Vénás elégtelenség és varikózisok

A krónikus vénás elégtelenség gyakori klinikai probléma, amelynek megjelenése az enyhén csúnya vénás dilatációtól a visszatérő cellulitisig és fekélyekig terjed, amelyek gyakori kórházi kezelést igényelnek. Becslések szerint az amerikai felnőtt lakosság 20% -ának van bizonyos fokú visszér, és legfeljebb 5% -ának van előrehaladott krónikus vénás elégtelensége és vénás fekélye.

Az alsó végtagok vénás rendszere mélyvénákból áll, amelyek az izomzatban fekszenek - az izmokon belül vagy között, az utóbbiak inkább a krónikus vénás elégtelenségben -, valamint a mély fascián és az izmokon kívül fekvő felületes vénákból [1]. Bár a mögöttes etiológia nem teljesen ismert (genetikai, hormonális és környezeti tényezőket feltételeztek), ezek a rendellenességek krónikus vénás hipertóniából erednek, amelyet a vénás szelepek inkompetenciája, vénás trombózis vagy elzáródás és/vagy az izmos „vénás szivattyú” (a lábizmok összehúzódásakor fellépő pumpáló hatás járás és egyéb tevékenységek során).

A telangiectasiasok és a retikuláris vénák dilatált intradermális és subdermális vénák. Az egyének körülbelül 50-66% -ában vannak jelen, a nőket gyakrabban érintik, mint a férfiak. [2], [3]

A visszér tágult, kanyargós, szubkután vénák, amelyek átmérője általában meghaladja a 3 mm-t. Az általános népesség 10-30% -ában vannak jelen, és különösen gyakoriak az idősebb egyéneknél és a nőknél. [4], [5] A legtöbb tünetmentes. A klinikai tünetek azonban lehetnek duzzanat, fájdalom, feszültség, lábfáradtság, égés és viszketés, amelyek enyhülhetnek fekvéssel vagy lábemelkedéssel.

A krónikus vénás elégtelenséget az ödéma, a bőrelváltozások vagy a fekélyek jelenléte határozza meg, amelyek kezeletlenül végtag- vagy életveszélyesek lehetnek. Az Egyesült Államokban hat-hét millió ember érintett. Előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. Összességében kétszer olyan gyakori a nőknél, mint a férfiaknál, azonban a súlyos betegség aránya magasabb lehet a férfiaknál. [6]

Családi történelem. A visszér kialakulásának 90% -os kockázata van, ha mindkét szülőnek visszeres a vénája, de kevesebb, mint 20% a kockázata, ha egyik szülő sem érintett. [2], [7]

Női nem. A vénás elégtelenség és a varikózisok kétszer olyan gyakran fordulnak elő a nőknél, mint a férfiaknál.

Magas magasságú. Úgy gondolják, hogy a magassággal való összefüggés az alsó végtagok gravitációjának és a vér összegyűjtésének a következménye.

Előrehaladott kor.

Korábbi vénás károsodás. A lábsérülés, a phlebitis, a mélyvénás trombózis, a vénás fal degenerációja (pl. Aneurysma), az arteriovenózus sönt vagy a nem trombotikus csípővénás elzáródás kórtörténetében felveti a vénás elégtelenség kockázatát. [8], [9]

Életmódbeli tényezők. A hosszan tartó álló helyzet, az ülő életmód, a dohányzás és a terhesség feltételezett kockázati tényező a visszér kialakulásában, az elhízás pedig felveti a vénás rendellenességek kockázatát. [10] A fizikai inaktivitás egyes esetekben a krónikus vénás elégtelenség és a visszeresség kockázatával jár, bár nem minden tanulmány. [7], [11], [12]

Magas ösztrogén állapotok és terhesség hozzájárulhat a vénás elégtelenség kialakulásának fokozott kockázatához is.

Klippel-Trenaunay-Weber szindróma. Ez a ritka veleszületett állapot kóros vagy hiányzó mélyvénás rendszer következtében jelentkezik, és kiterjedt egyoldalú visszerek, végtagok hipertrófiája és egy vagy több portói borfolt hármasát eredményezi.

A diagnózis tipikusan a tüneteken alapul (azaz lábfájdalom, nehézség, sebek) a vénás reflux Doppler ultrahanggal történő megerősítésével. A további vizsgálatokat általában súlyos esetekre vagy beavatkozás tervezése esetén tartják fenn.

A Doppler vénás ultrahang ad információt a vénás rendszer anatómiájáról és áramlási mintázatáról. Pontosan feltérképezi a láb vénáit, és azonosítja a szelepi inkompetencia helyét és súlyosságát. Ezenkívül értékeli a mélyvénás trombózist, amely meglehetősen gyakori ezeknél a betegeknél. A boka-brachialis indexet (a boka-brachialis vérnyomás arányt) a Doppler ultrahanggal együtt számítják ki, hogy felmérjék a vénás betegségben szenvedő betegeknél gyakori egyidejű artériás betegség jelenlétét.

A venográfia invazív módszer a vénás rendszer értékelésére. A Doppler ultrahang biztonsága és pontossága miatt ritkán használják. A venográfia azonban hasznos néhány betegnél, különösen azoknál, akik érrendszeri műtéten esnek át.

Kezdeti konzervatív kezelés ajánlott a legtöbb beteg számára. Az ágynyugalom, a lábemelkedés és a kompressziós harisnya vagy kötszer javítja a véráramlást, csökkenti a gyulladást és az ödémát, és összenyomja a kitágult vénákat.

Lábmagasság napi három-négy alkalommal a szív szintje felett 30 percig növeli a véráramlás sebességét, ezáltal javítja a bőr mikrokeringését, és csökkenti az ödémát krónikus vénás betegségben szenvedő betegeknél. [13]

Gyakorlat, mint például a napi gyaloglás és a progresszív rezisztencia gyakorlása hetente legfeljebb háromszor, hozzájárulnak a hemodinamikai paraméterek és funkció javulásához. A szokásos gondozással, például a kompresszióval kombinálva a testmozgás 12 hét után javítja a vénás lábfekély gyógyulását. [14], [15], [16], [17]

Kompressziós harisnya járjon el a vénás nyomás és a reflux csökkentésével. Képeseknek kell lenniük 20 30 Hgmm-re a bokán, csökkenő nyomásgradienssel a térd felé (vegye figyelembe, hogy a kompressziós harisnya eltér a kórházakban a mélyvénás trombózis megelőzésére használt „antiembólia” harisnyától, amelyek kevesebb, mint 10 Hgmm ).

Időszakos pneumatikus kompressziós szivattyúk naponta több órán át használható, és hatékonyabb lehet, mint a kompressziós harisnya vagy kötszer.

Több gyógyszeres terápia használták. Diuretikumok alkalmazhatók olyan súlyos ödémában szenvedő betegeknél, akik olyan orvosi állapotból erednek, amelyek súlyosbítják az alsó végtag tüneteit. Aspirin és orális antibiotikumok alkalmazhatók a vénás fekélyek gyógyulásának felgyorsítására.

Vénás abláció Az injekciós szkleroterápia hasznos néhány visszérbetegben, akiknek a konzervatív terápiák kudarcot vallottak. A lézerterápia az egyetlen lehetőség az injekcióhoz túl kicsi telangiectasias kezelésére.

Számos műtéti lehetőség rendelkezésre állnak, és magas a sikereik aránya. Ezek közé tartozik a vénás lekötés csíkolással vagy anélkül, endovénás katéter abláció és szelep rekonstrukció.

Úgy tűnik, hogy a krónikus vénás elégtelenség és a visszér összefügg az elhízást elősegítő nyugati életmóddal, amely gyenge étrendi rostokban és alacsony fizikai aktivitásban van. A bizonyítékok arra utalnak, hogy ezen kockázati tényezők elkerülése csökkentheti a vénás rendellenességek előfordulását. Megállapított vénás elégtelenségben és visszérgyulladásban szenvedő személyeknél a flavonoidot tartalmazó növényi anyagok terápiás alkalmazása erősítheti az ereket azáltal, hogy fokozza a kollagén keresztkötését az érrendszeri endotheliumban.

Megfigyelési tanulmányokban a következő tényezők társulnak a vénás rendellenességek csökkent kockázatához:

Magas rosttartalmú étrend

A Burkitt-limfóma azonosításáról és kezeléséről ismert Denis Burkitt feltételezte, hogy a visszerek a rostban szegény étrendből származnak, amely székrekedés okozta erőlködéshez vezet a székletürítés során. [18] Ez a megerőltetés megnövelheti az intraabdominális nyomást, ami a nyomás továbbadását okozhatja a fő vénás törzseknél, amelyek elvezetik a láb vénáit. (Dr. Burkitt hasonló mechanizmust vetett fel az aranyér patogenezisére.) Az ebből eredő retrográd véráramlás viszont a vénák proximális szegmensének tágulását és a szelepek egymás utáni meghibásodását eredményezheti. A has további megerőltetése és a vénákban nem támogatott vér jelenléte az erek integritásának romlását okozza. [10], [18]

Bár ezt a hipotézist nem igazolták, az epidemiológiai bizonyítékok alátámasztják a rosthiány és a visszerek előfordulása közötti kapcsolatot. [19] A visszerek jelenléte egyes fejlődő régiókban mind a finomított (rostokban szegény) szénhidrátok növekedésével, mind a széklet tömegének csökkenésével jár. [20] A székletürítés során a megerőltetés csaknem háromszor nagyobb kockázatot jelentett mind az enyhe, mind a súlyos törzsvariák előfordulása szempontjából, de ezt csak férfiaknál figyelték meg. A törzs visszeres és krónikus vénás elégtelenségben szenvedő betegeknél magasabb volt a hemosztatikus faktorok (fibrinogén, szöveti plazminogén aktivátor [tPA] és von Willebrand faktor) aránya azoknál, akiknek törzsvarikációjuk vagy krónikus vénás elégtelenségük nem volt. [22] Bár további vizsgálatokra van szükség a magas rosttartalmú étrendnek a visszér megelőzésében betöltött szerepének vizsgálatához, az alacsony zsírtartalmú, magas rosttartalmú étrend-beavatkozások csökkentették a tPA-t és fokozták a fibrinolízist, jelezve ezek hasznosságát a varikózis megelőzésében. [23], [ 24]

A túlsúly elkerülése

Az elhízás nem következetesen társult krónikus vénás elégtelenséggel. A legtöbb tanulmány azonban kimutatta, hogy a túlsúlyos és elhízott nőknél nagyobb valószínűséggel alakul ki visszér. A közepesen túlsúlyos nőknek (BMI = 25,0-29,9 kg/m2) 1,5-szer nagyobb a visszeresség kockázata, mint a nem túlsúlyos nőknél. Azoknál a nőknél, akiknek a BMI értéke ≥ 30, háromszor nagyobb a kockázat. [25] Az elhízás megelőzése hatékonyabbnak tűnik, mint az elhízás kezelése. Az elhízási műtét nem volt hatékony a vénás elégtelenség javítására. [26] Az elhízás étrend-hozzájárulóival és kezeléseivel kapcsolatos részletekért lásd az Elhízás fejezetet.

Botanikai kezelések

Bizonyos botanikai kezelések korlátozott klinikai vizsgálatokban ígéretet tettek a krónikus vénás elégtelenség kezelésére. Ezek a következők:

Vadgesztenyemag (Aescin). A vadgesztenyemag (Aesculus hippocastanum) krónikus vénás elégtelenségben történő alkalmazásának szisztematikus áttekintése arra a következtetésre jut, hogy valószínűleg csökkenti az alsó lábtérfogatot, és csökkentheti a boka és a borjú duzzadását. [27] Úgy tűnik, hogy az aktív komponens (azezin) elősegíti a vérkeringést, és erősítheti a vénák rugalmasságát. A vadgesztenye szokásos adagja naponta kétszer 300 mg, minden adagban 50 mg Aescin-t tartalmaz.

Diosmin-hesperidin kombináció (mikronizált tisztított flavonoid frakció). Hosszú távú kontrollált klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a flavonoidok ez a kombinációja (Daflon 500 mg naponta kétszer) növeli a vénás tónust, javítja a nyirokelvezetést és csökkenti a kapilláris hiperpermeabilitását, ennek következtében megváltozik a krónikus vénás elégtelenség és a kapcsolódó vénás állapotok. Ezek a fejlesztések magukban foglalják a boka és a vádli kerületének jelentős csökkenését, a funkcionális kényelmetlenséget (éjszakai görcsök és a lábak nehézségének, duzzadásának vagy hőjének érzését) és a pletiszmografikus paramétereket, például a vénás kapacitást, a denzitást és az ürítést. Az ellenőrzött klinikai vizsgálatok metaanalízise azt mutatta, hogy a napi kétszeri 500 mg Daflon adagolása 32% -kal növelte a vénás lábfekélyek gyógyulásának valószínűségét, önmagában a hagyományos terápiához képest [29]. Ezenkívül a dioszmin-hesperidin kombináció nagyobb mértékben csökkentheti az ödémát, összehasonlítva más venoaktív gyógyszerekkel, amint azt egy 10 vizsgálat metaanalízise mutatja, amely kimutatta, hogy a kombinációnál a boka átlagos kerülete 0,80 cm-rel, de 0,58 cm és 0,20 cm-rel csökkent. önmagában a hidroxietil-rutozidra és a diosminra.

Mészáros seprűje. A Ruscus aculeatus kivonatai (150 mg 2 3-szor/nap) javítják a vénás elégtelenséget a hisztamin, bradikinin és leukotrién B4 permeabilitást kiváltó hatásának gátlásával. [10] A henteseprű különösen hatékony, ha egy másik flavonoiddal (hesperidin) és C-vitaminnal kombinálják. [31] Az előnyök közé tartozik a vénák jobb ürítése; csökkent kapilláris szűrési sebesség; a fájdalom súlyosságának, görcsöknek, nehézségnek, paresztéziának, vénás kapacitásnak és az ödéma súlyosságának csökkentése; és csökken a borjú és a boka kerülete. [10], [32]

Pycnogenol (tengeri fenyőkéreg). Tanulmányok kimutatták, hogy a procnidininek nevezett gyulladáscsökkentő vegyülete miatt a piknogenol javíthatja a krónikus vénás elégtelenség tüneteit, elősegítheti a vénás fekélyek gyógyulását, csökkentheti a láb ödémáját és a vérrögképződés kockázatát, különösen hosszú repülések során. [33], [34 ]

Kimutatták, hogy a piknogenollal végzett kiegészítő terápia csökkenti az oxidatív stresszt, és lassíthatja a visszér progresszióját krónikus vénás elégtelenséggé. [35] Egy tanulmányban, amely összehasonlította a piknogenolt a szőlőlevél kivonattal és a harisnya alkalmazását krónikus vénás elégtelenség esetén, a piknogenol 100 mg/nap dózisban történő alkalmazása 8 hétig 40% -kal csökkentette a vénás láb ödémáját. [36] Egy másik vizsgálatban, amelyben a piknogenolt összehasonlították a dioszmin-hesperidinnel, kimutatták, hogy a piknogenol (napi 150 mg naponta, 8 hétig) csökkenti a tünetek kombinációját, beleértve az ödémát, fájdalmat, nyugtalan végtagokat, bőrelváltozásokat és a vénás elégtelenséggel járó bőrpírt, és hatékonyabb volt, mint a dioszmin-hesperidin. [37] Az ajánlott adag 45-360 mg standardizált tengeri fenyőkéreg-kivonat, naponta, legfeljebb három dózisban, 3-12 hétig.

Bizonyos bizonyítékok arra utalnak, hogy a vénás elégtelenség és a visszerek részben megelőzhetők a magas rosttartalmú, alacsony zsírtartalmú étrend révén; rendszeres testmozgás; és a normál testtömeg fenntartása. Orvosi, sebészeti és botanikai megközelítések állnak rendelkezésre a kezeléshez.