az átlagos nő kevesebbet eszik, mint az átlag férfi, az egyensúly fenntartása és a vashiányos vérszegénység kialakulásának elkerülése érdekében több mint kétszer hatékonyabban kell felszívnia az étkezési vasat. Egy nő minden terhességgel körülbelül 500 mg vasat veszít. A menstruációs vasveszteség nagymértékben változó, 10-250 ml (4-100 mg vas) periódusonként. A menstruációs vasveszteség megduplázza a nőknek a vas felszívódásának szükségességét a férfiakhoz képest.

Az egészséges férfiak elveszítik a test vasát a hámló epitheliumban, a bőr és a bélbélés váladékában, valamint a gyomor-bél traktusból származó napi kicsi vérveszteségben (napi 0,7 ml vér); összesítve ez 1 mg vasat tartalmaz. A vérátömlesztés következtében súlyos sziderózisban szenvedő férfiak ezeken az utakon naponta legfeljebb 4 mg-ot fogyaszthatnak további vérveszteség nélkül.

Az egészséges újszülöttek testének teljes vasszintje 250 mg (80 ppm), amelyet anyai forrásokból nyernek. A tehéntejet fogyasztó csecsemőknél nagyobb a vashiány előfordulási gyakorisága, mivel a szarvasmarhatejben nagyobb a kalciumkoncentráció, amely verseng a vassal a felszívódásért. Ezt követően a növekvő gyermekeknek hozzávetőlegesen 0,5 mg-kal több vasat kell kapniuk, mint amennyit naponta elveszítenek, hogy normális testkoncentrációjuk 60 ppm legyen.

A hosszan tartó achlorhidria vashiányt okozhat, mert savas körülmények szükségesek a vas (vas) felszabadításához az ételtől. Ezután kelint hozhat létre mucinokkal és más anyagokkal (például cukrokkal, aminosavakkal, amidokkal), hogy oldható maradjon és elérhetőbb legyen a felszívódáshoz a lúgosabb duodenumban. 6,7

Laboratóriumi tesztek
A vérszegénység súlyosságát a CBC dokumentálhatja. Krónikus vashiányos vérszegénység esetén a sejtindexek mikrocita és hipokróm eritropoezist mutatnak; az átlagos corpuscularis térfogat (MCV) és az átlagos corpuscularis hemoglobin-koncentráció (MCHC) értéke a tesztet végző laboratórium normál tartománya alatt van. Az MCV és az MCHC referencia tartomány értékei 83 g/dL-től 97 g/dl-ig, illetve 32 g/dL-től 36 g/dl-ig terjednek. Gyakran megemelkedik a vérlemezkeszám (> 450 000/mcL); ez a vasterápiát követően normalizálódik. A fehérvérsejtszám általában referencia tartományon belül van (4500-11 000/mcL). 8.

Ha CBC-t kapnak vérveszteség után, a sejtindexek addig nem lépnek be a kóros tartományba, amíg a vérzés előtt termelődött vörösvértestek nagy része normális élettartama végén (120 nap) el nem pusztul.

A vérszegénységben szenvedő betegek munkájának fontos része a perifériás kenet vizsgálata. Az eritrociták vizsgálata mikrocita és hipokróm vörösvértesteket mutat krónikus vashiányos vérszegénységben. A mikrocitózis nyilvánvaló a kenetben, jóval azelőtt, hogy az MCV csökkenne egy vashiányt okozó esemény után. A vérlemezkék általában megnövekednek ebben a rendellenességben.

A vashiány diagnosztizálására csontvelő aspirátum használható. A festhető vas hiánya a spiculákat tartalmazó csontvelő aspirátumban és a festhető vas jelenléte egyidejű kontrollmintában lehetővé teszi a vashiány diagnózisának felállítását más laboratóriumi vizsgálatok nélkül.

Más laboratóriumi vizsgálatok hasznosak a vashiányos vérszegénység etiológiájának megállapításához és az egyik másik mikrocita anémia kizárásához vagy diagnózisának megállapításához. 9.

Farmakoterápia
A vashiány oka a vashiány okának keresése nélkül rossz gyakorlat. A kezelésre adott választ soros hemoglobin-méréssel értékelik, amíg a vörösvértest normális értéke el nem ér. A hemoglobin két hétig enyhén emelkedik, majd hetente 0,7–1 g-kal emelkedik a normál érték közelébe, ekkor a növekedés mértéke kicsi. A normál tartomány 3,0 mcg/ml és 8,5 mcg/ml között van. Normális esetben az anaemiát két hónapon belül ki kell javítani. A nem normális válasz folyamatos vérzésre, mögöttes fertőzésre vagy rosszindulatú daganatra, elégtelen vasbevitelre vagy nagyon ritkán a szájon át alkalmazott vas felszívódására utal. A vashiányos erythropoiesis legérzékenyebb és legkonkrétabb kritériuma azonban a velővelő hiánya, bár csontvelő vizsgálatra ritkán van szükség. A vasterápia során ellenőrizni kell a vérszegénységet és a vaspaneleket. 8.

A vas-kiegészítőket a hemoglobin szintéziséhez megfelelő vas biztosítására és a test vasraktárainak feltöltésére használják. Az ajánlott vasadagokat megelőzően adják be a terhesség alatt, a magzat várható igényei és a szülés során bekövetkező vasveszteség miatt. 10.

Orális vas termékek
A leggazdaságosabb és leghatékonyabb gyógyszer a vashiányos vérszegénység kezelésében az orális vas-vas-sók. A különféle vas-sók közül a vas-szulfátot használják leggyakrabban. Azt állították azonban, hogy más vassók jobban felszívódnak és kevésbé morbiditanak. Általában a toxicitás arányos az abszorpcióhoz rendelkezésre álló vasmennyiséggel. Ha a vizsgálati dózisban lévő vas mennyisége csökken, akkor az abszorbeált vizsgálati dózis százalékos aránya növekszik, de az abszorbeált vas mennyisége csökken.

A vasat különféle vas-sókkal (például vas-szulfát, glükonát, fumarát) vagy szacharizált vasval adhatjuk 30 perccel étkezés előtt (az étel vagy az antacidok csökkenthetik a felszívódást). Tipikus kezdő adag 60 mg elemi vas (azaz 325 mg vas-szulfát) naponta egyszer vagy kétszer. A nagyobb dózisok nem szívódnak fel, és növelik a káros hatások előfordulását, különösen a sötét székletet, a székrekedést és az émelygést. Az aszkorbinsav tabletta (500 mg) vagy narancslé formájában fokozza a vas felszívódását anélkül, hogy növelné a gyomorpanaszokat, ha vasal együtt fogyasztják. 10 A különféle vastartalmú sók elemi vastartalmát a 2. táblázat.

Felnőttek számára az orális vas termékek ajánlott napi adagja 2-3 mg/kg elemi vas (három adagra osztva). Lassan felszabaduló tabletták esetén az ajánlott adag napi 50-100 mg elemi vas.

A csecsemőknél és a gyermekeknél az ajánlott adagolás életkor szerint változik. Koraszülötteknél az ajánlott adag napi 2–4 mg/kg elemi vas (egy adag; ha nem tolerálják, akkor két adagra osztják), a maximális adag 15 mg/nap. Teljes idejű csecsemők és gyermekek esetében az ajánlott adag napi 3-6 mg/kg elemi vas (egy adag; ha nem tolerálják, akkor két vagy három adagra osztva). Megelőzésként történő alkalmazásakor a koraszülött csecsemőknek 2 mg/kg elemi vasat kell kapniuk (egy adag; ha nem tolerálják, akkor két vagy három adagra kell osztani), a maximális napi 15 mg-os dózissal; teljes idejű csecsemőknek napi 1-2 mg/kg elemi vasat kell kapniuk (egy adag; ha nem tolerálják, akkor két vagy három adagra osztják), legfeljebb napi 15 mg-mal.

Az ajánlott étrendi adag férfiaknál napi 8 mg, a 19-50 év közötti nőknél 18 mg, az 51 éves és annál idősebb nőknél napi 8 mg, a terhes nőknél napi 27 mg, a terhes nőknél pedig napi 9 mg. 18 éves és idősebb nők, akik szoptatnak.

Parenterális vas termékek
A parenterális vas ugyanazt a terápiás választ váltja ki, mint az orális vas, de káros hatásokat okozhat, például anafilaxiás reakciókat, szérumbetegségeket, thrombo phle bitis-t és fájdalmat. Olyan betegek számára van fenntartva, akik nem tolerálják vagy nem szedik az orális vasat, vagy olyan betegek számára, akik kapilláris- vagy érrendszeri rendellenességek miatt folyamatosan nagy mennyiségű vért veszítenek. A hematológus meghatározhatja a parenterális vas megfelelő adagolását. A szövetraktárak feltöltése érdekében az orális vagy parenterális vasterápiát hat hónapig vagy tovább kell folytatni a hemoglobinszint korrigálása után. Fontos megjegyezni, hogy a parenterális vasterápia drága és nagyobb a morbiditása, mint a vas orális készítményei.

Vas-dextrán (Dexferrum, Infed; 50 mg/ml): Az 50 kg-nál nagyobb testsúlyú felnőttek napi ajánlott vas-dextrán-adagja napi 100 mg. Az 5–15 kg közötti gyermekek napi ajánlott vas-dextrán-adagja napi 50 mg, 15–50 kg-osok esetében pedig napi 100 mg. 11.

Az első terápiás dózis előtt 0,5 ml (25 mg) vizsgálati adagra van szükség. A vizsgálati adag után legalább egy órának el kell telnie, mielőtt a terápiás dózist intravénásan adják be. A vizsgálati adagot lassan, legalább öt perc alatt kell beadni. Gondosan ellenőrizni kell a hemoglobint, a hematokritot, a szérum vasat, a teljes vasmegkötő képességet, a transzferrin telítettségi százalékát, a retikulociták számát és a vérnyomást. A vas-dextrán egy vas-oxihidroxid és egy poliglükóz komplex, amely vas-komponensének hatására helyreállítja a hemoglobint és a kimerült vasat, amely a fehérje-részekhez kötődve képezi a hemosiderint vagy a ferritint és a transzferrint.

Vas-szacharóz (Venofer, 20 mg/ml): Krónikus veseelégtelenségben szenvedő, eritropoietint kapó felnőtteknél a vas-szacharóz adagja 100 mg egymást követő hemodialízis alkalmanként. A bolusadagot 100-200 mg hígítatlan oldatban adják meg két-öt perc alatt. Az infúziót 100 mg-ban adják, 0,9% normál sóoldattal (100 ml) hígítva 15 perc alatt. 10,11

A hemoglobint, a hematokritot, a szérum ferritint, a transzferrin telítettségét és a vérnyomást ellenőrizni kell. A vas-szacharóz disszociál vas- és szacharózkomponenseihez, ahol növeli a vas- és ferritinszintet és csökkenti a teljes vaskötő képességet. A csomagolt vörösvérsejtek transzfúzióját jelentős akut vérzésben szenvedő betegek vagy hipoxia és/vagy koszorúér-elégtelenség által fenyegetett betegek számára kell fenntartani.

Összegzés
A vashiány a vérszegénység leggyakoribb oka. Vasra van szüksége az emberi testnek a hemoglobin képződéséhez.

A vashiány általában megfelelő étrenddel, vaskészítéssel és gyógyszeres terápiával korrigálható. Orális vas-vas-sók, és súlyos esetekben parenterális vas-komplexek adhatók a megfelelő vas biztosításához a hemoglobin szintéziséhez. Néha további kezelésekre van szükség, különösen, ha más oka van a vashiányos vérszegénységnek.