Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Manjari Regmi; Anis Rehman .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. július 2 .

Bevezetés

Az 1-es típusú familiáris hiperlipidémia, közismert nevén familial hyperchylomicronemia szindróma (FCS), ritka autoszomális recesszív anyagcsere-rendellenesség, amelyet a lipoprotein-lipáz mutációi okoznak. A plazmában megemelkedett trigliceridek és kilomikronok formájában jelenhet meg, amelyek számos tünetet okozhatnak. [1]

Etiológia

Az 1. típusú familiáris hiperlipidémia mintegy 80% -a a lipoprotein lipáz gén mindkét alléljének örökletes hibáiból származik. A fennmaradó 20% a lipoprotein-lipáz működésével kapcsolatos egyéb gének mutációjának eredménye, mint például az apolipoprotein C-II (APOC2), az apolipoprotein AV (APOA5), a nagy sűrűségű lipoprotein-kötő fehérje 1 (GP1HBP1) és a lipáz érési tényező 1 (LMF1). Más azonosítatlan mutációk is léteznek. [1] Ezek az összes mutáció a lipoprotein lipáz enzim hibás működéséhez vezetnek.

Járványtan

Az 1-es típusú familiáris hiperlipidémia homályos tünetei miatt ritka és nem jelentett állapot. Ezért csak megbecsülni lehet, és nem mondhatjuk el nagy önbizalommal annak valódi elterjedtségét. Becslések szerint világszerte 3000 és 5000 beteget érint, és egymillió népességenként 1-10 egyénnél fordul elő. [2] Nincs összefüggés a nem vagy a faj vonatkozásában. Egyes földrajzi területeken, például a kanadai Quebecnél, azonban a francia kanadaiaknál és a dél-afrikániaknál is nagyobb az előfordulás. [1] [3] [4]

Kórélettan

A -1-es típusú családi hiperlipidémia patofiziológiája a lipoprotein-lipáz enzim mutációja. A lipoprotein lipáz egy olyan enzim, amely a vaszkuláris endoteliális felületen van jelen. Lebontja a véráramban a chilomicronokban és más trigliceridekben gazdag lipoproteinekben (TGRL) található keringő triglicerideket. Általában a kiomikronokat a lipoprotein lipáz lebontja az étkezés utáni 3-4 órán belül. A lipoprotein lipáz mutációja azonban egy nem funkcionális enzimhez vezet, amely képtelen végrehajtani a lipolízist. Ez a mutáció súlyos trigliceridémiát eredményez, mivel a chilomicronok fennmaradnak a keringésben. A trigliceridémia súlyossága miatt a trigliceridek a böjt alatt is a szokásosnál tízszeresek. A trigliceridek vérben történő felhalmozódásának növekedése károsíthatja a szervek, például a hasnyálmirigy véráramlását, ami a hasnyálmirigy-gyulladás tüneteihez vezethet. Ezen túlmenően ezek a trigliceridekben gazdag chilomicronok a bőrben is lerakódnak, ami kitörési xantómákat okoz, és a retinában is megfigyelhető, amelyet lipemia retinalis néven emlegetnek. Hepatosplenomegalia akkor is fennáll, ha a májban és a lépben lévő makrofágok felveszik a felesleges kilomikronokat, és zsírral töltött sejteket okoznak, amelyek máj- és lépmegnagyobbodást okoznak. [1] [3] [5] [6] [7]

Történelem és fizikai

A részletes előzmények, beleértve a családtörténetet és a fizikai vizsgálatot is, nagyon fontosak a családi hiperkilomikronémia diagnózisának felállításához. A tünetek többsége a chilomicronok megnövekedett szintjétől származik, és a homályos hasi kényelmetlenségtől a többszervi elégtelenségig terjedhet az akut hasnyálmirigy-gyulladás miatt. A legtöbb beteg korai gyermekkorban vagy serdülőkorban jelentkezhet, de későbbi életszakaszokban is. A hasnyálmirigy-gyulladással és a fáradtsággal nem járó visszatérő, időszakos hasi fájdalom a legtöbb jelentett tünet. Kevés egyéb jelentett tünet a puffadás, aszténia, emésztési zavar és ízületi fájdalom. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a jelentett súlyos megnyilvánulások egyike. A betegek a feledékenység és a koncentrációs nehézség tüneteivel is jelentkezhetnek.

Fizikális vizsgálat során a bőrön kiemelkedő vörös kiütések, úgynevezett eruptív xantómák találhatók. A lipemia retinalis, amely tejszín színű erek a megnövekedett chilomicronok miatt, a retinában látható, miközben az irodai oftalmoszkópiában előformálódik. Néhány betegnél hepatosplenomegalia is előfordulhat. Az is lehetséges azonban, hogy a fentiekben tárgyalt összes klinikai tünet hiányában családi hiperkilomikronémia jelen lehet.

A hipertrigliceridémia egyéb körülményeivel, például az elhízással, az acanthosis nigricans-szal, a cushingoid funkciókkal (bivalypúp, lila striae, holdfácies) járó fizikai vizsgálat szintén nyomot adhat a családi hiperkilomikronémia diagnózisához. [1] [2] [ 7]

Értékelés

Szükséges a családi chilomicronemia értékelése, ha bármelyik betegnél jelentkeznek a fent említett jelek és tünetek. A teljes, éhomi lipidprofil elengedhetetlen. A diagnózis érdekében a vér trigliceridszintjének három egymást követő vérvételkor 880 mg/dl-nél magasabbnak kell lennie. Habár az FCS-től eltérő körülmények magas trigliceridszintet okozhatnak, a triglicerideket csökkentő terápiára refrakter hipertrigliceridémia felveti a családi chilomicronemia szindróma gyanúját. Az értékelés egyik gyors módja a tejszerű megjelenés és a lipémiás elválasztás megkeresése a vérminták hűtése során.

Ezenkívül szükség van azokra is, akiknél visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás, gondos orvosi és családi kórtörténet mutatkozik (amint azt a kórtörténetben és a fizikában fentebb említettük), a gyógyszerek előzményei és az alkoholfogyasztás előzményei. A szérum lipázt ellenőrizni kell az amiláz felett, mivel az amilázt az emelkedett chilomikronok befolyásolhatják. Számítógépes tomográfiát kell készíteni azoknál a betegeknél, akiknek visszatérő hasi fájdalmuk van a hasnyálmirigy-gyulladás és annak szövődményeinek felkutatására. A jobb felső negyed ultrahangját is el kell végezni, hogy az epeköveket felkutassák a hasnyálmirigy-gyulladás lehetséges okaként. Ezenkívül a teljes vérkép, egy alapvető metabolikus panel májenzimekkel, és a klinikusnak ellenőriznie kell a hemoglobin A1c-t a metabolikus szindróma, az alkoholos és az alkoholmentes zsírmájbetegség értékelésére. Egyéb endokrin állapotokat, mint a pajzsmirigy alulműködés és a Cushing-szindróma, szintén ki kell zárni a pajzsmirigy-stimuláló hormonok, a szabad tiroxin (szabad T4) és a 24 órás vizeletmentes kortizol ellenőrzésével. Ezenkívül ellenőrizhetjük a keringő apolipoprotein-B II szinteket, hogy megkülönböztessük őket más hipertrigliceridémiáktól, például a poligénes hiperkilomikronémiától és a kombinált hiperlipidémiától (pCH). A pCH-ban szenvedő betegek apolipoprotein B II szintje meghaladja a 120 mg/dl-t, míg az FCS-betegeknél kevesebb, mint 100 mg/dl.

Végül a poszt-heparin lipoprotein lipáz aktivitás vizsgálata és a genetikai mutáció elemzése diagnosztikai teszt, de csak speciális laboratóriumokban érhető el. A heparin utáni LPL vizsgálatban az intravénás heparin injekciója sikertelen vagy nem megfelelő módon felszabadítja a lipoprotein lipázt az endotheliális kapillárisokból. A genetikai tesztek drágák, és egyes mutációk figyelmen kívül hagyhatók, mivel nem minden genetikai mutációt sikerült azonosítani. [1] [7] [8] [9]

Kezelés/kezelés

Az FCS kezelése általában multidiszciplináris csoporton keresztül történik, beleértve endokrinológust vagy lipidológust, dietetikust, a beteg támogató csoportját és az alapellátást. Az étrend módosítása a családi chilomicronemia szindróma fő kezelése. A lipidcsökkentő terápiának, például a fibrátoknak, a niacinnak és az omega-3 zsírsavaknak alig vagy egyáltalán nincs szerepe a kezelésben, mivel vagy a VLDL csökkentésével, vagy a lipoprotein lipáz aktivitásának növelésével hatnak. Mindkét mechanizmus nem fogja befolyásolni az FCS-ben található chilomicronokat. Ezért a betegeknek nagyon alacsony zsírtartalmú étrendet kell követniük, amely a teljes napi kalóriabevitel teljes zsírfogyasztásának kevesebb mint 10–15% -át teszi ki (azaz legfeljebb 20-30 gm zsír/nap). A betegeket ösztönözni kell a közepes láncú trigliceridek használatára, mivel ezek vízoldhatóak, nem épülnek be a chilomikronokba, és könnyen felszívódnak a kapu vénájában. Emellett esszenciális zsírsavakat, például alfa-linolénsavat és linolénsavat kell bevenniük a zsírban oldódó vitaminok mellett. Ezenkívül kerülniük kell az alkoholfogyasztást, és körültekintően kell eljárniuk bizonyos olyan gyógyszerekkel, amelyek növelhetik a trigliceridszintet, például béta-blokkolók, tiazid diuretikumok és exogén ösztrogén.

Az étrend módosításának célja, hogy a triglicerid szintet az akut hasnyálmirigy-gyulladás küszöbértéke alatt tartsa (azaz 750 mg/dl és 880 mg/dl között). Gyakran az étrend olyan merev, hogy a betegek nem képesek fenntartani rendszeresen. Ezért tanácsadás és szoros nyomon követés szükséges a dietetikussal, valamint az endokrinológussal vagy a lipidológussal. Bonyolult akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a plazmaferezis lehetõség lehet bizonyos esetekben, különösen terhes betegeknél. [1] [2]

Az Alipogene tiparvovec az első olyan génterápia, amelyet Európában engedélyeztek, és úgy gondolták, hogy a terápia után 12 héten belül 40% -kal csökkenti a triglicerid szintet. Azonban 2017-ben abbahagyták. Továbbá, a volanesorsen, egy Apo C-III ASO, a II. És III. Fázisú vizsgálatokban 50–80% -kal csökkenti a triglicerid szintet, és jelenleg jóváhagyásra vár. [1] [10]

Megkülönböztető diagnózis

Az alábbiakban ismertetjük a klinikai kép pancreatitis és az emelkedett trigliceridszintek differenciáldiagnózisát, amelyek az FCS szindróma megnyilvánulásai. Ezeknek a feltételeknek a differenciáldiagnózisban kell szerepelniük. [7]